冠心病介入治疗的并发症及其防治

冠心病介入治疗的并发症及其防治

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。随着介入技术及介入器械的不断提高创新，PCI适应症有了很大的拓展，然而尽管PCI技术已经取得了巨大的进步，成功率明显提高，并发症逐渐减少，但是PCI术作为一种有创新的操作，仍不可避免的在术中及术后发生各种各样的并发症，如急性冠状动脉闭塞、无复流、支架血栓形成、出血、支架脱载、血管并发症、对比剂导致的急性肾损伤等。各种并发症发生后若不及时发现或处理不当可能会导致严重的不良后果。现就冠心病介入治疗的并发症及其处理予以综述。

1 冠状动脉急性闭塞

冠状动脉急性闭塞是指经皮冠状动脉成形术术中或术后原来通畅血管的发生狭窄、或狭窄程度加重, 是最严重的常见并发症之一。大多数发生在术中或离开导管室之前, 也可发生在术后24 h。文献报道[1], 68％~80％的急性闭塞发生在导管室, 18％发生在术后30 min至6 h, 20％发生在术后11 h内, 14％发生在术后24 h内。冠状动脉急性闭塞发生原因很多,其中包括主支血管夹层、壁内血肿、支架内血栓、斑块或嵴移位及支架结构压迫等因素所致。直径>2 mm的血管发生闭塞时,常常引起心肌缺

血等严重的后果，表现为胸痛、心电图示ST段抬高、房室传导阻滞或室性心律失常, 严重时患者会立即出现血压降低、心率减慢, 甚至很快导致心室颤动、心室停搏而死亡。上述情况均应及时处置或置入支架，尽快恢复冠脉血流。否则很快会发展为急性心梗直至死亡。对于发生冠脉急性闭塞的患者,抢救措施常常包括紧急送入导丝,同时行球囊扩张,必要时置入支架等。而急诊介入治疗,尽量开通所有急性闭塞的冠状动脉血管是PCI术后并发冠脉急性闭塞的首选的再灌注策略[2] ,而IABP循环支持能部分或全部替代患者心脏功能并维持人体的循环灌注,或可以帮助患者渡过危险期[3] 。置入临时起搏器主要是针对存在严重心动过缓、房室传导阻滞、心脏骤停等症状患者的急救措施。对于那些心率下降且存在血压下降的患者,起搏器的植入可以有效维持正常心率、延缓血压进行性下降,从而避免了心脏停搏以及更大范围的梗死。

2 无复流或慢复流

无/慢复流指PCI时冠脉血管狭窄已经解除的情况下,远端前向血流减慢或丧失,其支配节段心肌发生灌注不足的现象。是经皮冠状动脉介入术后常见的并发症,在选择性PCI时其发生率为0.6％~3.1％,而在心肌梗死急诊PCI时发生率高达11％~30％。无/慢复流可导致微循环障碍,且有报告称其已成为PCI远期心源性猝死及各类心脏事件的独立危险因素[4] 。其产生机制尚不清楚, 可能与微循环功能障碍有关, 包括心肌微血管痉挛、栓塞(血栓、气栓或碎片) 、氧自由基介导的血管内皮损伤、毛细血管被

红细胞和中性粒细胞堵塞和因出血所致的心肌间质水肿等[5]。治疗无/慢复流主要有药物、器械及外科手术等方法。而目前临床上仍是以药物治疗是最主要且最有效的治疗措施。当无/慢复流发生时,治疗关键在于抑制微血栓形成、解除微血管堵塞以及恢复前向血流。推荐冠状动脉内注射替罗非班、钙通道阻滞剂、硝酸酯类、硝普钠、腺苷等药物，或应用血栓抽吸及置入IABP，可能有助于预防或减轻无复流，稳定血液动力学。关于给药部位，与冠状动脉口部给药比较，经灌注导管在冠状动脉靶病变以远给予替罗非班可改善无复流患者心肌灌注。

