消化内科压疮个案分析报告
压疮未发现原因分析报告范文
压疮未发现原因分析报告范文一、事件背景。
咱这儿啊，有个患者被发现有压疮了，可之前呢，却没发现这情况。
这事儿可有点不应该，所以咱得好好分析分析，到底是咋回事儿。
二、可能原因分析。
# （一）观察方面。
1. 粗心大意的小疏忽。
咱护理人员有时候就像个粗心的小迷糊。
每天忙得像个陀螺似的，可能在给患者翻身查看的时候，就那么走马观花地看了一眼，没仔细瞅瞅那些隐蔽的小角落。
就像找宝藏一样，只看了大地方，那些藏在“石头缝儿”里的压疮就被忽略了。
比如说，患者的骶尾部啊，可能因为躺着的时候有点凹陷，我们就没把那地方扒拉开好好瞧，以为表面没事儿就没事儿了，结果压疮就在那悄悄滋生了。
还有啊，换班的时候交接就像接力赛交棒，可能没交接清楚。
前一个护士说“哎，这患者看着没啥事儿”，后一个护士呢，也没再重新全面检查一遍，就这么相信了前面的话，结果就错过了发现压疮的时机。
这就好比接力赛里，前面的人没把真正的情况告诉后面的人，后面的人还蒙在鼓里呢。
2. 观察频率不够高。
咱都知道压疮这东西，就像个偷偷搞破坏的小坏蛋，可能在短时间内就冒出来了。
但我们的观察频率有时候就像那慢吞吞的老乌龟。
可能规定是每两小时翻一次身查看，但实际操作中，因为各种事儿耽搁了，没那么准时。
有时候三个小时、四个小时才看一次，这期间压疮就有可能在我们没注意的时候冒头了，等发现的时候已经晚了。
# （二）患者自身因素。
1. 沉默的患者。
有些患者啊，就像个闷葫芦似的，疼了也不说。
可能他觉得这点小疼忍忍就过去了，或者是怕给咱们护士添麻烦。
可他不知道，这压疮就是这么被耽误了发现的时机。
就像一个小朋友在学校里受伤了，但是怕老师批评就不告诉老师，结果伤口越来越严重了。
2. 特殊的身体状况。
这患者的身体啊，有时候就像个调皮捣蛋的机器，有些特殊情况我们可能没考虑周全。
比如说患者的皮肤特别薄，就像一张脆弱的纸，那可比普通人更容易得压疮。
但我们可能就按照常规的护理方式去做了，没对这种特殊情况特殊对待。
压疮不良事件分析
压疮不良事件分析压疮是指由于长时间的持续外力作用，导致皮肤和组织的损伤所引起的疾病。
压疮是一种严重的不良事件，对患者的身体健康和生活质量造成了严重影响。
为了对压疮不良事件进行分析，以下将从定义、发生原因、临床表现、预防措施和管理方法等方面进行详细分析。
首先，压疮的发生主要是由于长时间的持续外力作用，造成了组织的局部缺血和缺氧。
当外力超过皮肤和组织的耐受范围时，会导致细胞死亡和组织坏死，形成压疮。
常见的发生原因包括长时间的体位不动、长时间地压迫局部部位、缺乏有效的床垫和座椅、皮肤摩擦和剪切力等。
其次，压疮的临床表现多样，一般可以分为四期进行分类。
一期压疮表现为局部皮肤红肿，可能有局部疼痛和温度升高。
二期压疮表现为破溃和浅表溃疡形成，可能有渗液。
三期压疮表现为深层组织受损，可能有坏死的组织。
四期压疮表现为全层皮肤和组织破坏，可能出现肌腱和骨骼的显露。
此外，还需要注意压疮的感染、肿瘤和恶病质等并发症。
接下来，对于压疮的预防是非常重要的。
预防措施包括加强警觉性，及时进行风险评估和干预。
首先，要注意患者个体因素的评估，包括年龄、活动能力、体重、营养状况等。
其次，要观察位置风险因素，如头、肩、背、臀部、膝盖和踝关节等。
再次，应注意压力的减轻，使用适当的床垫和座垫，定期翻身和换位，避免局部长时间的压迫。
此外，保持良好的皮肤状态，保持干爽、清洁和适当的保湿是预防压疮的重要措施。
最后，对于已经发生的压疮不良事件，需要进行及时有效的管理。
治疗原则包括减轻或消除外力、促进血液循环、促进伤口愈合、预防感染等。
具体的治疗措施包括清创、覆盖患处、使用敷料促进伤口愈合、保持患者营养状况良好、进行抗感染治疗等。
综上所述，压疮是一种严重的不良事件，对患者的身体健康和生活质量造成了严重影响。
对于压疮的不良事件应进行详细的分析，从定义、发生原因、临床表现、预防措施和管理方法等方面进行分析。
只有通过科学的分析和综合措施的应用，才能有效地预防和管理压疮，保障患者的身体健康和生活质量。
压疮病案分析
压疮概念
