肛肠外科混合痔病历

肛肠外科混合痔病历

姓名：出生：年月日

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入院日期时间2007-1-1611 : 00

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病历书写日期时间2007-1-16 11 : 30

病史叙述者：患者本人

大便有物脱出、出血10年，加重2天。

患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。为求根治，缓解症状，来我院就诊。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通饮食、睡眠均可。

既往体健。否认有手术史及无输血史，否认有药物过敏史。生于西安，无疫区居住史，无不良嗜好。月经史：143〜428〜30 2007-1-6。否认有家族遗传病史，传染病史及相关痔痿病史。

查体：T: 36.5 C, P：78 次/分，R: 19 次/分，BP 118 / 66mmH。

患者中年女性，发育正常，营养中等，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形、未触及包块，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻中隔不偏，口唇及颊粘膜未见溃疡，扁桃体无肿大；外耳道通畅、无分泌物。气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查（截石位）：视诊：肛门外 3 点处可见肿物脱出，约 1.0x1.0cm 大小，色暗指诊：肛门7、9、11 点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。辅助检查：血常规、血凝：正常。心电图、胸透：未见异常。

初步诊断：混合痔2007-1-16 11:30 患者xxx ，女，42

岁，以“大便有物脱出、出血10 年，加重 2 天”为主诉入院。患者自诉1997 年 1 月10 日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml, 便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约

5ml。为求根治，缓解症状，来我院就诊。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通饮食、睡眠均可。入院查体：T 36.5 C，P 79次/分，R 18 次/分，BP 140/ 63mmHg 。患者中年女性，发育正常，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官形态大小无异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率79 次/分，律齐，心界不大，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查（截石位）：视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约 1.0x1.0cm 大小，色暗。指诊：肛门7、9、11 点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。辅助检查：血常规、血凝：

正常。心电图、胸透：未见异常。初步诊断：混合痔。诊断依据： 1 、大便有物脱出、出血10 年，加重 2 天。肛内7、9、11 点各触及黏膜隆起。鉴别诊断：直肠脱垂：肛门口松弛，脱出物长圆而大，有环状沟纹，多呈锥体形，表面附有黏液。诊疗计划： 1 、肛肠科常规护理，疾

病健康教育。2、入院后积极清洁灌肠治疗，准备今日下午手术治疗。

xxxx 2007-1-16 13：10 xxx 副主任医师查房