肩难产的诊断及处理
肩难产的识别和处理
•第一产程延长或 先露下降停滞
•第二产程延长 •阴道手术助产 •胎儿偏大 •产程过快
肩难产的识别
具有肩难产的 高危因素；
○ 胎头在会阴部呈
“乌龟症 ”
○ 轻轻牵引不能娩 出胎儿
肩难产的危害 CONTENTS
01
母体：产后出血、会阴裂伤
02
对胎儿及新生儿的影响
○
臂丛神经损伤
○
锁骨骨折
○
新生儿窒息
肩难产口诀 HELPERR
1 叫 H:Help -- 呼救增援
2 切 E:Evalution- 判断是否需要加大侧切
3 屈大腿 L:Legs – McRoberts
大腿内收，充分外展 4 压耻上 P:Pressure - 耻骨上加压 5 旋肩 E:Enter - 前收后展或后收前展 6 出后臂 R:Remove - 牵出后臂 7 趴床 R:Roll - 转为四肢着床位
五、旋肩 2
-前肩内收、后肩外展
* 操作者另一只手 从胎儿前方进入 到胎儿后肩前方 将后肩后展或伸直
配合前肩内收 象转动螺丝钉一样
后展
前收
Wood s
反向旋肩 3
- 后肩内收-前肩后展
• 反向Woods旋转法：
– 抽出后肩前方的手指
移到前肩前方
前展
– 前肩后方的手
移至后肩后方
– 与 Woods 旋 转 法 反 向
非GDM/自 然分娩
GDM
GDM/产钳和 胎吸引术
1%
--
--
5%
8%
12%
10% >50%发1生2%于正常体重的1新7%生儿， 且事先无法预测！！
15%
20%
27%
肩难产应急预案
肩难产应急预案肩难产是一种产科急症，指胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出双肩的情况。
肩难产如果处理不当，可能会导致产妇严重的会阴裂伤、产后出血，以及新生儿窒息、臂丛神经损伤、锁骨骨折等严重并发症。
为了有效应对肩难产的发生，保障母婴安全，特制定本应急预案。
一、应急组织机构及职责（一）应急指挥小组组长：产科主任副组长：产科护士长成员：产科医生、助产士、麻醉师、新生儿科医生职责：全面负责肩难产应急处理的指挥和协调工作，制定应急处理方案，组织培训和演练，及时向上级主管部门报告应急处理情况。
（二）医疗救治小组组长：产科主治医生成员：产科住院医生、助产士职责：负责肩难产的现场救治工作，包括评估产妇和胎儿情况、采取正确的助产手法、实施紧急处理措施等。
（三）麻醉保障小组组长：麻醉科主任成员：麻醉科医生职责：负责产妇的麻醉管理，保障产妇在应急处理过程中的麻醉安全和舒适。
（四）新生儿救治小组组长：新生儿科主任成员：新生儿科医生、护士职责：负责新生儿的评估和救治工作，包括新生儿窒息复苏、处理可能的新生儿损伤等。
二、预防措施（一）产前评估1、详细询问产妇的病史，包括既往妊娠分娩史、孕期体重增长情况、糖尿病等合并症。
2、进行全面的产前检查，测量骨盆径线、估计胎儿体重。
3、对于有肩难产高危因素的产妇（如巨大儿、妊娠期糖尿病、过期妊娠、骨盆狭窄等），提前做好分娩计划和准备。
（二）产程监测1、密切观察产程进展，特别是第二产程，注意胎头下降速度、胎头位置、宫缩情况等。
2、及时发现产程异常，如胎头下降停滞、第二产程延长等，警惕肩难产的可能。
（三）正确的接产技术1、指导产妇正确用力，避免过度用力或用力不当。
2、助产士在接产时要掌握正确的保护会阴的方法，避免会阴过度裂伤。
三、诊断标准当胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，常规助产方法（如屈大腿法、耻骨上加压法等）不能娩出双肩，即可诊断为肩难产。
四、应急处理流程（一）呼叫支援一旦诊断为肩难产，助产士应立即呼叫医生和其他相关人员支援，启动应急预案。
肩难产抢救流程
肩难产抢救流程一、定义。
肩难产是指胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩的情况。
这是一种非常紧急的产科状况，需要迅速而有效的处理。
二、识别肩难产。
1. 高危因素判断。
- 胎儿巨大（体重≥4000g）是最常见的高危因素。
如果产前估计胎儿体重较大，就要提高警惕。
- 孕妇有糖尿病，尤其是妊娠期糖尿病，也容易发生肩难产。
- 既往有肩难产史的孕妇再次分娩时发生肩难产的风险更高。
2. 分娩时的表现。
- 胎头娩出后，胎儿下颌回缩，颈部回缩，胎头与胎体不在同一轴线上，出现“乌龟征”。
- 胎头娩出后，胎肩娩出受阻，常规的助产操作（如轻轻牵拉胎头）不能使胎肩娩出。
三、抢救流程。
（一）呼叫援助。
1. 一旦识别肩难产，助产士或产科医生要立即大声呼叫，召集更多的医护人员前来帮忙。
- 可以喊“肩难产，快来人帮忙！”- 呼叫的人员包括产科医生、助产士、麻醉师、儿科医生等。
（二）会阴切开或加大切口（如果需要）1. 如果会阴较紧，可能会影响操作，助产士要迅速进行会阴切开或者加大原有的会阴切口。
- 操作时要果断，但也要注意避免不必要的组织损伤。
（三）采取处理肩难产的操作手法。
1. McRoberts法（耻骨联合上加压法）- 这是处理肩难产的首选方法。