• 压力性溃疡（PU） 简称压疮，是指局部组织长时间受压，血液 循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致 的组织破溃和坏死。
压疮的发生因素
• 外在因素
• 外在因素
• 内在因素
营养（肥胖、极度消瘦、 低蛋白）、感觉障碍、高 龄、皮肤情况（水肿）、 组织灌注差、血管病变（ 糖尿病、低血压）、高热 、吸烟、活动力、精神心 理等。
易患人群
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 老年人 >70 神经系统疾病病人 肥胖者 身体衰弱、营养不佳、贫血、糖尿病患者 大小便失禁病人 发热病人 手术时间超过4小时 使用镇静剂的病人 生命体征不平稳 肿瘤晚期患者 强迫体位严格限制翻身
压疮分期
1 2 3 4 5 6
可疑深部组织损伤期：在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。
3、避免局部组织长期受压
定时翻身更换体位（建立翻身卡，每2h翻身一次 ，必要时缩短更换体位的时间）、保护骨隆突处和支持身 体空隙、护具及减压设备使用
4、摩擦力和剪切力管理
床头抬高不得超过30° 必要时使用牵吊装置 床上正确使用便器，不可使用破损的便盆 使用过床单移动患者，翻身时避免拖、拉、 拽等动作 肘部和足跟易受摩擦，则需保护 保持皮肤清洁干燥、保持床铺清洁干燥、平 整无碎屑，被服污染要及时更换 半卧位姿势要正确
营养摄 取能力 摩擦力/ 剪切力
非常好
评估值：15-16分有轻度危险（每周评）；1314分中度危险（每三天评一次）； 1012分高度危险；＜9分极高度危险（≤12分每天评估，并填写＜难 免压疮申报表＞，报护理部备案）
2、健康教育
对患者、家属、护工和护士等进行教育是成功预防压疮的关键，让他们了解皮肤损害的原因和危险性，讲 解压疮的预防措施及方法，如勤翻身、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲，防止抓伤等，鼓励增加营养。
压疮原因分析及改进措施
压疮原因分析及改进措施（1425850）一、原因分析1、患者是“脑出血”病人，呈浅昏迷状态，长期卧床不能活动。
2、患者不能经口进食，营养不良，体质消瘦。
3、该患者为压疮评分高危患者，护士没能引起重视，压疮的预防措施不到位。
4、患者大小便失禁，皮肤潮湿，家属护理不到位。
5、护士责任心不强，未能引起高度重视，对压疮防护宣教不到位。
二、改进措施1、加强护士责任心，认真执行床旁交接。
2、护士长、高年资护士加强监管力度。
3、加强宣教，让患者家属了解如何避免压疮的发生。
4、责任护士对压疮高危患者引起高度重视。
5、对压疮高危患者的防护措施到位，如气垫床的使用，定时翻身等压疮原因分析及改进措施（1419260）一、原因分析1、患者是“脑梗塞”患者，呈嗜睡状态，四肢活动受限。
2、患者禁食，营养状态欠佳。
3、患者大小便失禁，皮肤潮湿。
4、患者为压疮评分高危患者，未能引起护士高度重视，预防压疮护理措施不到位、不完善。
二、改进措施1、护士长、高年资护士加强监管力度。
2、加强宣教，让患者家属了解如何避免压疮的发生。
3、责任护士对压疮高危患者引起高度重视。
4、对压疮高危患者的防护措施到位，如气垫床的使用，定时翻身等。
压疮原因分析及改进措施（1426215）一、原因分析1、患者骨折患者，强迫体位。
2、患者右胫腓骨中断粉碎性骨折，胸椎L1，L2椎体骨折，胸椎L3椎体左侧横突骨折，右侧趾骨、坐骨、骶骨骨折，禁止翻身。
3、护士护理措施不完善。
二、改进措施1、告知病人及家属有关注意事项。
2、保持皮肤及床单位整洁、干燥。
3、使用气垫床。
4、全身营养支持。
压疮原因分析及改进措施（1418033）一、原因分析1、患者“胃癌”，体质消瘦，营养状况欠佳。
2、患者是压疮评分高危患者，未能引起护士的重视，预防措施不到位。
3、患者四肢活动受限，不能自主更换体位。
4、护士责任心不强，向家属宣教不到位。
二、护理措施1、告知病人及家属有关注意事项。
