危险化学品重大危险源备案申请表
重大危险源备案申请表
(1)管道□(2)铁路槽车□(3)槽车□
进料管道
直径
mm
设计压力
Mpa
实际工作压力
Mpa
出料管道
直径
mm
设计压力
Mpa
实际工作压力
Mpa
表7:重大危险源周边环境基本情况表
重大危险源场所名称
可能发生事故类型
(1)火灾□(2)爆炸□(3)毒物泄漏□(4)倒塌或坍塌□(5)其他□
最大危险区域范围
(1)本单位之内□(2)500米以内□(3)1000米以内□(4)更大范围□
功能区
(1)工业区□(2)农业区□(3)商业区□(4)居民区□(5)行政办公区(6)交通枢纽区□(7)科技文化区□(8)水源保护区□(9)文物保护区□
罐区面积
m2
有无防护堤
(1)有□(2)无□
防护堤所围面积
m2
储罐个数
罐间最小距离
m
储罐序号
储罐名称
储
罐
储罐形状
(1)立式圆筒罐□(2)卧式圆筒罐□(3)□球形罐
储罐形式
(1)固定顶罐□(2)浮顶罐□
安装形式
(1)地上□(2)地下□(3)半地下□
储罐材质
公称直径
m
容积
m3
储存物质名称
物质
状态
(1)液态□(2)气态□(3)液、气共存□
日常最大储存量
m3
设计压力
Mpa
实际工作压力
Mpa
设计温度
℃
实际工料方式
(1)管道□(2)铁路槽车□(3)槽车□
评价结论
(1)合格□(2)不合格□
评价报告名称
评价机构
评价报告完成时间
危险化学品重大危险源备案申请表
附件2
填表说明：
1．危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位填写。
当危险化学品单位存在多个不同地点（地区）的重大危险源时，应分别向每个重大危险源所在地的县级人民政府安全生产监督管理部门进行申报，不应重复申报。
重大危险源企业注册地址与重大危险源所在地址分别在不同地区时，应按重大危险源所在地进行申报。
2．备案申请类型中“新、改、扩项目备案”是指新建、改建、扩建项目在《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局40号令）颁布实施之日后项目竣工验收前申请的备案。
“现有企业初次备案”是指依据总局40号令，现有重大危险源企业首次申请的备案。
“更新备案”是指出重大危险源出现总局40号令第十一条所列情形之一进行的重新备案。
3．所在行业根据《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2011）中的行业分类进行划分，请填写分类编号，对于C制造业还应标明是否具体属于下面25、26、27或28大类。
A 农、林、牧、渔业
采矿业
25 石油加工、炼焦和核燃料加工业；26 化学原料和化学制品制造业；
27 医药制造业；28 化学纤维制造业。
重大危险源备案申报材料
重大危险源备案申报材料龙源油化工有限责任公司二○一三年四月十二日2.重大危险源单位概况2.1.基本情况龙源油化工有限责任公司，位于东营区史口镇，公司创建于2001年，注册资本1180万元，占地156510平米，现有职工318人，其术人员56人，专职财务人员12人，各项管理制度健全，公司现在固定资产1.8亿元，资产总额近4.6亿元。
公司所生产的重柴、蜡油、渣油、脑油等产品，格执行质量标准，产品质量稳定，多次荣获“消费者满意单位”和“重合同守信用企业”。
公司生产的10#建筑沥青、70#、90＃100＃道路沥青远销北京，天津、、、上海、、、等地区，深受广大用户青睐，形成了稳定而逐步扩展的销售网络。
2.2.辨识、分级记录重大危险源是指长期地或临时地生产、加工使用或储存危险物质，且危险物质的数量等于或超过临界量的单。
单元指一个（套）生产装置、设施或场所，或同属一个工厂的且边缘距离小于500米的几个（套）生产装置、设施或场所。
龙源油化工有限责任公司使用的危险化学品列入《危险化学品重大危险源辨识》的物质名称及临界量、实际量见下表。
表2.1.4-1 列入《危险化学品重大危险源辨识》的物质名称及临界量、实际量表注： 本表中临界量资料依据GB18218-2009《危险化学品重大危险源辨识》2、重大危险源的辨识若单元存在危险物质的数量等于或超过上述规定的临界量，即被定为重大危险源。
单元存在危险物质的数量根据处理物质种类的多少区分为以下两种情况：1）单元存在危险物质为单一品种，则该物质的数量即为单元危险物质的总量，若等于或超过相应的临界量，则定为重大危险源。
2）单元存在危险物质为多品种时，则按①式计算，若满足①式，则定为重大危险源：q1/Q1+q2/Q2+…+qn/Qn≥1式中，q1，q2,…,qn－每种危险物质实际存在量，吨；Q1，Q2,……,Qn－与各种危险物质相对应的生产场所或储存区的临界量，吨。
5/50+0.3/10+1260/1000+6848/5000=2.7＞1，所以本项目构成重大危险源。
安监总厅管三〔2012〕44号 国家安全监管总局办公厅关于印发危险化学品重大危险源备案文书的通知 2012.4.5
国家安全监管总局办公厅关于印发危险化学品重大危险源备案文书的通知安监总厅管三〔2012〕44号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全监管总局令第40号）的有关规定，我局编制了《危险化学品重大危险源基本特征表》、《危险化学品重大危险源备案申请表》、《危险化学品重大危险源备案登记表》、《危险化学品重大危险源备案告知书》、《危险化学品重大危险源核销申请表》、《危险化学品重大危险源核销登记表》、《危险化学品重大危险源核销告知书》、《危险化学品重大危险源统计信息表》等8种文书的格式和内容要求，自2012年4月10日起使用。