- 让产妇的大腿极度屈曲贴近腹部，双手抱大腿或抱膝，使耻骨联合上移、骶骨关节稍增宽，这样可以使嵌顿的前肩自然松解。
- 同时，助产者在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下加压，使双肩径缩小，协助娩出前肩。
- 在操作过程中，要注意用力适度，避免对胎儿和产妇造成损伤。
2. Woods法（旋肩法）- 如果McRoberts法没有成功，可以尝试Woods法。
- 助产者以食、中指伸入阴道紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向侧上旋转，助产者协助将前肩向同方向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。
- 操作时要轻柔、准确，防止胎儿骨折。
3. Rubin法（牵后臂娩后肩法）- 助产者的手沿骶骨伸入阴道，握住胎儿后臂，使胎儿的肘关节屈曲于胸前、以洗脸的姿势娩出后臂，从而协助后肩娩出。
巨大儿肩难产的诊断处理与技术防范
肩难产容易 引起新 生 儿窒息 、 折 、 骨 臂 丛 神 经 损 伤 、 生 儿 肺 炎 等并 发症 。 引 新
起 的臂丛神经损伤 （ Ｂ Ｐ 又称为臂丛神 Ｏ Ｐ）
麻 痹 ， 部 分 是 在 分 娩过 程 中 头肩 受 到 人 暴 力 牵 托 所 致 的损 伤 ， 引起 不 同程 度 的 可 瘫 痪 。臂 丛 神 经 损 伤 分 为 前 臂 型 、 Ｌ臂 型
丰要 通 过 剪 断 锁 骨 ຫໍສະໝຸດ 缩 小 肩 颈 ， 胎 儿 以 待
肩 难 产 的 快 速 诊 断 与 处 理 肩 难 产 的 诊 断 ： 娩 过 程 中 ， 现 胎 分 … 头 分 娩 出 后 ， 儿 下 颌 部 回缩 ， 儿 的前 胎 胎
患病 率 与体 重 成 正 比 ， 重 越 重 ， 牛 臂 体 发 丛 神经 损 伤 的概 率 就 越 大 。
成 的分 娩 称 为 肩 难 产 。
保健 ， 合理饮食 ， 意营养 和休息 的适 度 注 及科学 性 ， 防 巨大 儿 的发 生。通 过 Ｂ 预 超正确估算婴儿 的体重 ， 并测量孕妇骨盆
的大 小 ， 定 合 适 的分 娩 方 式 ， 全 面 预 确 并 测 分 娩 中 可 能 遇 到 的 问 题 。产 时 预 防 是 指在 分 娩 过 程 中密 切 关 注 ， 止 因 Ｈ现 官 防 Ｊ 缩 乏 力 ， 跃 期 延 长 等 情 况 导 致 的 肩 难 活
缓慢 的 向 Ｆ牵 拉 胎 头 ， 助 前 肩 娩 ， 协 此
径、 股骨长度 等参 数 ， 利用 方程式 预测 再
ｄ ｉ １ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １ ０ —６ ４ ． ０ ｏ：０ ３ ６ ／．ｓ ． ０ ７ ｓ １ｘ ２ １ ２
２３． Ｏ８１
胎儿 的体重 ， 合格 率达 ９ ％ ， ５ 若体重超 过
肩难产的紧急处理PPT课件
最后几着 （用于HELPERR失败后）
断锁骨术 耻骨联合切开术 剖宫产术（已断脐者禁用） 剖宫经阴道助产术
发生母婴并发症时切记：
产道严重损伤：强调一期愈合成功率 新生儿产伤和缺氧：避免后遗症的发生 作好抢救纪录：病例是法律依据！
R=Remove（牵出后肩）
理由：
将后臂牵出产道以缩短双肩径，使胎儿降 入骨盆凹馅内 同时使前肩内收从前方解脱嵌顿
方法：
找到后臂并使后臂位于胸前，以洗脸方式 牵出后肩，胎儿同时旋转解除嵌顿
注意：不能牵拉长骨，否则肱骨骨折
R=Roll（转为四肢着床）
此法是处理肩难产最安全、快速、有效的操 作法，又称“Gaskin”操作法
肩难产的紧急处理
学习目的
识别肩难产的高危因素，预防肩难产发生 应用HELPERR口诀处理肩难产 正确处理肩难产并发症，预防后遗症发生
定义
凡胎头娩出后，胎儿前 肩嵌顿于耻骨联合上方， 用常规方法不能娩出胎 儿双肩。
有学者认为：当胎头娩 出至胎肩娩出时间≥1 分钟，或需要采取任何 辅助手法协助胎肩娩出 时均视为肩难产。
E=Enter （阴道内旋转使前肩转到斜径上）
进行该操作前注意：
如胎肩已嵌入耻骨联合上，需适当上推胎肩先解除 肩嵌顿 同时配合McRoberts操作（曲大腿）
手法一： Rubin操作Ⅱ（压前肩法）
用一只手作用于前肩的后部（肩胛骨），使前肩内 收并旋转到入口斜线上 LOA-用右手， ROA-用左手
E=Enter（阴道内旋转）
手法二：Woods 旋肩法
用一只手作用于后肩的前方（肩关节）， 使后肩外展或伸直 （LOA-用左手， ROA用右手） 也可同时结合Rubin操作法，两手共同作用 使肩膀协同旋转（提高成功率）
助产士怎样预测肩难产发生
助产士怎样预测肩难产发生肩难产作为一种潜在危险的产程并发症，在产科护理领域一直备受关注。
尽管医疗技术和护理水平的提升显著降低了肩难产的发生率，但其依然是威胁产妇与胎儿健康的重要因素。
助产士作为分娩过程中的关键参与者，其准确地预测了肩难产的能力对于及时采取干预措施、保障母婴安全至关重要。