2、保持皮肤及床单位整洁、干燥。
压疮不良事件讨论记录范文
压疮不良事件讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]护士站。
参与人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[责任护士姓名1]、护士[护士姓名2]、护士[护士姓名3]一、事件回顾。
护士长（严肃）：“咱们今天来讨论一下前几天发生的那个压疮不良事件啊。
责任护士[责任护士姓名1]，你先来说说情况吧。
”责任护士[责任护士姓名1]（有点沮丧）：“哎，护士长。
是这样的，患者[患者姓名]，男性，[具体年龄]岁，因为[基础疾病名称]长期卧床。
我们一直也都有按照常规护理措施来做的，定时翻身什么的，但是不知道为啥，就在前几天发现他骶尾部出现了压疮，面积大概是[X]cm×[X]cm，皮肤发红，还有点破溃。
当时我就懵了，觉得自己做得挺到位的，怎么还会出现这种情况呢。
”二、原因分析。
# （一）护理方面。
1. 翻身频率。
护士[护士姓名2]（歪着头思考）：“我觉得可能是翻身的频率还是不够。
虽然咱们是按照规定时间翻身的，但是这个患者比较胖，体重可能对局部皮肤的压力就更大，也许需要更频繁一点翻身才行。
就像一个大胖子坐在一个小凳子上，凳子肯定坏得快，皮肤也是这个道理嘛。
”2. 翻身技巧。
护士长（点头）：“嗯，有道理。
还有翻身的技巧问题。
责任护士[责任护士姓名1]，你在翻身的时候是不是没有完全把患者身体抬起，可能有皮肤之间的摩擦啊？”责任护士[责任护士姓名1]（恍然大悟）：“护士长，你这么一说好像是的。
有时候我可能着急，就没有特别注意这个细节，这也是个大问题啊。
”# （二）患者自身因素。
1. 营养状况。
护士[护士姓名3]（认真地说）：“患者的营养状况也会影响皮肤的状况呢。
我看这个患者食欲不是很好，摄入的蛋白质可能不足。
皮肤就像城墙一样，没有足够的砖头（蛋白质），它就不牢固，容易破损。
”2. 皮肤清洁。
责任护士[责任护士姓名1]（补充道）：“对了，患者出汗比较多，之前有几次没有及时清洁皮肤。
皮肤老是湿乎乎的，就像住在潮湿的房子里一样，肯定容易出问题。
压疮护理不良事件报告
压疮预防流程不明确 执行不严格。
照明不足， 导致护理人员 难以及时发现皮肤问题。
法
护理质量监控和 反馈机制不完善。
护理人员缺乏定期 的压疮预防和处理培训。
确定根本原因“5Why”
护理人员缺乏定 期的压疮预防和 处理培训。
巡视协助翻身不到 位
压疮预防流程不明确 执行不严格。
缺乏识别和预防压疮的 技巧
原因分析
人
物
个人卫生用品： 如尿垫等 导致皮肤长时间潮湿
沟通和安全宣教 不到位
护士因素
巡视协助翻身不到位
衣物不适
缺乏识别和预知识薄弱
普通床垫无法 有效分散压力
对家属重视程度 评估不到位
压 疮
湿度与温度： 过高的湿度和温度 增加皮肤出汗， 降低皮肤抵抗力
7.床垫和床单管理： 确保床垫适合患者，床单平整无皱褶。
8.教育患者和家属： 教育患者和家属关于压疮预防的知识，鼓励他们参与护 理。
。
改进措施 1.风险评估工具：
使用标准化的风险评估工具，定期评估患者的压疮风险。 2.护理流程优化：
优化护理流程，确保翻身和皮肤检查等预防措施得到有效执行。 3.护理人员培训：
报告人信息
01 报告人姓名
报告人的姓名是XXX，是参与此不良事件报告的 关键人员之一。
02 报告人职位
报告人的职位是XX，代表着其在相关领域的专业 地位和责任。
03 报告人联系方式
报告人的联系方式是XXX-XXXX-XXXX，确保能 及时与报告人取得联系。
总结和建议
优化护理流程
加强护理人员对压疮护理的培训，优化护理流程，确保患者得到及时、有效的 护理。
THANKS
感谢观看
压疮个案分析最终版
病因追查
血液灌注差
营养不良 血糖控制差
循环障碍 年龄因素
长期卧床 大小便失禁
感觉障碍 无活动能力
体温高感染
护理计划
增加营养，高蛋白、高维生素饮食 控制血糖 改善血液循环 加强健康宣教，取得家属的配合 给予泡沫敷料应用 电动气垫床应用
2018-7-5