现将上述文书式样及有关文书说明印发给你们（电子文本可从国家安全监管总局政府网站下载），请自行印制，并通知辖区内有关危险化学品单位。
国家安全生产监督管理总局办公厅二〇一二年四月五日《危险化学品重大危险源基本特征表》《危险化学品重大危险源备案申请表》《危险化学品重大危险源备案登记表》《危险化学品重大危险源备案告知书》《危险化学品重大危险源核销申请表》《危险化学品重大危险源核销登记表》《危险化学品重大危险源核销告知书》《危险化学品重大危险源统计信息表》附件1危险化学品重大危险源基本特征表- 2 -填表人：联系电话：填表日期：年月日（盖章）注：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
- 3 -填表说明：1.为保证重大危险源辨识的统一性，危险化学品单位厂区内存在多个（套）危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于500m时，都应按一个单元来进行重大危险源辨识。
当危险化学品单位存在两个以上重大危险源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表。
2.填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。
3.重大危险源名称以重大危险源主要生产装置名称或项目立项名称命名。
当企业整个厂区构成一个重大危险源时，可以以企业名称（厂区）方式命名。
重大危险源备案申报信息表
重大危险源备案申报信息表事项名称重大危险源备案事项编码事项类别其他类职权类型其他类别办理类型承诺件是否纳入政府购买服务否办理主体大武口区安全生产监督管理局申请主体辖区相关企业申请条件1.构成一级或者二级重大危险源，且毒性气体实际存在（在线）量与其在《危险化学品重大危险源辨识》中规定的临界量比值之和大于或等于1的；2.构成一级重大危险源，且爆炸品或液化易燃气体实际存在（在线）量与其在《危险化学品重大危险源辨识》中规定的临界量比值之和大于或等于1的。
数量限制否设定依据《中华人民共和国安全生产法》第三十七条、《危险化学品安全管理条例》第二十五条、《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》第二十三条申报材料1、辨识、分级记录；2、重大危险源基本特征表；3、涉及的所有化学品安全技术说明书；4、区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一览表；5、重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程；6、安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果；7、重大危险源事故应急预案、评审意见、演练计划和评估报告；8、安全评估报告或者安全评价报告；9、重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称；10、重大危险源场所安全警示标志的设置情况；11、其他文件、资料。
，12、重大危险源备案申请表服务表格重大危险源备案申请表、重大危险源基本特征表收费依据和标准无法定期限20个工作日承诺期限15个工作日特殊环节否事项公示宁夏政务服务网办理地点大武口区安全生产监督管理局联系电话监督电话办理查询申请人可通过宁夏政务服务网、大武口区安全生产监督管理局服务电话等方式查询公共服务事项的办理进程。
在线办理链接有关生产经营单位安全费用提取和使用情况备案申报信息表事项名称有关生产经营单位安全费用提取和使用情况备案事项编码事项类别其他类职权类型其他类别办理类型承诺件是否纳入政府购买服务否办理主体大武口区安全生产监督管理局申请主体辖区相关企业申请条件数量限制否设定依据《中华人民共和国安全生产法》第二十条、《国务院关于加强安全生产工作的决定》（国发〔2004〕2号）、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）、《企业安全生产费用提取和使用管理办法》申报材料有关生产经营单位安全费用提取和使用情况说明及证明材料服务表格无收费依据和标准无法定期限20个工作日承诺期限15个工作日特殊环节否事项公示宁夏政务服务网办理地点大武口区安全生产监督管理局联系电话监督电话办理查询申请人可通过宁夏政务服务网、大武口区安全生产监督管理局服务电话等方式查询公共服务事项的办理进程。
危险化学品重大危险源备案申报材料
危险化学品重大危险源备案申报材料
危险化学品重大危险源备案申报材料: （一）重大危险源备案申请表（原件）
（二）重大危险源基本特征表（复印件）
（三）涉及的所有化学品安全技术说明书（复印件）
（四）区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一览表（复印件）
（五）重大危险源安全管理规章制度及操作规程（提供清单）
（六）安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果（原件）
（七）重大危险源事故应急预案、评审意见、演练计划和评估报告（原件）
（八）安全评估报告或者安全评价报告（九）重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称（复印件）（十）辨识、分级记录（原件）
这么多人赞美当之无愧啊！
看了很多次，想到的越来越多！