那么，助产士是怎么预测肩难产发生的呢？下面我们一起来看看。
1.什么是肩难产肩难产是一种导致严重不良妊娠结局的产科急症，指的是胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方或者后肩嵌顿于骶骨岬，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，还需要其他操作方法来娩出胎儿肩膀的分娩过程。
当胎头娩出后，胎头由前冲状态转为回缩（即“乌龟” 征），胎儿颏部紧贴会阴，如同“高领套头”；胎肩娩出受阻，正常宫缩无法使胎肩娩出；此时，胎儿双肩径位于骨盆入口上方，即可作出肩难产的临床诊断。
正常体重胎儿发生肩难产时，“乌龟征” 并不明显。
然而，肩难产主要原因是胎儿的肩宽超过了母体产道的容纳能力，这可能是由于胎儿过大（巨大儿）、多胎妊娠、母体骨盆结构异常等因素所致。
对产妇来说，产道损伤、宫颈或会阴严重撕裂、产后出血等是主要风险。
而对新生儿而言，可引起臂丛神经损伤、锁骨、肱骨骨折、窒息、颅内出血、缺氧缺血性脑病甚至死亡等。
其中新生儿臂丛神经损伤最为常见，发生率为8%～23%，并且也是产科医疗诉讼和纠纷的常见原因。
目前，艰难产的临床发病率仅为0.2%~3.0%，但由于准确预测性不高，在处理肩难产需要及时干预和紧急处理，因此医生和产科团队应该密切监测高风险孕妇，尽量避免肩难产的发生，并确保及时有效地处理这一紧急情况，这是产科临床工作的重要课题。
1.助产士预测肩难产发生的方法1.做好产前风险评估助产士通过产前风险评估可以初步预测孕产妇是否存在肩难产的高风险因素，进而提前采取相应的措施，从而确保在分娩过程中对肩难产做好准备和应对。
首先，助产士会与孕产妇进行详细的病史询问，了解孕产妇的个人健康状况、既往病史、手术史以及家族病史等，特别关注与肩难产相关的因素，例如产妇是否有糖尿病、高血压等慢性疾病，是否有过往肩难产或难产的经历，这些因素都可能增加肩难产的风险。
肩难产和巨大胎儿的处理(完整版)
肩难产和巨大胎儿的处理（完整版）肩难产(shoulder dystocia, SD) 是产科医护人员最为恐惧的急症之一，其发生率为0.2%~3.0%。
因人群与诊断标准差异，各地所报道的发病率不同。
许多SD可能没有列入统计。
肩难产由胎儿前肩受阻于母体耻骨联合或后肩嵌顿于母体骶骨岬部导致。
肩难产发生后，脐带血流中断，胎儿不能呼吸，缺氧可致新生儿脑病和死亡。
每个产房医护人员都必须掌握肩难产的处理。
模拟训练可帮助完善处理流程。
1 肩难产的定义·胎头娩出后前肩嵌顿于耻骨联合上方，常规牵引胎头不能娩出前肩，需要其他手法娩出胎肩。
2 危险因素·主要高危因素：糖尿病、巨大胎儿和既往肩难产史。
·其他危险因素：过期妊娠、男婴、高龄、孕期体重增加过多、骨盆狭窄、经产妇、第一产程进展缓慢、产程停滞、使用缩宫素、阴道助产和硬膜外3 肩难产的预防·肩难产无法预测。
·所有阴道分娩都要警惕SD的发生，大部分SD发生于无任何危险因素的产妇。
·既往肩难产是再次肩难产的高危因素，再次肩难产的发生率为1.0%~16.7%（平均约10%）。
有肩难产史者可选择剖宫产。
4 肩难产的处理·胎头娩出后如果见胎头回缩（turtle sign，龟缩征），应立即怀疑SD。
牵引胎头不可娩出前肩时即可诊断SD。
·发生SD后不要慌乱，按程序采取不同的手法娩出胎肩。
·记录诊断肩难产的时间并立即呼叫其他助产士、产科医师、麻醉师和新生儿医师到场。
·解除肩部嵌顿前，不要让产妇用力。
停止使用缩宫素，不能进行宫底施·产妇取截石位。
如需牵引胎头，应顺着胎儿脊椎轴线柔缓用力，用力角度通常为水平面下25°~45°。
·所有手法均可能导致胎儿臂神经丛损伤。
尚无证据表明何种手法最优。
·美国产科医师使用的流程多为: 屈大腿(leg，McRoberts maneuver)、求助(call for help)、耻骨上加压(suprapubic pressure)、牵后臂娩后肩(delivery ofposterior arm)。
妇产科查房肩难产的预防措施和处理方案
重点内容掌握
• 1.≥4000g的胎儿均需剖宫产？ • 2.肩难产的风险评估？ • 3.肩难产的处理方法？ • 4.如何避免新生儿损伤？
一、病历汇报：
产妇，孔凤云，女，29岁，于2010年9月8号7：50 由家属陪同不行入院。主诉：“孕足月，不规律腹 阵痛1小时”。待产妇来时面色红，精神佳，足月妊 娠腹，有不规律宫缩，阴道无流血及流水，胎动如 常。 待产妇平素月经规律，，末次月经：2009年12月7 日，停经40天化验尿HCG阳性，孕4月自感胎动持 续至今，孕50天出现发热1天，体温38.5摄氏度， 口服板蓝根冲剂三天后痊愈。孕晚期无头晕、眼 花及双下肢浮肿等症状，以：“孕2产0.孕39+1W,LOA 待产”收住我科。
– 宫高× 100
(测宫高很关键)
• 下列情况提示巨大儿：
– 宫高＞35cm
– 宫高 + 腹围 ＞140cm
– BPD＞95mm
– 既往有巨大儿分娩史或本次有糖尿病史等
*第一产程 延长或先 露下降停 滞 *第二产程 延长 *阴道手术 助产分娩