2018/7/5
伤口评估
2018-7-18 换药
2018/7/18
1、碘伏消毒周围皮肤 2、生理盐水冲洗伤口 3、机械清创 4、藻酸盐银离子覆盖伤口 5、水胶体覆盖 6、每日换药
伤口处理
伤口位置 分期
伤口大小 感染征象
渗出液
基底 疼痛评分 窦道/潜行 伤口边缘 周围皮肤
右肩部 3期
3.5cmx3cm
无 中量，黄色液体，
无异味 80%黄色，20%红
辅助检查
日期
白蛋白（40- 总蛋白（65- 血红蛋白（130-
55g/L）
85g/L）
175g/L）
6.28
34.7
64.9
101
7.5
35.1
63.1
99
7.21
36.2
65
96
7.25
36.1
69.4
7.31
34.6
63.4
94
电脑血糖：4.1-21.3mmol/L
辅助检查
日期 6.8 6.13 6.27 7.25 7.31
齐心协力，为健康护航
一例压疮患者的护理及预防
神内二 陈艳艳
主要内容
病情简介 伤口评估 伤口处理 护理总结Leabharlann 病情简介一般资料：
患者，男，75岁，790814，脑梗死，于2018.6.27以“食欲不 振伴发热10天余”为主诉入普外五病区，患者在治疗期间，出现嗜 睡、食欲差，磁共振结果显示：双侧基底节区、脑桥缺血灶。经我 科医师会诊后，于2018.7.3转入神内二继续治疗。
压疮原因分析及改进措施
压疮原因分析及改进措施（1425850）一、原因分析1、患者是“脑出血”病人，呈浅昏迷状态，长期卧床不能活动。
2、患者不能经口进食，营养不良，体质消瘦。
3、该患者为压疮评分高危患者，护士没能引起重视，压疮的预防措施不到位。
4、患者大小便失禁，皮肤潮湿，家属护理不到位。
5、护士责任心不强，未能引起高度重视，对压疮防护宣教不到位。
二、改进措施1、加强护士责任心，认真执行床旁交接。
2、护士长、高年资护士加强监管力度。
3、加强宣教，让患者家属了解如何避免压疮的发生。
4、责任护士对压疮高危患者引起高度重视。
5、对压疮高危患者的防护措施到位，如气垫床的使用，定时翻身等一、原因分析1、患者是“脑梗塞”患者，呈嗜睡状态，四肢活动受限。
2、患者禁食，营养状态欠佳。
3、患者大小便失禁，皮肤潮湿。
4、患者为压疮评分高危患者，未能引起护士高度重视，预防压疮护理措施不到位、不完善。
二、改进措施1、护士长、高年资护士加强监管力度。
2、加强宣教，让患者家属了解如何避免压疮的发生。
3、责任护士对压疮高危患者引起高度重视。
4、对压疮高危患者的防护措施到位，如气垫床的使用，定时翻身等。
一、原因分析1、患者骨折患者，强迫体位。
2、患者右胫腓骨中断粉碎性骨折，胸椎L1，L2椎体骨折，胸椎L3椎体左侧横突骨折，右侧趾骨、坐骨、骶骨骨折，禁止翻身。
3、护士护理措施不完善。
二、改进措施1、告知病人及家属有关注意事项。
2、保持皮肤及床单位整洁、干燥。
3、使用气垫床。
4、全身营养支持。
压疮原因分析及改进措施（1418033）一、原因分析1、患者“胃癌”，体质消瘦，营养状况欠佳。
2、患者是压疮评分高危患者，未能引起护士的重视，预防措施不到位。
3、患者四肢活动受限，不能自主更换体位。
4、护士责任心不强，向家属宣教不到位。
二、护理措施1、告知病人及家属有关注意事项。
2、保持皮肤及床单位整洁、干燥。
3、使用气垫床。
4、全身营养支持。
5、加强护士责任心，加强宣教，让患者家属了解如何避免压疮的发生。
压疮不良事件上报范文
压疮不良事件上报范文尊敬的[相关部门/负责人]：我要上报一个压疮的不良事件，希望咱们能一起想办法避免类似的情况再次发生。
一、事件发生经过。
咱们科室有个患者，[患者姓名]大爷，那可是个挺有趣的老头儿。
他因为[入院原因]住进来有一段时间了。
这大爷啊，身体不太方便，大部分时间都得在床上躺着。
本来大家都很精心地照顾他呢，可还是出了岔子。
那天呀，我像往常一样去查房。
一进大爷的病房，就看到大爷皱着眉头，感觉不太舒服。
我就赶紧过去问，大爷嘟囔着说感觉屁股那块儿疼得很。
我一听就心里“咯噔”一下，赶紧检查，结果就发现大爷的骶尾部出现了一片红红的压疮，就像一个不请自来的小恶魔，悄悄在大爷的皮肤上搞破坏。