3 支架内血栓形成

目前,支架作为PCI术中所植入的异物,因其引发的支架内血栓成为PCI术后的严重并发症[6] 。支架血栓形成虽发生率较低（30 d内发生率0.6％，3年内发生率2.9％），但病死率高达45％。与支架血栓形成的相关危险因素主要包括：（1）高危患者：如糖尿病、肾功能不全、心功能不全、高残余血小板反应性、过早停用DAPT等；（2）高危病变：如B2或C型复杂冠状动脉病变、完全闭塞、血栓及弥漫小血管病变等；（3）操作因素：置入多个支架、长支架、支架贴壁不良、支架重叠、Crush技术，支架直径选择偏小或术终管腔内径较小、支架结构变形、分叉支架、术后持续慢血流、血管正性重构、病变覆盖不完全或夹层撕裂等操作因素；（4）支架自身因素：对支架药物涂层或多聚物过敏、支架引起血管局部炎症反应、支架断裂、血管内皮化延迟等。

支架内血栓的预防措施包括：（1）术前及围术期充分DAPT和抗凝治疗，对高危患者或病变，可加用GPI，但应充分权衡出血与获益风险。（2）选择合适的介入治疗方案。应权衡利弊，合理选用球囊扩张术、BMS 或DES置入术；支架贴壁要尽可能良好，建议高压力释放支架(必要时选用后扩张球囊)，尽量减少支架两端血管的损伤；对选择性患者，可选用IVUS指导。（3）强调术后充分使用DAPT。

一旦发生支架血栓，应立即行冠状动脉造影，建议行IVUS或OCT检查，明确支架失败原因，对血栓负荷大者，可采用血栓抽吸，可应用GPI 持续静脉输注48 h。球囊扩张或重新置入支架仍是主要治疗方法，必要时可给予冠状动脉内溶栓治疗，应检测血小板功能、了解有无高残余血小板反应性，以便调整抗血小板治疗，对反复、难治性支架血栓形成者，必要时需外科手术治疗。

4 冠状动脉穿孔和心脏压塞

冠状动脉穿孔是指造影剂从局限撕裂的血管壁持续外渗, 严重时可导致心肌梗死, 甚至死亡, 在临床上比较少见, 其发生率为0.37％~0.93％[7]。冠状动脉穿孔及其引起的心脏压塞均是PCI少见但非常危险的并发症, 常发生于小分支和末梢血管, 不及时处理可危及患者生命。其发生是由于

前送导引钢丝困难或者钢丝前端太硬而致使穿透血管壁, 或由于前行时动脉壁的内层和动脉粥样硬化斑块断裂而引起。球囊或支架直径过大(与血管腔相比>1：2) 、扩张压力过高也是导致穿孔的重要原因。穿孔多发生于慢性闭塞、弥漫、成角、扭曲、钙化等复杂的病变。发生心脏压塞时患者可出现烦躁、颈静脉怒张、心率增快、血压下降、心音低钝等体征。发生穿孔时，可先用直径匹配的球囊在穿孔处低压力扩张封堵，对供血面积大的冠状动脉，封堵时间不宜过长，可间断进行，对小穿孔往往能奏效；如果穿孔较大或低压力扩张球囊封堵失败，可置入覆膜支架封堵穿孔处，并停用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI），做好心包穿刺准备。监测活化凝血时间（ACT），必要时应用鱼精蛋白中和肝素。若介入手段不能封堵破口，应行急诊外科手术。若出现心脏压塞则在维持血液动力学稳定的同时立即行心包穿刺或心包切开引流术。指引导丝造成的冠状动脉穿孔易发生延迟心包填塞，需密切观测，若穿孔较大，必要时应用自体脂肪颗粒或弹簧圈封堵。无论哪种穿孔类型，都应在术后随访超声心动图，以防延迟的心包填塞发生。预防冠状动脉穿孔的关键是避免钢丝、球囊和介入新器械损伤冠状动脉[8]。

5 冠状动脉痉挛

冠状动脉痉挛指冠脉因各种原因引起持续性收缩而导致的管腔狭窄

甚至闭塞。在介入治疗的过程中,冠状动脉痉挛会产生明显缺血症状,如胸痛和心肌缺血等的重要术后并发症。严重的冠脉痉挛可能发生心律失常,