对母儿的危害有哪些？
对母儿危害
母体 *产道损伤 （肛门扩约肌撕裂） *产后出血 *子宫破裂 *耻骨联合分离
新生儿
»臂丛神经瘫痪 »肱骨骨折、锁骨骨折 »新生儿窒息：颅内出
血、胎儿酸中毒、缺 氧性脑损伤、脑瘫
»新生儿死亡
如何预防肩难产？
病史
既往史：既往体健，否认”高血压、 心脏病、肾病”，否认肝炎、结核、 伤寒“等慢性传染病史，无外伤史、 无输血史。。
个人史：生于白银，中技文化，未到 疫区居住史，按计划预防接种。
药物与食物过敏史：对”青霉素”过敏， 无食物过敏史。
家族史：父母体健，姊妹2人均体健， 否认家族性遗传病史。
肩难产应急预案及程序
肩难产应急预案及程序肩难产是指胎儿肩部卡在母体骨盆中，难以通过产道产出的情况。
这是一种急性严重的产科并发症，如果不及时处理，可能会对母婴的生命造成威胁。
因此，为了保证母婴的安全，在医院和产房应该制定肩难产应急预案，并按照预案进行操作。
下面是肩难产应急预案及程序的具体内容。
一、制定应急预案在医院和产房制定应急预案是非常必要的，这样可以在产妇肩难产时迅速采取应对措施，避免延误抢救时间。
应急预案主要由以下几个方面组成：1. 指定专业医生进行妊娠高危产妇管理，包括肩难产的早期筛查和风险评估；2. 建立高效的多学科协作机制，安排好所需人员和设备的配置；3. 建立孕妇产程和胎儿监护手册，以便及时记录监护数据和诊断结果；4. 安排好备勤医生和护士，并保障其在场的连续性。
二、识别肩难产的征兆肩难产的征兆包括：胎儿头部不能伸直，无法顺利通过产道；在分娩进程中出现顺产困难，不能顺利实施分娩。
如果出现这些征兆，应急救援团队应该立即介入，并根据预案采取相应的措施。
三、紧急抢救流程1. 采用手法使胎儿尽快平头当发现产妇肩难产的情况，医生应第一时间介入，采用隆背法、肩反转法及肩旋转法纠正胎儿手臂的位置，使胎儿肩部向下移动。
紧急情况下，还可以采用Mcobers 手法，即按压胎儿上腰部，使胎儿头部向下，以便胎儿肩部通过产道。
2. 突出胎儿如果采用手法无法使胎儿肩部脱离产道，则就需要采用Shapira手法或Wood操作法。
Shapira手法指先将右手臂绕过胎儿下半身，进入产道，用两手协同推压使胎儿肩部突出。
Wood操作法将左手伸进产道，将胎儿肩部悬挂于手掌中，用另一只手将胎儿顺利顶出产道。
四、预防措施1. 提高医务人员的技能水平肩难产是一种高危并发症，需要医务人员具备专业的技能，才能抓住病情发展的机会，及时采取有效措施，避免影响孕妇和胎儿的健康。
2. 加强产前的检查工作应该在孕早期•孕中期•孕后期，以及产前进行肩难产的筛查和评估，及时发现并预防肩难产的出现。
分娩期并发症的识别与紧急处理规范
分娩期并发症的识别与紧急处理规范肩难产胎儿娩出后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方不能顺利娩出双肩者称肩难产。
【诊断要点】（一）肩难产发生与胎儿体重密切相关，如体重≥4000克，发生率可达1.7%，体重≥4500克发生率可高达10%，故对巨大而及特大而应警惕肩难产。
（二）过期妊娠，孕妇图胎盘功能良好，胎儿克继续发育，可成为巨大而及特大而，增加肩难产的可能性。
（三）孕妇肥胖者，常由于对胎儿体重估计不足，或肥胖孕妇产是宫缩乏力致双肩内旋不良也可诱发肩难产。
（四）孕妇患糖尿病时，常并发巨大胎儿及胎体变形使胸围，肩围大于头围故易发生肩难产，对患糖尿病孕妇应强调以B超测胎头、胎胸及双肩径。
如胎胸径大于胎头双顶径1.5cm，胸围大于头围1.6cm，或双肩径大于头围4.8cm，提示有肩难产的可能。
（五）巨大儿伴有第二产程延长者，可视为肩难产的预诊信号。
此外，行阴道助产手术，如用手回转胎头，胎头吸引或产钳助产术遭致失败是应警惕肩难产。
据此报道此种情况肩难产的发生率可达76.47%【肩难产的处理】肩难产一旦发生，一般的助产手法多难以奏效，为避免暴力牵拉胎头，造成严重的新生儿并发症及产妇的产道损伤，应采取以下措施。
（一）、一般处理：1、使产妇取膀胱截石位，以便操作。
2、给孕妇供养，并抽血做血交错，做好输血准备。
3、宜选用双侧阴部神经阻滞麻醉，使软产道充分松弛，并做足够大的会阴切开。
4、做好新生儿复苏的一切准备。
（二）、肩难产的处理方法1、肩难产一旦发生，一般的助产手法很难奏效。
缩短胎肩娩出的时间，是新生儿能否存活的关键。
发生肩难产后，通常采用以下方法助产：2、屈大腿法令产妇双手抱大腿或抱膝，尽力屈曲大腿，使双大腿紧贴腹壁，以减小骨盆倾斜度使腰骶部前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽，有助于嵌顿耻骨后的前肩自然松解，同时应用适当力量向下牵引胎头而娩出胎儿肩膀。
3、压前肩法屈大腿助产法不奏效时，可由助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部并向后下加压，以缩小双肩径，同时接产者牵拉胎头，使嵌顿的胎儿前肩娩出。
【精选文档】肩难产的预防和处理方法!