附件4
危险化学品重大危险源备案告知书
[填报单位名称]：
你单位年月日上报的[重大危险源名称]（备案编号：）重大危险源备案材料，经审阅符合要求，给予备案，有效期为[重大危险源备案有效期]。
联系人：联系电话：
（承办机构盖章）年月日
填写说明：
1.危险化学品重大危险源备案登记表为县级安全生产监督管理部门填写。
2.重大危险源备案有效期：起始日为备案机关作出备案决定之日，截止日为起始日起三年后同一日期的前一日。
危险化学品重大危险源备案所需资料清单
危险化学品重大危险源备案所需资料：
(一）重大危险源备案申请表;
（二）辨识、分级记录；
（三)重大危险源基本特征表；
（四）涉及的所有化学品安全技术说明书；
（五）区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一览表；
（六)重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程；
（七）安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果；
(八）重大危险源事故应急预案、评审意见、演练计划和评估报告;
(九）安全评估报告或者安全评价报告；
（十）重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称；
（十一）重大危险源场所安全警示标志的设置情况。
危险化学品重大危险源备案所需资料清单
***
危险化学品重大危险源备案所需资料：
（一）重大危险源备案申请表；
（二）辨识、分级记录；
（三）重大危险源基本特征表；
（四）涉及的所有化学品安全技术说明书；
（五）区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一览表；
（六）重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程；
（七）安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果；
（八）重大危险源事故应急预案、评审意见、演练计划和评估报告；
（九）安全评估报告或者安全评价报告；
（十）重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称；
（十一）重大危险源场所安全警示标志的设置情况。
***。
重大危险源的备案办事
重大危险源的备案办事指南一、受理范围1.具有重大危险源的备案申请条件的企业。
2.符合下列全数条件，可提出申请：组成《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218-2009,2009年12月1日起实施）标准辨识肯定，生产、贮存、利用或搬运危险化学品的数量等于或超过临界量的单元（包括场所和设施）。
二、设立依据1.《危险化学品安全管理条例》 第二十五条；2.《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》 第二十三条、第二十二条、第十一条；3.《中华人民共和国安全生产法》 第三十七条。
三、实施机关本公共服务办理机关为：乡镇级或以上安全生产监督管理部门 。
权责划分(区)调整内部管理权限，由区安监局各镇（街）分局实施四、办理条件五、申请材料纸质申请材料采用A4纸，手写材料应当笔迹工整、清楚，复印件申请人均应签名、复印清楚、大小与原件相符。
表1 重大危险源的备案申请材料目录六、办理时限七、办理收费不收费。
八、办理流程本领项窗口办理流程如下：1.申请。
申请人向行政服务中心综合服务窗口提出申请，提交申请材料。
2.受理。
接件受理人员核验申请材料，当场作出受理决定。
申请人符合申请资格，并材料齐全、格式规范、符合法定形式的，予以受理；申请人不符合申请资格或材料不齐全、不符合法定形式的，接件受理人员不予受理，出具《不予受理通知书》。
申请人材料不符合要求但可以当场更正的，退回当场更正后予以受理。
3.审查。
受理后，审查人员对材料进行审查，在4个工作日内作出审查决定。
符合审批条件的，出具《重大危险源备案记录表》；不予通过的，出具《不予通过决定书》。
审查进程，发现材料需补正的2个工作日内向申请人提出补正要求，出具《申请材料补正告知书》，申请人按要求补正后从头受理审查。
4.领取结果。
申请人按约定的方式到行政服务中心领证窗口领取办理结果。
本领项的窗口办理流程见图1《重大危险源的备案窗口办理流程图》本领项网上办理流程如下：1.申请。
申请人登录广东省网上办事大厅湛江麻章区分厅提出申请，上传电子材料。
危险化学品重大危险源单位备案申报材料
附件：危险化学品重大危险源单位备案申报材料生产经营单位名称（黑体二号字）重大危险源备案申报材料（黑体一号字）二○一一年十二月一日（宋体三号字）目录1.重大危险源备案申请表 (3)2.重大危险源单位概况 (4)2.1.基本情况 (4)2.2.辨识、分级记录 (4)2.3.重大危险源安全管理措施 (4)2.3.1安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果 (4)2.3.2重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称 (4)2.3.3重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程清单 (5)2.3.4重大危险源场所安全警示标志的设置情况 (5)2.4.