我仔细一回想，这几天大爷的食欲不太好，吃的少，人也没什么精神，可能在床上翻身就没那么积极了。
再加上之前给他翻身的时候，可能有那么一两次间隔稍微长了一点，就这么点儿疏忽，这压疮就冒出来了。
当时我那个懊悔呀，就像自己不小心弄丢了最珍贵的东西一样。
二、患者基本情况。
大爷今年[X]岁了，身体本来就比较虚弱。
他有[列出患者主要的基础疾病，如高血压、糖尿病等]这些毛病，这也让他的皮肤愈合能力比一般人要差一些。
而且他还挺固执的，有时候护士提醒他翻身，他就说“刚翻了没一会儿，不翻了不翻了”，我们也很无奈，但还是应该更坚持一些才对。
三、目前采取的措施。
发现压疮之后，我们可不敢耽搁。
马上就对大爷的压疮进行了评估，还好不算特别严重，属于[具体的压疮分期]。
我们就按照流程给他处理，先小心翼翼地用生理盐水清洗了压疮部位，就像对待最娇嫩的花朵一样轻柔。
然后呢，涂上了[使用的药物名称]，这药就像是派去打败压疮小恶魔的小战士。
为了让大爷舒服点，我们还给他换了更柔软、更透气的床垫，就像给大爷的屁股换了个超级舒服的“小窝”。
并且，我们在他的床头贴了个大大的提醒标志，写着“定时翻身，预防压疮”，就怕哪个小迷糊护士或者家属给忘了。
同时，也特别叮嘱了家属，要多帮大爷翻身，每次翻身的时候都要检查一下皮肤有没有异常。
个案护理工作中的褥疮发生情况报告
02 患者基本情况
患者个人信息
01
姓名：张三
02
性别：男
03
年龄：65岁
04
住院号：0012345
病史及治疗过程
病史
患者因脑中风导致偏瘫，长期卧 床，生活不能自理。
治疗过程
入院后给予药物治疗、康复训练 及日常护理。
褥疮发生前皮肤状况
01
皮肤颜色
红润，无苍白或紫绀现象。
02
皮肤弹性
良好，无明显松弛。
褥疮定义及危害
定义
褥疮是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂 坏死。多发生在长期卧床患者的骨突部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子 、足跟部等。
危害
褥疮不仅给患者带来痛苦，加重病情，延长病程，严重时可因继发感染引起败 血症而危及生命。同时，褥疮的发生也增加了医疗护理工作的负担和难度。
完善护理流程
建立规范的褥疮预防和护理流程，包括定期评估患者皮肤 状况、合理摆放体位、保持皮肤清洁干燥、使用合适的支 撑面等，确保各项措施得到有效执行。
强化患者及家属教育
向患者及家属普及褥疮的相关知识，提高他们的自我护理 意识和能力，促进患者主动参与褥疮的预防和护理工作。
提高个案护理质量的措施
个性化护理计划
未来发展趋势预测
智能化护理
随着科技的发展，未来可能会出现更多智能化的护理设备和系统，能够实时监测患者的皮肤状况、自动调整护理措施 等，提高护理的准确性和效率。
新型敷料研发
未来可能会有更多新型敷料问世，具备更好的吸湿性、透气性、抗菌性能等，为患者提供更加舒适、安全的护理体验 。
拓展研究领域
未来可以进一步拓展褥疮的研究领域，深入探讨其发病机制、影响因素等，为预防和治疗提供更加科学 的依据。同时，也可以开展更多关于褥疮患者生活质量、心理状况等方面的研究，为患者提供更加全面 的关怀和支持。
一例压疮护理个案报告
一例压疮护理个案报告一、案例背景说起来，这个故事的主人公是位年约七十的老奶奶，咱姑且称她为张奶奶吧。
她是一位退休教师，平时喜欢喝茶，看书，打打麻将，偶尔还会去邻里串个门，跟人聊聊生活，闲话家常。
看似跟大多数老人家一样，活得也挺自在的。
但谁知道，这两个月，张奶奶的日子有点不顺。
话说，她在一次外出的时候摔了一跤，结果腿部受了伤，去医院检查后发现骨头裂了。
医生给她打了石膏，建议她卧床休养。
说来也是，卧床几天，整个人都显得有些无精打采的了。
更糟的是，随着时间的推移，奶奶的皮肤出现了问题，伤口周围竟然开始破皮了，原本粉嫩的皮肤渐渐变成了红色，有些地方甚至出现了溃烂。
护士姐姐一看，立马给奶奶诊断为压疮。
这下可真是大事了，压疮不是什么小毛病，要是处理不好，后果可严重啊。