肩难产的预防和处理方法！肩难产是难以完全预测的高危产科急症，发生率0.2%～3.0%。
可引起严重母儿并发症，以新生儿臂丛神经损伤最为常见（4%～40%），产科从业人员应该注意肩难产发生的危险因素并在任何一次分娩时均需要警惕其发生。
一旦发生需要立刻采取正确的处理。
了解其高危因素并制定针对性预防措施，熟练掌握正确的处理技术以有效降低严重并发症的发生率。
肩难产是一种导致严重不良妊娠结局的产科急症，可以引起产妇子宫破裂、宫颈或会阴严重撕裂、产后出血；新生儿臂丛神经损伤、锁骨、肱骨骨折、窒息、颅内出血、缺氧缺血性脑病甚至死亡等。
其中，新生儿臂丛神经损伤最为常见，发生率为8%～23%，是产科医疗诉讼和纠纷的常见原因。
肩难产发生率不高，一般在0.2%～3.0%，但因其准确预测性不高，是每位助产者不得不时常面对的危急状况。
预防和减少肩难产的发生，恰当处理肩难产，努力减少母儿并发症是产科临床工作的重要课题。
1肩难产的定义及临床诊断肩难产是指胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方或者后肩嵌顿于骶骨岬，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，还需要其他操作方法来娩出胎儿肩膀的分娩过程。
此定义便于诊断与处理，得到了多数产科界同仁的认可。
当胎头娩出后，胎头由前冲状态转为回缩（即“乌龟”征），胎儿颏部紧贴会阴，如同“高领套头”；胎肩娩出受阻，正常宫缩无法使胎肩娩出；此时，胎儿双肩径位于骨盆入口上方，即可作出肩难产的临床诊断。
正常体重胎儿发生肩难产时，“乌龟征”并不明显。
2肩难产的预测肩难产预测困难，通常认为以下因素容易导致肩难产。
2.1孕前危险因素孕妇有肩难产史或巨大儿分娩史，孕妇本人巨大儿，合并糖尿病（GDM）或有妊娠期糖尿病史、高龄、多胎、多产、肥胖、身材矮小、扁平骨盆或者狭窄骨盆等。
2.2孕期危险因素妊娠期糖尿病，过期妊娠，可疑巨大儿，妊娠期间体重增加20kg 等。
巨大儿是发生肩难产最主要的高危因素。
由于胎儿体重增加时，躯体皮下脂肪生长速度大于胎头，双肩径大于双顶径，容易导致肩难产的发生。
肩难产的诊断处理、预测防范
病 理因素如冠心病 、高血压 、脑血管意 外 、心包炎 、药 物影响、 电解 质紊乱 、感染 、休克等均可 以引起心 电图Ｓ ．异常 ，所以在诊断时必 ＴＴ
须全面考虑方能得出正确结论 。 本研 究结 果显示 ，２ ６ 心电 图Ｓ ＿改变的 中老 年患者 中 ，只有 ３例 ＴＴ
此分为两组 ，Ａ组１８ ，胸闷 、胸痛 症状 发作 时或２ｈ ０例 ４动态 心电 图检 查 示ｓ ＿有 动态变化 ，ｓ 段压 低更明显 （ ＴＴ Ｔ 变化 ／０１ ，持 续时间 ≥ ＞． ｍｖ ６ｓ ０）或Ｔ 波更加低平 、倒置 ，或ｓ＿假性正常化 ；Ｂ ２ 例 ，普通心 ＴＴ 组１８
应 用Ｓ Ｓ １． 件包进行统 计 ，计数资料 用百分率表 示 ，采用ｘ Ｐ Ｓ０ 软 ０
痛的中老年人心电图ｓ．改变有动态变化对诊断冠心病的意义较大。 ＴＴ
本 研究 还 提 示 ，伴 有 Ｓ — 改变 的 患者 ，冠 状动 脉 造 影存 在 性 ＴＴ 别差 异 ，本 研究 中 １ ８ ４ 例男 性 患 者 中 冠状 动 脉 造 影 阳性 者 达９ 例 ４ （３５ ６． ％），而８例 女性患 者 中只 有３例 （５２ ８ １ ３． ％）呈 阳性 。由此可 见 ，女性体 表心 电 图ｓ ＿改变 诊断 冠心病 的特异性 差 。其原 因可 能 Ｔ Ｔ 是生 理性 雌激素 对女性 冠心 病具有 预 防作用 ，雌激 素参 与多种 生理
表１ 动态Ｓ － ？ ＴＴ￣变与冠状 动脉 造影 结果 ［ （ 例 ％）】
系列 综合 征 ，其 中尤以心血 管症 状为 主要 临床表 现 ，出现胸 闷 、胸 痛 、心悸 等症状 ，心 电图亦 可 出现 类似心 肌缺 血的ｓ ＿改变 ，临 床 Ｔ Ｔ 易误诊 为冠心病 。 心 电［Ｓ －改变并非冠心病 的特异性改变 ，心 电图ｓ 改变诊 断 ￣ ＴＴ Ｔ 冠心病有一 定局限性 ，应慎 重 ，对于年轻女性 患者 更应慎重 ，要结 合 临床 资料 作合理分析 ，提倡 动态 观察心 电图变化 ，强调心 电图ｓ ．的 Ｔ Ｔ 动态变 化及对 比，以提高冠 心病 的诊断准确率 。对心 电图有ｓ ．改变 丁Ｔ 的患者 要结合临床资料作 合理分析 ，需尽早行 冠状 动脉造影 ，明确诊 断 ，以便尽早 制定正确 治疗 方案。 参 考文 献