应急救援 (5)2.4.1.应急预案 (5)2.4.2.演练和评估 (5)2.4.3.应急救援队伍、装备和物资储备 (5)3.重大危险源基本特征表 (5)3.1.重大危险源单位基本情况表 (6)3.2.危险化学品重大危险源详细情况表 (7)3.3.特种设备重大危险源详细情况表 (8)3.4.重大危险源周边环境基本情况表 (9)4.重大危险源详细情况 (12)4.1.涉及的所有化学品安全技术说明书 (12)4.2.区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一鉴表 (12)4.3.重大危险源影像（图片）资料及其他文件、资料 (12)5.其它说明 (12)1.重大危险源备案申请表(按照网上实际填报情况打印)2.重大危险源单位概况2.1.基本情况单位名称、法定代表人、地址、职工总数、主要生产装置、主要产品及生产能力、重大危险源单位坐标及采集坐标所使用的坐标系等基本信息。
2.2.辨识、分级记录现场勘查原始记录、辨识、分级计算过程记录、收集的设备、设施、工艺装置技术参数、各种检测、检验报告及•重大危险源评估作业指导书‣附件要求的资料。
其中现场勘查原始记录、辨识、分级计算过程记录的格式如下：2.3.重大危险源安全管理措施2.3.1安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果说明重大危险源采用的监测监控系统、技术手段、管理措施，监测监控系统的检测、检验结果。
《危险化学品重大危险源备案申请表》
《危险化学品重大危险源备案申请表》包括危险化学品名称、使用量、储存及处理措施、应急预案等。
危险化学品重大危险源备案申请表
申请单位：XXX
申请日期：XXX
一、重大危险源信息
（一）危险化学品：XXX
（二）工艺参数：
1.生产、使用量：XXX
2.容积或重量：XXX
3.操作压力：XXX
4.操作温度：XXX
（三）危险特性：XXX
二、储存及处理措施
（一）储存措施：
1.密封储存：XXX
2.远离禁忌物：XXX
3.将不同危险性物质分开存放：XXX
4.储存场所：XXX
（二）清洁处理措施：
1.避免水滴、雨淋、湿空气的污染：XXX
2.定期清洁室内空气：XXX
3.开窗通风：XXX
4.粗除尘：XXX
三、应急预案
（一）应急指挥：
1.专门应急组织实行应急指挥：XXX
2.建立事故处理程序：XXX
3.应急预案应定期进行演练：XXX
（二）救援装备：
1.应急处置设备：XXX
2.全方位灭火设备：XXX
3.生产装备：XXX
4.危险品安全处理装备：XXX
（三）应急防护：
1.生产单位及其他有关人员应接受应急防护培训：XXX
2.提供给工作人员有关的防护用品：XXX
4.定期备份数据：XXX
签字：XXX。
危险化学品重大危险源备案申请表
危险化学品重大危险源备案申请表
书面报告，必须包括、基本情况、安全管理、应急处置、申请备案信息，以及附件等内容
一、基本情况
1.1单位名称：XX危险化学品有限公司
1.2地址：江苏省盐城市XX路XX号
1.3法定代表人：XXX
1.4主管业务部门：江苏省盐城市交通运输管理局
1.5经营范围：经营危险化学品
1.8传真：0515-XXXXXXX
二、安全管理
2.1公司对危险化学品的相关安全管理制度做到规范清晰，确保质量安全，人身安全和财产安全，以及环境保护的要求；
2.2公司配备了有经验的安全管理人员，实行安全责任制，全面落实安全管理责任；
2.3采用有效的安全技术措施，如储罐安全阀、环境、监测装置等，以确保安全操作；
2.4公司拥有完善的安全管理制度，确保安全操作；
2.5公司拥有全面的应急预案，并没收相关的应急响应材料；
2.6定期对公司的危险化学品进行检测，确保质量；
2.7公司做到安全生产标准的落实，以免造成危害。
三、应急处置
3.1对于突发事件，公司及时发出紧急警报以及应急处置指令，采取有效的应急处置措施；。
重大危险源备案申请表
☑安全管理制度安全操作规程清单
☑ 安全监测监控系统、措施说明和检测检验结果
☑ 事故应急预案及相关资料
☑安全评价或评估报告
☑ 关键装置、重点部位责任人、责任机构名称
☑ 重大危险源场所安全警示标志的设置情况
等重大危险源备案材料报上，请予备案。
Hale Waihona Puke XX有限公司 年月日经济类型
□国有经济 □联营经济 □其它经济
□集体经济 □股份合作
☑ 私营经济 □有限责任公司 □外商投资 □港澳台投资
备案材料清单：
☑ 重大危险源辨识、分级记录
☑ 重大危险源基本特征表
☑ 化学品安全技术说明书
☑ 重大危险源相关图纸和主要设备表
☑ 安全管理制度安全操作规程清单
☑ 安全监测监控系统、措施说明和检测检验结果
危险化学品重大危险源备案申请表
法人单位名称
填报单位名称
填报单位地址
邮政编码
填报单位负责人姓名
电话
填报人姓名
电话
电子邮箱
传真
单位从业人员数量
占地面积 153180 平方米
备案申请类型
□现有企业初次备案 ☑新、改、扩项目备案 □ 更新备案
危险化学品单位类型 ☑生产
☑储存
☑使用
☑经营
□其它
所在行业
危险化学品生产企业
☑ 事故应急预案及相关资料
☑ 安全评价或评估报告
☑ 关键装置、重点部位责任人、责任机构名称 ☑ 重大危险源场所安全警示标志的设置情况
☑ 其他文件、资料
根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的有关规定，现
将我单位的
☑重大危险源辨识、分级记录
☑重大危险源基本特征表
重大危险源备案、核销办理程序