二、病情分析得了压疮，听起来就让人心里咯噔一下。
你可别小看这个东西，它可不是随便擦个药膏就能好的。
说白了，压疮其实就是因为长期受压、摩擦或拉扯导致的皮肤及其下层组织的损伤。
尤其是老年人和长期卧床的病人，更容易得这种病。
像张奶奶这样，因为摔了跤，骨折需要长期卧床，身体的某些部位（比如背部、臀部、脚后跟这些地方）就长时间承受了重量和摩擦，导致了血液循环不畅，皮肤得不到足够的营养，慢慢就坏了。
要知道，皮肤是身体最外面的一层保护屏障，一旦出现压疮，不仅仅是疼，还可能引发严重的感染，甚至会导致坏死。
就像房子外墙一旦裂开了，里面的家具可就得跟着遭殃。
更麻烦的是，治疗起来费时费力，恢复速度慢。
发现压疮得赶紧处理，拖得久了，后悔都来不及。
三、护理方案咱们的护理工作，首先得从基础做起。
护理压疮其实就是对奶奶的皮肤进行全面的“照顾”。
护士姐姐说，首先得定时翻身，不能让奶奶一直待在同一个姿势里。
这样一来，奶奶的身体各个部位就能避免过度受压，皮肤也能得到呼吸。
翻身也有讲究呢，不能随便翻个身了事，要轻拿轻放，避免再次伤到皮肤。
护士特别提醒，最好每两小时就帮奶奶翻一次身，这样才能避免出现“久坐久卧”的尴尬局面。
压疮案例分析
压疮案例分析一、内容描述今天我们要探讨的是一个关于压疮的案例，压疮简单来说，就是由于长时间压迫某部位皮肤而导致的皮肤损伤。
这种情况在很多需要长期卧床的病人中很常见。
张先生一个六十多岁的老人，因为中风后遗症需要长时间卧床。
最近他的家人发现他的背部有一块皮肤颜色变深，还出现了溃烂。
这就是压疮的典型表现。
听到这个消息，张先生的家人感到非常焦虑。
他们想知道，为什么会出现这种情况，更重要的是，如何避免类似的事情再次发生。
这也是我们今天要讨论的重点，接下来我们会详细分析这个案例，找出问题的原因和解决办法。
1. 介绍压疮的定义和背景在我们生活中，有些长时间卧床的病人会出现皮肤红肿、溃烂的情况，这很有可能就是压疮。
那么究竟什么是压疮呢？今天我们就来一起了解一下，压疮简单来说，就是由于身体长时间受到压迫，导致血液循环不畅，局部皮肤出现坏死的一种病症。
这种情况在长时间卧床的病人中尤为常见。
2. 阐述压疮的重要性和预防的必要性压疮虽然听起来可能并不陌生，但它对病患的身心健康带来的威胁却不容忽视。
在现实生活中，很多人可能忽视了压疮的严重性，认为它只是一个简单的皮肤问题。
但实际上压疮不仅影响皮肤的美观，更可能引发严重的健康问题。
预防压疮的重要性更是显而易见，一方面预防总比治疗来得容易和有效。
一个小小的预防措施，比如定期为病人更换体位、使用专门的床垫，就可能有效避免压疮的发生。
另一方面预防压疮不仅是对病人身体健康的关心，更是对他们心理的一种慰藉。
因为很多时候，一个小小的伤口都可能让病人感到焦虑和不安。
因此无论是医护人员还是家人，都应该重视压疮的预防工作。
只有做好了预防工作，我们才能更好地保护病人，让他们更快地康复。
3. 简述本文将进行多个压疮案例的分析接下来我们要通过几个真实的压疮案例来深入剖析这个问题，这些案例都是我们身边发生的真实故事，包含了不同的年龄段、身体状况和护理环境，每一个细节都能给我们深刻的启示。
我们先看第一个案例，这是一个老年患者的故事。
消化内科压疮个案分析报告
消化内科压疮个案分析报告一、患者基本情况患者姓名：王性别：男年龄：65岁诊断信息：消化内科疾病（胃溃疡）入院日期：20XX年X月X日出院日期：20XX年X月X日二、主诉及就诊原因王主诉长期胃痛，伴有食欲不振、食物摄入量减少等情况。
王因此前一直未引起重视，直到近期疼痛加重，才就诊消化内科。
三、入院检查和诊断入院时患者进行了一系列检查，包括胃镜检查、血液检查和胃活检。
检查结果显示：胃溃疡在胃底部形成，且溃疡面积较大。
胃镜检查还发现患者胃黏膜变薄，胃壁局部出血，炎症明显。
血液检查显示白细胞计数升高，C反应蛋白轻度升高。
根据上述检查结果，王被诊断为胃溃疡，并且了解到溃疡存在一定的感染和炎症情况。
四、治疗措施及效果1.患者初始治疗：王入院后，立即开始进行药物治疗，包括抗酸药物和消炎药物的口服治疗。
患者还接受了静脉注射抗生素，以控制感染的扩散。