肩难产的诊断与处理
肩 难 产 是指 ， 胎 头娩 出后 ， 胎儿 前 肩被 嵌 顿 于 耻骨 联 合 上方 ， 用 常规 助产 方法 不能 娩 出胎儿 双肩 。其 发生率 因胎 儿 体 重 而 异 。是产 时 一 种罕 见 的分 娩 并 发症 。 因其 常在 胎 儿 头 娩 出后 意外 发生 ， 情 况危 急 ， 耽误 时机 或处 理不 当 ， 对母 儿 造 成 严 重并 发 症 。 因此 ， 早 期 预测 ， 识 别和 正 确处 理肩 难 产 是非 常重要 的问题 。
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Ｗｏ ｒ ｌ ｄ Ｌ ａ ｔ ｅ ｓ ｔ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｎ ｅ Ｉ ｎ ｆ ｏ ｒ ｍａ ｔ ｉ ｏ ｎ （ Ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ Ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｏ ｎ ） ２ ０ １ ５ Ｖ ｏ １ ． １ ５ Ｎｏ ． ３ ３
临 床研 究 ・
娩 出后胸 部 受 阻前 肩 梗 阻难 产 。骨 盆狭 窄 可能 为发 生 肩 难 产 的因素 之 一 ， 尤 其 是扁 平 骨 盆 ， 易 发生 肩难 产 。杨 辛 Ⅲ报 道， 肩难 产胎 儿 的体 重 ＜ ４ ｋ ｇ 者１ ２例 ， 其 中 ３例 是 由于扁 平
骨 盆导致 的 。
粗 略对 胎儿 体重 进行 推算 。宫 高 ＋腹 围 ≥ １ ４ ０ ｃ ｍ， 特别 是 宫 高＞ ３ ５ ｃ ｍ， 可作 为筛选 巨大儿 的方法之 一 【 ４ 】 。考虑有 肩难产 发 生 因素存 在者应 做 Ｂ超 测量 胎儿 双顶径 、 股骨 头 、 头围、 腹 围、 双肩 径 、 胸腹 径 、 软 组织 厚度 等数据 来对 胎儿 的体 重进 行 估算 ， 如 果体 重 ≥ ４ ． ５ ｋ ｇ ， 应 警惕 肩难 产发 生 。若 胸 围 ≥头 围 １ ． ６厘 米 ， 胸 径 ≥双 顶径 １ ． ４ ｃ ｍ或肩 围 ≥头 围 ４ ． ８厘 米 ， 那 么 很有 可 能会 导 致 肩难 产 。扁 平骨 盆 ， 第 一 产 程活 跃 期延 长 ， 先露 停止 或者 下降缓 慢 ， 第 二产 程必 须要 借助 中位 产钳 来进 行助 产 的孕妇 ， 极易发 生肩 难产 。发 生肩 难产 的重 要诱 因为 高位 胎头 吸引助产 。 其诊 断一 般并 不 困难 ， 在胎 儿头娩 出后 未 发生 处旋 转而 又 回缩 到 阴道 ， 双肩不能娩出， 应 立 即 阴道 检 查 ， 分 析 阻滞 原因， 排除 是 否脐 带绕 颈 、 过短 或 病 理性 躯 干过 大 等 。如 能 查 清 前 肩嵌 顿 于耻 骨 联 合 上 方 ， 双 肩径 位 于 骨 盆 前 后 径 为 肩难产。
肩难产PPT课件
Woods法
• 也称旋肩法，术者手沿着骶凹 进入阴道，食指和中指放在胎 儿后肩的前方，向胎背侧用力 ，旋转180°后后肩变为前肩 。
• 目的：使肩膀外展，肩径增宽 ，适合骨盆前后径相对狭窄而 骨盆横径较宽的患者。
• Woods法需会阴切口较大，因 此Woods法用于经Mc法、 Rubin法失败的产妇。
牵拉后肩法
首先明确胎背的朝向，胎儿背部在母体右 侧用右手，胎背在母体左侧用左手。胎臂 多数屈曲横过胸部。术者手顺着骶凹进入 阴道，顺着胎儿后臂到胎儿肘前窝后食指 和中指在肘前窝加压使前臂顺着胸部屈曲 ，然后握住胎儿的手，以洗脸样动作轻柔 拉出后臂，后臂娩出后，轻柔的牵引胎头 即可解决肩难产。
当阴道过紧时手无法进入或者胎儿手臂伸 直，行此法较为困难。若不能触及胎儿手 睨，不可强行牵拉，否则可造成肱骨骨折 。
Gasbin法
• 又称手膝位或四足体位。当 采用以上手法无效时，助患 者转身后双手、双膝着力， 跪在产床上，利用胎儿的重 力协助胎后肩通过骶骨岬。
• 目的：骨盆前后径增加。
• 此体位联合Woods法或Rubin 法操作简单易行。但是保护 会阴比较难操作。
锁骨离断术
• 多用于胎儿已死或者胎儿濒临死亡的产妇，必须经过家属同意
头围≥4.8 cm，腹径-双顶径≥2.6 cm时，胎儿体重多≥4500g
胎儿体型发育不匀称
胎儿腹围÷3.14和双顶径差值大于2.6 cm作为诊断胎儿体型不匀称的 指标
巨大儿剖宫产指征