重大危险源备案、核销办理程序一、依据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安监总局第40号令）。
二、程序申请单位向区安监局窗口提交申请材料，经窗口工作人员材料审查，符合条件的，15个工作日内出具备案或核销登记表。
三、备案提交材料1、危险化学品重大危险源备案申请表；2、危险化学品重大危险源备案登记表；3、辨识、分级记录；4、重大危险源基本特征表；5、涉及的所有化学品安全技术说明书；6、区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一览表；7、重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程；8、安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果及相应照片；9、重大危险源事故应急预案、评审意见、演练计划和评估报告；10、安全评估报告或者安全评价报告；11、重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称；12、重大危险源场所安全警示标志及视频监控系统的设置情况（附说明和照片）；13、其他文件、资料。
四、核销提交材料危险化学品单位经过安全评价或者安全评估不再构成重大危险源的，应向区安监局申请核销，并提交下列材料：1、危险化学品重大危险源核销申请表；2、危险化学品重大危险源核销登记表；3、安全评价报告或者安全评估报告；4、重大危险源备案登记表；5、工商营业执照副本复印件。
注：1、危险化学品重大危险源备案信息报送要及时准确，危险化学品单位重大危险源首次备案、重新备案、备案变更、核销申请所需提交的文件、资料，涉及一级重大危险源的提交一式三份（省、市、区县安监部门各存1份），涉及二级重大危险源的提交一式二份（市、区安监部门各存1份），涉及三、四级重大危险源的提交一份（区安监部门留存）。
2、重大危险源备案材料第（七）项需提供涉及重大危险源的详细规章制度及操作规程。
3、重大危险源备案、核销材料及复印件都需加盖申请单位的公章。
4、危险化学品重大危险源企业重新备案时，需提交原重大危险源备案登记表。
5、危险化学品重大危险源备案、核销申请材料中的相关表格，请登录区安监局网站（）“办事指南”下载。
重大危险源登记备案申请表
单位名称
####有限公司（####省#来自##化工有限公司）单位地址
####省####市
邮政编码
联系人
联系电话
传真
电子信箱
根据《####省重大危险源登记备案办法（试行）》，现将我单位重大危险源登记备案申报材料：
（一）重大危险源登记备案申请表；
（二）重大危险源有关信息表，包括生经营单位基本情况表、危险化学品重大危险
源详细情况表，重大危险源周边环境基本情况表；
（三）营业执照复印件；
（四）事故应急救援预案及电子文档；
（五）应急救援装备物资清单及电子文档；
（六）安全评价报告及电子文档；
（七）与重大危险源相关的企业厂区平面图、重大危险源关键设施、设备及场所图片、反应重大危险源周边主要状况的照片等有关图纸及图片电子文档；
等报上，请予备案。
（单位公章）
2010年11月03日
重大危险源登记备案申请表
附表1重大危险源登记备案申请表单位名称单位地址 邮政编码联系人 联系电话 传 真 电子信箱根据《浙江省重大危险源登记备案办法（试行）》，现将我单位重大危险源登记备案申报材料：等报上，请予备案。
（单位公章）单位公章）年 月 日1附表2生产经营单位基本情况表单位名称单位名称单位代码单位代码通讯地址通讯地址邮政编码邮政编码法定代表人法定代表人安全生产安全生产负责人负责人联系电话联系电话联系人联系人联系电话联系电话传 真 成立时间成立时间占地面积占地面积㎡ 职工人数职工人数 人 固定资产总值固定资产总值 万元万元 年总产值年总产值 万元万元年利润年利润万元万元是否有安全生产许可证，有则填写安全生产许可证名称及编号及编号隶属关系隶属关系登记注册类型登记注册类型重大危险源重大危险源 单元情况单元情况重大危险源类别重大危险源类别重大危险源编号重大危险源编号是否存在重大事故隐患是否存在重大事故隐患近三年来是否发生过爆炸、火灾或重伤以上事故近三年来是否发生过爆炸、火灾或重伤以上事故是否有专兼职应急救援队伍是否有专兼职应急救援队伍厂区平面图厂区平面图 共张 重大危险源图片重大危险源图片 共张 填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附表3危险化学品重大危险源详细情况表单位名称单位名称 生产经营活动类型生产经营活动类型o 生产生产 o 经营经营 o 使用使用 o 存储存储主要产品主要产品生产存储场所产权生产存储场所产权o 自有自有 o 租赁租赁防雷防静电设施是否定期接受检测接受检测压力容器压力容器 共 台（套），其中三类压力容器，其中三类压力容器 台（套）台（套）重大危险源编号重大危险源编号重大危险源重大危险源 详细地址详细地址经度经度 纬度纬度 ∑qi qi／／Qi申报等级申报等级序号序号 危险化学品危险化学品名称名称 危规号危规号 所处装置或区域所处装置或区域存在量（吨）（吨）q i ／Q i 是否涉及危险工艺，是则注明危险工艺名称工艺名称危险工艺的安全控制情况控制情况危险工艺名称危险工艺名称采用的自动化安全控制系统采用的自动化安全控制系统填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附表4尾矿库重大危险源详细情况表单位名称单位名称 单位代码单位代码尾矿库名称尾矿库名称重大危险源编号重大危险源编号经度经度纬度纬度申报等级申报等级矿 