谈阻生下颌第三磨牙拔除体会

谈阻生下颌第三磨牙拔除体会

发表时间：2012-02-01T13:42:45.387Z 来源：《中外健康文摘》2011年第39期供稿作者：张兆舒

[导读] 下颌第三磨牙阻生率较高，约占52%。

张兆舒（云南省腾冲县人民医院云南腾冲 679100）

【中图分类号】R781.05【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）39-0047-02

【摘要】下颌第三磨牙阻生率较高，约占52%。阻生的下颌第三磨牙常因反复冠周等炎症，第二磨牙远中龋、食物嵌塞，下颌关节紊乱、颌骨囊肿、正畸及修复等需要及时拔除。由于下颌第三磨牙所处的解剖部位特殊，后有强大的下颌升支、前有第二磨牙阻挡，其冠根变异较大，视野不清等，于致拔除操作困难。拔除这类牙以往占时间较长，出血多、创伤大，断根历时更长。术后局部肿胀，开口受限，干槽症较其他牙常见。要避免术后并发症，首先就要减少创伤，缩短手术时间，减少唾液浸蚀暴露的骨面。术前仔细地了解评估阻力，掌握消除阻力的技术技巧，术者采用高速涡轮牙钻的准确切割加双骨凿的旋转力及轻击力，能短时高效消除邻牙阻力、冠根阻力、骨阻力，在结合增隙挺拔技巧使得拔牙时间大大减少，从而减少减轻术后并发症，实现省时、省力、顺利、安全拔除下颌阻生第三磨牙。【关键词】阻力阻生下颌第三磨牙拔除

1 资料和方法、步骤

2006年1月至2011年8月，门诊需要拔除下颌阻生第三磨牙患者509例，696颗牙。男性249例，女性260例。年龄18至68岁。

在没有全身拔牙禁忌情况下，行下齿槽神经阻滞麻醉显效后，常规消毒术区，对已经萌出可见发有沟的近中阻生牙、垂直阻生牙、远中阻生牙，用高速涡轮牙钻对准发育沟，并沿牙长轴方向磨深3至5毫米的沟槽后，把双面骨凿放置于沟底稍加旋转力，同时用骨锤轻击把牙分成近远中两半，彻底分离牙龈后，用直挺从劈缝中先挺出远中半牙，再挺出近中部分。若挺出时感觉阻力大，则从远中半牙的颊侧或和远中增隙后，再推旋挺出。对于前倾等阻生牙，当第二磨牙构成阻力时，应先利用高速牙钻准确的切割去除阻挡部分，然后再磨沟分裂离断拔除。对于可探不可视的低位前倾阻生牙、水平阻生牙，首先要设计颊侧近远切口，翻瓣去骨，去除邻牙阻挡部分。再磨切分割降解阻力后取除。对于舌侧阻生牙，可从舌侧切割分开挺拔出，若是舌向倾斜度较大者，可用冲击法脱出。清理搔刮牙槽窝，让其充满鲜血，缝合创口。对体质差，术前冠周炎，手术时间长或创伤大者，给以甲硝唑加螺旋霉素口服3天。

2 结果

从磨牙、劈牙到牙根取出，时间最长1例136分钟，最短时间0.7分钟。大于15分钟75例，小于 2.4分钟363例。

术中断根52例，8例遗留根尖未取，断根尖小2毫米。舌侧牙槽骨折断2例，牙龈撕裂1例，至第二磨牙松动拔出2例。术后出血6例，干槽症3例，反应性疼痛18例，颌面肿胀6例，张口受限10例，少部分2种于上并发症。

3 讨论

3.1医患沟通让患者对阻生牙拔除困难性和并发症有充分认识。现行的拔牙法使以往认为较难的牙也简单化了许多，消除患者的焦虑与恐惧。同时也要让患者有心理准备，使其更配合。

3.2术前对阻生牙的阻力要充分的评估下颌阻生齿的阻力来自软组织、骨组织、冠根及冠根变异、根骨粘连和邻牙阻力。下颌第三磨牙冠根变异较大，牙冠有可能是多尖庞大，根数目增多、根尖弯曲融合、肥大、粘连等。特别是在见其有颌骨骨骼肥大强壮，口内其他牙冠较大，牙周组织非常健康的青壮年、中年人的阻生牙阻力更大。术者也要有心理准备。