• ACOG(American College of Obstetricians and Gynecologists)指南则推 荐当预计胎儿体重大于5000g时应采取剖宫产，而糖尿病妇女当 预计大于4500g时应手术终止。
肩难产诊断与处理
E — Evaluate 评估
使产妇腰骶部脊柱前凸拉直 原阻塞产道的骶岬变平 骨盆入口平面与产力的方向更加垂直 它可使胎儿的脊柱弯曲 超过40%的肩难产单用McRobert操作 即可解决，加上耻骨上加压和会阴切 开后，50%以上的肩难产都可以娩出 。
P— 耻骨上加压
值得注意的是： 在哪一侧加压？ 接产者与加压者可配合牵引和加压的 节奏 切记不可在宫底加压。
牵拉胎儿注意点
避免强行向下的牵引力 - 尽管释放胎儿的前肩需要对胎儿颈部进行一定程 度的向下牵引，但应避免单独进行强制性和过度的向下牵引，因为这会增 加胎儿受伤的风险。美国妇产科医师学院建议，当待业妇女处于截石位时， 轴向牵引应与胎儿颈胸椎对齐，并沿水平方向低于水平面以下45度的方向 向下延伸[ 5 ] 避免增加牵引力 - 临床医生应考虑他们是否正在施加比正常力量更大的力 量来释放肩膀，如果他们认为是这种情况，则这种看法应促使人们采取措 施来解决难产。释放肩膀后，正常的牵引力将使婴儿分娩。 由于孕妇的骨盆骨阻止了胎儿肩部的进一步下降，因此增加牵引力会适 得其反，并且需要采取措施来释放受累的肩部以解决难产[ 23 ]。对29个随 机选择的阴道分娩使用力感应装置进行的研究发现，临床医生施加的常规 分娩力峰值约为47牛顿（N），难产分娩为69 N，肩难产分娩为100 N [ 24]。 在一种情况下，锁骨的断裂发生在峰值力大约为100 N时，似乎与快速而 不是逐渐施加高峰值力有关，并且与长时间（超过30秒）施加力有关。但 是，在肩膀难产的处理过程中测量牵引力是不切实际的。
风险分别为0.5％和0.5％，而HBDI≥5分钟的5.9％和23.5％。
处理
HELPERR流程 1991年美国妇产学会（ACOG提出） 2005年英国皇家妇产科学会（RCOG）将HELPERR流程列为 英国医院处理肩难产的方案。
肩难产的诊断及处理
肩难产的诊断及处理肩难产（shoulder dystocia）是一种不常见的分娩并发症，1995年Spong 等[1]观察了250例分娩，并详细记录了胎头娩出到胎体娩出的时间，建议以胎头至胎体娩出时间超过60 s为肩难产。
1肩难产的发生率及病因1.1肩难产的发生与胎儿体重密切相关如胎儿体重为4000～5000 g时肩难产发生率为3%～12%。
>4500 g时为8.2～22.6%[3]。
巨大儿所以容易发生肩难产，是因为体重过度增长，躯体（特别是胸围）生长速度大于头的生长速度，致使胸围可能大于头围，再加上双臂实际周径大于头围，因而出现胎头娩出后，胸部受阻，前肩梗阻难产。
1.2头盆不称可能是肩难产的又一因素尤其是骨盆入口狭窄，骶骨尾骨前凸者，容易发生肩难产。
杨辛等[4]报道肩难产中体重1 h则肩难产率升高至35%，并有30%的新生儿死亡。
1.4 过期妊娠巨大儿分娩史，多产，孕妇肥胖，身材过长容易引起巨大儿发生，致肩难产发生率增高，主要是对胎儿体重估计不足，或昰肥胖产妇继发宫缩乏力致双肩内旋转不良所造成。
2肩难产的母婴并发症2.1新生儿并发症由于胎头娩出后，胎胸受压，不能呼吸，加上脐带受压，胎盘血循环停滞，处理欠妥极易致新生儿重度窒息或死亡。
新生儿重度窒息率为14.3%，围产儿死亡率可高达22.9%。
其他如臂丛神经损伤，锁骨骨折，胸锁乳突肌撕裂伤，颅内出血，胸损伤，膈肌麻痹等，并可由此遗留后遗症。
Mecal指出肩难产儿中，约28%的发病时间不是在新生儿期，而是在出生后5～10年，表现为神经心理功能障碍[2]。
2.2母体并发症由于肩难产常意外发生，无任何思想准备，致使无经验的助产者手足失措，仓促上阵，急于娩出胎儿，常以暴力牵拉或推压宫底，使软产道裂伤或孑宫破裂，致产后出血，产后病死率增加。
3肩难产的预测及诊断3.1临床产科检查产前检查中测量宫高+腹围>140 cm[6]时要高度警惕巨大儿的发生。
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肩难产的诊断及处理
凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规方法不能娩出胎儿双肩称肩难产。
起发生率国外报道0.15%~0.6%，国内报道0.15%。