种 详细地址详细地址尾矿库型式尾矿库型式 1山谷型山谷型 2傍山型傍山型 3河谷型河谷型 4平底型平底型 5其它(写出名称) 尾矿库等别尾矿库等别 1一等一等 2二等二等 3三等三等 4四等四等 5五等全库容全库容万m 3坝高坝高 m 设计总库容设计总库容 万m 3 设计总坝高设计总坝高 m坝长坝长m最小干滩长度最小干滩长度m沉积干滩平均坡度沉积干滩平均坡度下游500米范围内基本情况内基本情况尾矿库安全度分类尾矿库安全度分类 1危库危库 2险库险库 3病库病库 4正常库正常库 如果尾矿库失事是否会使下游重要城镇、工矿企业、重要铁路干线遭受严重灾害企业、重要铁路干线遭受严重灾害坝址区地震坝址区地震基本烈度基本烈度 库区有无滑坡体库区有无滑坡体库区有无产生泥石流的条件库区有无产生泥石流的条件库区是否处于岩溶或裂隙发育地区库区是否处于岩溶或裂隙发育地区库区有无滥伐、滥垦、滥牧现象库区有无滥伐、滥垦、滥牧现象初 期 坝 坝型坝型1透水坝透水坝 2不透水坝不透水坝1土坝土坝 2堆石坝堆石坝 3卵石坝卵石坝 4混合料坝混合料坝 5砌石坝砌石坝 6混凝土坝混凝土坝 坝高坝高 m坝长坝长m堆坝方法堆坝方法1上游式上游式 2下游式下游式 3中线式中线式 4其他其他 堆高堆高m 尾矿分级设备型号尾矿分级设备型号数量数量汇水面积汇水面积 km 2尾矿库防洪标准(洪水重现期)初期初期年 中、后期中、后期年尾矿坝安全超高尾矿坝安全超高尾矿库调洪库容尾矿库调洪库容万m 3排洪系统的型式排洪系统的型式 1井－管式井－管式 2井－洞式井－洞式 3槽－管式槽－管式 4槽－洞式槽－洞式 5溢洪道溢洪道 尾矿粒度dcpmm尾矿比重尾矿比重t/ m 3尾矿坝的观测项目 1坝体水平位移坝体水平位移 2坝体沉降坝体沉降 3坝体固结坝体固结 4坝体孔隙水压力坝体孔隙水压力 5坝体浸润线 6坝基扬压力坝基扬压力 7绕坝渗流绕坝渗流 8渗流量渗流量 9渗流水水质渗流水水质 10 其它其它 (写出具体项目名称)尾矿库的尾矿浓缩分级、放矿筑坝、回水排水、防汛渡汛、抗震等工作概述作概述如果是危库、险库或病库,对危险情况作出概述况作出概述尾矿库曾出现的问题及采取的解决办法决办法备 注填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附表5煤矿(井工开采)重大危险源详细情况表单位名称单位名称 单位代码单位代码矿井名称矿井名称重大危险源编号重大危险源编号经度经度 纬度纬度申报等级申报等级详细地址详细地址建矿日期建矿日期 设计能力万t/年实际产量实际产量 万t/年 开采品种开采品种矿井可采储量矿井可采储量万t 开拓方式开拓方式 1立井立井 2斜井斜井 3平峒平峒通风方式通风方式 1中央并列中央并列 2中央分列中央分列 3两翼对角两翼对角 4分区对角分区对角 5其它其它反风方式反风方式 1反风道反风反风道反风 2主要通风机反转反风主要通风机反转反风 3备用主要通风机的无反风道反风备用主要通风机的无反风道反风 提升方式提升方式 1罐笼罐笼 2箕斗井箕斗井 3串车串车 4带式输送机带式输送机 5其它其它 供电方式供电方式 1双回路双回路 2双电源双电源 3其它主采煤层倾角主采煤层倾角主采煤层厚度m矿井主要开采水平矿井主要开采水平 m生产采区个数回采工作面个数回采工作面个数掘进工作面个数个数工作面回采方式工作面回采方式 1前进式前进式 2后退式后退式采高采高 m主要落煤方式主要落煤方式 1机采机采 2炮采炮采 3水采水采 4风镐落煤风镐落煤 5其它其它 主要支护型式主要支护型式 1液压支架液压支架 2单体液压支柱单体液压支柱 3其他支护其他支护顶板处理方法顶板处理方法 1全部垮落法全部垮落法 2充填法充填法 3煤柱支撑法煤柱支撑法 4缓慢下沉法缓慢下沉法矿井瓦斯等级矿井瓦斯等级 1突出矿井突出矿井 2高瓦斯矿井高瓦斯矿井 3低瓦斯矿井低瓦斯矿井 煤层的自燃倾向性煤层的自燃倾向性 1容易自燃容易自燃 2自燃自燃 3不易自燃不易自燃煤层的煤尘爆炸性煤层的煤尘爆炸性1基本无爆炸性基本无爆炸性 2弱爆炸性弱爆炸性 3爆炸性较强爆炸性较强 4爆炸性很强爆炸性很强煤层顶底板含水层情况煤层顶底板含水层情况 1无 2孔隙含水层孔隙含水层 3裂隙含水层裂隙含水层 4岩溶含水层水文地质条件复杂程度水文地质条件复杂程度1简单简单 2一般一般 3复杂复杂矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁 1是 2否煤层冲击地压危害程度煤层冲击地压危害程度1无冲击地压无冲击地压 2一般(弱)冲击地压冲击地压 3严重(强)冲击地压冲击地压煤层赋存状况(根据煤层厚度和倾角变化、裂隙发育情况、断层、冲刷带、陷落柱、岩浆岩侵入破坏等判断)1煤层赋存状况好 2一般一般 3煤层赋存状况差 开拓巷道的围岩稳定性定性1围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等 2围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页岩等 3围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等矿井相对瓦斯涌出量矿井相对瓦斯涌出量 m 3/t 矿井绝对瓦斯涌出量出量m 3/min 煤层自燃发火期煤层自燃发火期 全矿近三个月瓦斯超限次数次数近三年内瓦斯突出次数近三年内瓦斯突出次数 近三年内煤层自燃地点近三年内煤层自燃地点 处 近三年内主扇故障检修次数近三年内主扇故障检修次数近三年内供电系统故障检修次数修次数采面粉尘浓度采面粉尘浓度 