2.饮食调理：在饮食方面，患者被告知要避免辛辣、刺激性食物，尽量吃流质或半流质食物，减少对胃黏膜的刺激。
3.导流护理：由于王疾病严重，需要长期卧床休息，特别容易导致压疮。
为了避免压疮的发生，医护人员为患者进行了常规换位、按摩肌肤，保持皮肤清洁等护理措施。
治疗措施的效果评估：经过一段时间的治疗，王症状有所缓解，胃痛明显减轻，食欲也开始逐渐恢复。
血液检查显示白细胞计数和C反应蛋白均趋于正常范围。
胃镜检查结果显示，溃疡面积减小，胃壁炎症程度相对减轻。
经过医生评估，王情况良好，可以选择出院。
五、病情分析及护理建议根据王病情，可以发现以下几个问题：1.胃黏膜炎症情况较严重：胃溃疡主要是由于胃酸分泌过多，导致胃黏膜受到损伤。
王胃壁炎症较严重，需要进一步控制胃酸的分泌，减轻胃黏膜的受损程度。
2.饮食调理不足：尽管医生已经告知王要避免辛辣食物，但是在现实生活中，患者可能还是会经常摄入刺激性的食物。
需要医护人员再次强调饮食调理的重要性，帮助患者建立健康的饮食习惯。
3.压疮防治不完善：由于王长期卧床，容易出现压疮。
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PDCA循环在压疮管理中的应用一、数据收集
1、2016年消化科上半年难免压疮/压疮上报汇总情况如图1所示：
2016年消化科上半年难免压疮/压疮上报记录汇总
时间难免压疮
申报
新发压疮带入压疮
院压疮（已申报）
发生率未申报难免已申报难免院带入院外带入
1月 3 0 1 0 2 33% 2月8 0 4 0 1 50% 3月8 0 2 0 1 25% 4月 5 0 0 0 3 0% 5月 6 0 0 0 0 0% 6月 3 0 0 0 0 0% 合计33 0 7 0 7
图1
二、数据分析
1、如上图所示，2016年上半年1-3月均有已上报难免压疮的新发压疮发生。
2、如上图所示，2016年上半年4-6月均无已上报难免压疮的新发压疮发生。
3、2016年2月院压疮（已申报）共发生4例，发生率为50%，
横向比较为上半年发生率峰值，故针对此情况筛选一例2月发生的院压疮（已申报）病例做个案分析如下：
压疮个案分析
（一）具体案例分析
背景介绍：吕章富男年龄：80岁
诊断：纳差待诊、焦虑状态
入院时间：2016.2.25
住院科别：消化科
入院压疮评估：12分（高度风险）
照护情况：主要由家属照顾
患者自身情况：入院时患者神志清楚，精神差，营养状况差，
给予一级护理，后病情呈进行性发展，绝对卧床，2016.3.3，
护士交接班时发现患者右侧臀部有一处4cm*4cm皮肤破损，判
断为压疮Ⅱ期，立即予以床头挂警示牌，定时协助翻身，请压疮小组
会诊。
告知家属加强营养、保持床单元及衣物整洁和舒适。
2016.3.12患者于8：00自动出院，压疮未愈合，右侧臀部一处4cm*3cm皮肤破溃。
（二）事件经过表
（三）原因分析
(1) 鱼骨图分析如下：
(2) 要因分析：
要因分析
护理人员风险防意识不强对病情变化患者未进行动态评估交接班不到位危重病人未每班进行床旁交接宣教不够病情发生变化后未及时对患者及
家属进行再宣教
要因分析
管理方面风险管理意识弱未掌握病房高危患者的动态变化重点环节监控不到位对床旁交接班缺乏重视
（四）制定计划（P)
1、认真落实交接班容；
2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，
及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；
3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；
4、科培训压疮预防和治疗的方法；
5、护士长、高级责任护士加强督察指导。
（五）具体执行（D）
1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强
责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。
2、认真落实交接班容，严格执行床旁交接班流程。