肩难产发生率胎儿体重≥4000g为3%~12%，胎儿体重≥4500g发生率为8.4%~22.6%。
肩难产常在胎头娩出后意外发生，情况危急。
如果贻误时机或处理不当，可造成母儿严重并发症。
1 肩难产的原因
①巨大胎儿；②b型超声波测定胎儿胸径大于头围1.6cm或肩围大于头围4.8cm，均有肩难产可能；③巨大胎儿合并产程图减速期延长或第二产程大于1小时，肩难产率增至35%，故将巨大胎儿加第二产程延长，作为肩难产的预诊信号；④困难的阴道助产，阻力较大或宫口开全后胎头双顶径仍滞留在中骨盆平面；⑤糖尿病孕妇的巨大胎儿，起躯干比胎头长得更快；⑥可能与耻骨倾斜过大，耻骨联合位置过低有关。
2 肩难产母婴并发症
2.1 对母体影响。
产后出血通常是子宫收缩乏力宫颈和阴道撕裂所致，严重时造成会阴ⅲ度、ⅳ裂伤、生殖道瘘、产褥感染等严重并发症。
2.2 对胎儿影响。
可造成胎儿宫内窘迫、胎死宫内、新生儿窒息、臂丛神经损伤、肱骨骨折、锁骨骨折、颅内出血、肺炎、神经系统异常、甚至死亡。
3 肩难产的诊断
当较大的胎头娩出后胎颈回缩，双肩径位于骨盆入口上方，使胎儿颌部紧压会阴，胎肩娩出受阻，能排除胎儿畸形外即可诊断为肩难产。
4 肩难产的处理
肩难产新生儿预后与分娩处理是否得当有绝对关系，肩嵌顿是，如不配合其他方法，单纯强力牵拉胎头及高度侧屈可造成严重的新生儿产伤。
我院曾因肩难产未能及早预测，造成新生儿死亡一例。
病例如下：该患孕2产1孕40周头位，体态肥胖，耻骨略低。
第一胎足月顺产，出生时体重3900g。
此次妊娠b超检查双顶径9.5cm，根据宫高、腹围结合b超预测胎儿体重3900g，第二产程时，胎头娩出后肩娩出困难，经会阴侧切记几种方法后牵出一女婴，体重3900g，新生儿体质肥胖型，阿氏评分1分，左臂肱骨骨折，经多方抢救后生存一天死亡。
此例考虑该患第一次妊娠时胎儿为瘦长型，所以足月顺产。
第二次妊娠新生儿体重和第一次妊娠新生儿体重同样，但第二次新生儿为肥胖型，头娩出后，胎肩娩出困难，这是没有预测到的。
故根据基层医院条件及本人临床体会对肩难产的处理：①首先做足够大的会阴切开，并加局部麻醉，有足够大的操作空间。
如果需要可考虑双侧会阴切开，同时做好新生儿复苏；②屈大腿法：让产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使腰骶部前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽，
使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解，同时应用适当力量向下牵引胎头娩出前肩；③压前肩法：助手在耻骨联合上方触到前肩部位并向下加压，使双肩缩小，同时助产者牵拉胎头，二者相互配合，持续加压牵引，注意不用暴力；④旋肩法：当后肩已入盆时，助产者以食、中指伸入阴道，紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向侧上旋转，助手协助胎头同方向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。
操作时，胎背在母体右侧用左手，胎背在母体左侧用右手；⑤牵后臂娩后肩法：助产者的手沿骶骨伸入阴道，握住后上肢，沿胎儿胸前滑过，娩出胎儿后肩及后上肢，再将胎肩旋转到骨盆倾斜位上，牵引胎头使前肩膀入盆后即可娩出；⑥断锁骨法：以上方法无效，可剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能自愈。
5 讨论
①对于肩难产预测，主要加强孕产妇系统管理，对可能发生肩难产的孕妇，要做到心中有数，决定分娩方式，防止分娩时才发现而导致措手不及，造成母婴并发症；②过去文献中很少报道肩难产，但现在临床上经常发生，特别是随着人民生活水平的普遍提高，孕妇营养不断加强，胎儿平均体重也随之增加，导致巨大胎儿发生不断增加，胎儿平均体重也随之增加，导致巨大胎儿发生不断增加，肥胖糖尿病孕妇伴巨大胎儿使胸围超出了头围；③为了预防肩难产的发生，孕妇要合理饮食，防止营养过剩造成巨大胎儿，对糖尿病患者要严格控制饮食；④除巨大胎儿外，还有骨盆异常、头盆不称可
造成肩难产的由一因素，尤其是骨盆入口狭窄、扁平骨盆、骶尾骨前凸者，易发生肩难产；⑤确诊肩难产后，为避免进一步牵拉颈部而造成损伤加重梗阻。
经阴道助产分娩者要求助产者操作正确而快速，会阴切开，选择双侧阴部神阻滞麻醉，使软组织充分变软，采用上述助产方法有时可保母婴平安，做好新生儿复苏准备。