总粉尘: mg/ m 3 最大呼吸性粉尘: mg/ m 3 矿井总进风量矿井总进风量 m 3/min 矿井有效风量率矿井有效风量率 矿井最大涌水量矿井最大涌水量m 3/h 矿井最大综合排水量水量m 3/h地面消防水池容量地面消防水池容量 m 3井下消防水管长度m地面爆破材料储存情况地面爆破材料储存情况库房数：库房数： 炸药(t)： t 雷管：雷管：万发万发井下爆破材料储存情况井下爆破材料储存情况峒室数：峒室数： 炸药(t)： t 雷管：雷管： 万发万发有无瓦斯异常涌出区域有无瓦斯异常涌出区域 1有 2无 有无未熄灭的火区有无未熄灭的火区 1有 2无全矿通风系统复杂程度全矿通风系统复杂程度1简单可靠,易于管理控制,井下风流稳定井下风流稳定 2复杂程度一般程度一般3通风系统复杂,管理困难,或有些巷道风流不稳或有些巷道风流不稳总进风道和总回风道之间的联络巷道数量总进风道和总回风道之间的联络巷道数量总进风道和总回风道之间的联络巷道的挡风墙坚固程度总进风道和总回风道之间的联络巷道的挡风墙坚固程度 1非常坚固非常坚固 2一般一般 3差有无在水淹区积水面以下的采掘工作有无在水淹区积水面以下的采掘工作 1有 2无 是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采 1是 2否 矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响 1是 2否近5年内伤亡事故年内伤亡事故起数：起数： 轻伤人数：轻伤人数： 重伤人数：重伤人数： 死亡人数：人数：建矿以来曾发生重大事故(指造成3人以上死亡或全矿或部分区域停产) 瓦斯(煤尘)爆炸火灾火灾 水灾水灾瓦斯突出瓦斯突出其他(注明事故类型)：主风机型号,台数台数局扇型号,台数台数主排水泵型号,台数探放水设备型号,台数台数 绞车提升设备型号,台数台数 带式输送机型号,部数部数 瓦斯抽放系统型号,数量数量 安全监控系统类型系统类型井下分站类型和安装数量装数量传感器使用类型和数量数量监控系统开关类型和数量，其中瓦斯电闭锁、风电闭锁数量数量 瓦检仪型号,数量数量自救器型号,数量数量井下固定敷设高压电缆型号,数量数量 瓦检员人数放炮员人数放炮员人数 绞车司机人数电工人数电工人数 安技管理人员数员数安全员人数安全员人数全矿技术人员数全矿技术人员数 高级：高级： 中级：中级： 初级：初级： 同时下井作业人数同时下井作业人数下井人员中农民工、协议工、外包工所占比例工所占比例影响矿井安全生产的主要问题说明：(不少于三条内容)备注：备注：填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________附表6金属非金属地下矿山重大危险源详细情况表单位名称单位名称 单位代码单位代码矿井名称矿井名称 重大危险源编号重大危险源编号经度经度纬度纬度申报等级申报等级详细地址详细地址 建矿日期建矿日期 设计能力设计能力 万t/年实际能力实际能力 万t/年 开采矿种开采矿种可采储量万t固定资产固定资产 万元万元 年利润年利润 万元万元经济类型经济类型 1国有国有 2集体集体 3私营私营 4其它其它 从业人数从业人数开拓方式开拓方式 1立井立井 2斜井斜井 3平峒平峒 4混合混合 5斜坡道斜坡道 通风方式通风方式 1中央并列中央并列 2分区式分区式 3对角式对角式 4其它其它 提升方式提升方式 1罐笼罐笼 2箕斗井箕斗井 3串车串车 4皮带皮带 5其它其它 供电方式供电方式 1两回路两回路 2双电源双电源 3其它其它 同时生产的中段数段数准备生产的中段数同时生产的采场数场数井下同时作业人数矿井总进风量矿井总进风量 m 3/min 矿井有效风量率矿井有效风量率 矿井最大涌水量矿井最大涌水量m 3/h 矿井最大综合排水量水量m 3/h是否是以下类型的矿井是否是以下类型的矿井 (可多选)1瓦斯矿井瓦斯矿井 2煤系硫铁矿井煤系硫铁矿井 3其它与煤共生的矿藏开采4 放射性的矿山放射性的矿山 5有自燃发火危险的矿井有自燃发火危险的矿井 6高硫矿高硫矿 7矿尘有爆炸性矿尘有爆炸性井下固定敷设的高压电缆型号压电缆型号竖井或倾角在45度及其以上的井巷度及其以上的井巷 水平巷道或倾角在45度以下的井巷内度以下的井巷内地面爆炸材料储存情况地面爆炸材料储存情况库房数：库房数： 炸药：炸药： t 雷管：雷管： 万发万发井下爆炸材料储存情况井下爆炸材料储存情况 峒室数：峒室数： 炸药：炸药： t 雷管：雷管： 万发万发矿井有无下列水文地质资料资料1矿区及其附近地表水流系统和汇水面积、疏水能力、水利工程等情况； 1有 2无2历年最高洪水位,洪水量地面水体、各含水层及井下水的动态；洪水量地面水体、各含水层及井下水的动态；1有 2无 3矿区内小矿井、老井、老采空区；矿区内小矿井、老井、老采空区；1有 2无 4矿区内的钻孔和封孔质量；矿区内的钻孔和封孔质量； 1有 2无 5现有生产井中的积水区、含水层、岩溶带、地质构造等详细情况；现有生产井中的积水区、含水层、岩溶带、地质构造等详细情况；1有 2无 6矿井水与地下水、地表水和大气降雨的水力联系。
危险化学品重大危险源档案