3.3消除阻生牙的阻力在对阻力有充分评估的基础上，正确准确地消除阻力是实现耗时短顺利拔牙术的关键。彻底分离软组织，尤其是低位的垂直阻生牙；多次分解降解冠根阻力，冠根分开，多根分为单根；消除邻牙阻力，当第二磨牙对第三磨牙构成阻挡时，可用高速涡轮牙钻准确的切割消除阻挡部分后，再作分离冠根取出；消除骨阻力，视冠根或断根被骨组织覆盖及阻挡的情况，用喷蒸溜的牙钻磨孔配合凿骨祛除骨阻挡而消除阻力。以不祛或少祛骨为佳，在多次分牙后可不祛骨者，尽量分牙而不祛骨，更有利创口愈合。

3.4避免术后并发症发生，出血和水肿，术中彻底分离软组织，忌粗暴撕裂等。找好支点防止机械滑脱刺伤。颊部的角形切口，远中部分不能太靠磨牙后垫的舌侧，舌侧组织疏松，太靠舌侧易出血和水肿。仔细清理创口，防止碎牙片、牙石等异物滞留在牙槽窝内，常规正确的压迫创口。部分患者须严密缝合，嘱遵守术后注意事项。

3.5干槽症实质是骨创感染，有关干槽症的病因目前认为主要是感染和创伤二因素，下颌第三磨牙位于口腔后部低位，唾液食物易滞留牙槽窝内，拔牙创又为感染创造条件。尤其是拔牙时间长，牙槽骨板致密无孔发白，骨面长时间暴露被唾液浸蚀，创伤较大的阻生齿，拔除后往往会引起干槽症。4例干槽症患者中，根骨粘连、根尖弯曲彭大、低位阻生各1例。

3.6术后反应性疼痛、肿胀、开口受限，多发生于术后5天内，少部分超过7天，反应的严重程度与手术的难度、创口大小、拔牙时间的长短、感染、体质、情绪心理因素及有效消毒措施有关。

3.7拔除第三磨牙的目的之一是保护第二磨牙。术中必须准确切割祛除构成损伤力的阻生牙的阻挡部分；牙挺的放置部位和支点正确；术者应根据试挺过程中阻力的大小不同，并把左手拇指置压于第二磨牙颌面，尤其是中低位水平或前倾阻生时。当第二磨牙远中根面暴露多达根中尖部；第二磨牙远中袋深、牙龈萎缩、松动度大于Ⅰ度，应特别小心谨慎。文中出现的2例第二磨牙松动被拔出原因就在这里。

3.8当残留的断根小于或等于2mm，且无松动、根尖无炎症时，不妨碍拔牙创愈合，可及时果断终止手术，可有效的避免术后并发症的发生。

3.9注意舌侧骨板情况，一旦发生舌侧骨板断裂应立即手法复位，谨慎拔牙。因下颌阻生第三磨牙部位深在情况较复杂，解剖结构和部位特殊，其根尖相应的舌侧骨板位于下颌舌骨肌附着的最后部位与翼内肌附着最前部分交界处，易把牙齿推入口底间隙，发生严重并发症。

3.10在可视牙拔出术中应先磨切离断后，再分离牙龈粘骨膜，这样可以防止碎牙粉末、气、水、雾污染深层组织，有利于防止组织感染及气水肿产生。

总之，在对阻生下颌第三磨牙进行充分的术前阻力评估后，用高速涡轮牙钻准确的切割和施加在骨凿上的轻劈力巧妙的结合，避免了长时间磨牙的噪音及较重的敲击力对下颌关节等的损伤。根据不同的情况选择相应的器械，掌握挺拔技巧，根据阻力的大小变换牙挺的位置、方向及增隙后，能高效短时去除所有阻挡部分，消除阻力。实现了短时、省力、顺利、安全拔出各类阻生下颌第三磨牙。