3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及
压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有
效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝
胶垫等等。
4、制定危重病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结
协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。
5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护
理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的
变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上
报程序。
6、科培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和
材料。
7、加强责任护士对患者发生压疮的风险防意识，提升评判性
思维。
8、每班的责任组长要加强高危患者的督查指导，严格交接班。
9、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，
及时给予指导意见。
10、护士长组织压疮管理小组开会，认真落实压疮管理小组职责。
（六）检查评价（C）
经过近一个月来压疮高危防措施的具体执行，落实了岗位
职责和核心制度；实行危重病人床旁交接班流程，细化了交接班程序，对于压疮的防意识增强，责任护士的工作责任心大大加强，主动服务意识增强，团队协作能力凝聚，但对于危重病人皮肤易受到大小便潮湿刺激等高危因素，不能得到有效的解决。
（七）追踪分析
2016年消化科7~10月压疮上报分析记录
8月8 0 1 0 5 12.5%
9月 3 0 0 0 3 0
10月 4 0 0 0 4 0
合计25 0 0 0 12
数据分析：如图所示：经过7月份压疮质控小组的严格监督及压疮高危防措施的具体执行，7-8月院压疮（已申报）发生率呈整体下降趋势，但科室仍有已申报难免的院压疮发生，究其原因系危重症患者大小便失禁，刺激肛周及会阴部皮肤，引起臀部下面潮湿、不透气，造成皮肤皱褶容易破损，形成压疮，9-10月无院压疮（已申报）。
（八）持续改进（A）
1、原因分析：
①责任护士基础护理不到位，责任心不强；
②腹泻患者未及时与医生沟通应用肠道止泻治疗；
③患者大小便失禁时，护士未亲自进行护理，而是指导家属或陪护进行操
作；
④缺乏评判性思维，未及时提高皮肤破损及压疮高危风险防意识。
⑤高年资护士及科压疮小组监管力度不够，未制定出切实可行的奖惩制度。
2、整改措施：
①加强护士工作责任心，切实落实基础护理；
②加强医护沟通共同促进患者健康；
③保持大小便失禁患者的皮肤完整性。
3、具体执行：
①每班责任组长和护士长检查失禁患者的基础护理，了解患者情况，主动与管床医生沟通，共同研究患者的治疗护理方案；
②针对大便失禁患者，告知家属及陪护保持肛周皮肤的干燥，减少污染和刺
激。
③加强对高年资护士和科压疮小组监管力度执行率的考核，制定出切实可行
的奖惩制度。
④增添患者手腕带压疮高危患者标示，护士交班压疮提示记录本
4、检查评价：
①通过加强失禁患者皮肤的护理，及早解决大小便污染刺激皮肤，减
少皮肤感染和压疮的发生。
②因患者手腕带为院统一采购，现有手腕带无合适位置标记压疮高位标
示，患者压疮高危标示方案有待进一步讨论。
应用“PDCA”对此例压疮个案进行分析，我们可以得知一次PDCA循
环不可能解决所有的问题，此时应将遗留问题转入下一个PDCA循环，
即在下一个PDCA循环的P阶段，要把上一个PDCA循环的遗留问题考虑进去。
每经过一次PDCA循环，护理工作质量就应当提高一步，如此周而复始，护理工作水平才会不断发展和提高。
2016年11月2日。