目录危险化学品重大危险源备案申请表 .......................................................... - 1 - 危险化学品重大危险源基本特征表 .......................................................... - 3 - 重大危险源辨识与分级记录....................................................................... - 5 - 化学品安全技术说明书............................................................................ - 10 - 安全标签..................................................................................................... - 19 - 工艺流程图 ................................................................................................. - 20 - 平面布置图 ................................................................................................. - 21 - 区域布置图 ................................................................................................. - 22 - 设备一览表 ................................................................................................. - 23 - 安全管理制度清单和操作规程清单 ........................................................ - 24 - 应急预案备案版......................................................................................... - 26 - 应急预案评审意见..................................................................................... - 28 - 应急演练计划............................................................................................. - 29 - 应急演练资料............................................................................................. - 30 - 重大危险源场所安全警示标志的设置情况........................................... - 31 - 重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称.............. - 32 - 安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果 .............................. - 33 -危险化学品重大危险源备案申请表填表说明：1.危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位（申请单位）填写，每个危险化学品重大危险源填写一份备案申请表。
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附件2
填表说明：
1．危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位填写。
当危险化学品单位存在多个不同地点（地区）的重大危险源时，应分别向每个重大危险源所在地的县级人民政府安全生产监督管理部门进行申报，不应重复申报。
重大危险源企业注册地址与重大危险源所在地址分别在不同地区时，应按重大危险源所在地进行申报。
2．备案申请类型中“新、改、扩项目备案”是指新建、改建、扩建项目在《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局40号令）颁布实施之日后项目竣工验收前申请的备案。
“现有企业初次备案”是指依据总局40号令，现有重大危险源企业首次申请的备案。
“更新备案”是指出重大危险源出现总局40号令第十一条所列情形之一进行的重新备案。
3．所在行业根据《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2011）中的行业分类进行划分，请填写分类编号，对于C制造业还应标明是否具体属于下面25、26、27或28大类。
A 农、林、牧、渔业
B 采矿业
C 制造业
25 石油加工、炼焦和核燃料加工业；26 化学原料和化学制品制造业；
27 医药制造业；28 化学纤维制造业
D 电力、热力、燃气及水生产和供应业
E 建筑业
F 批发和零售业
G 交通运输、仓储和邮政业
H 住宿和餐饮业
I 信息传输、软件和信息技术服务业
J 金融业
K 房地产业
L 租赁和商务服务业
M 科学研究和技术服务业
N 水利、环境和公共设施管理业
O 居民服务、修理和其他服务业
P 教育
Q 卫生和社会工作
R 文化、体育和娱乐业
S 公共管理、社会保障和社会组织
T 国际组织。