消化内科压疮个案分析报告

PDCA循环在压疮管理中的应用一、数据收集

1、2016年消化科上半年难免压疮/压疮上报汇总情况如图1所示：

2016年消化科上半年难免压疮/压疮上报记录汇总

时间难免压疮

申报

新发压疮带入压疮

院压疮（已申报）

发生率未申报难免已申报难免院带入院外带入

1月 3 0 1 0 2 33% 2月8 0 4 0 1 50% 3月8 0 2 0 1 25% 4月 5 0 0 0 3 0% 5月 6 0 0 0 0 0% 6月 3 0 0 0 0 0% 合计33 0 7 0 7

图1

二、数据分析

1、如上图所示，2016年上半年1-3月均有已上报难免压疮的新发压疮发生。

2、如上图所示，2016年上半年4-6月均无已上报难免压疮的新发压疮发生。

3、2016年2月院压疮（已申报）共发生4例，发生率为50%，

横向比较为上半年发生率峰值，故针对此情况筛选一例2月发生的院压疮（已申报）病例做个案分析如下：

压疮个案分析

（一）具体案例分析

背景介绍：吕章富男年龄：80岁

诊断：纳差待诊、焦虑状态

入院时间：2016.2.25

住院科别：消化科

入院压疮评估：12分（高度风险）

照护情况：主要由家属照顾

患者自身情况：入院时患者神志清楚，精神差，营养状况差，

给予一级护理，后病情呈进行性发展，绝对卧床，2016.3.3，

护士交接班时发现患者右侧臀部有一处4cm*4cm皮肤破损，判

断为压疮Ⅱ期，立即予以床头挂警示牌，定时协助翻身，请压疮小组

会诊。告知家属加强营养、保持床单元及衣物整洁和舒适。2016.3.12患者于8：00自动出院，压疮未愈合，右侧臀部一处4cm*3cm皮肤破溃。

（二）事件经过表

（三）原因分析

(1) 鱼骨图分析如下：

(2) 要因分析：

要因分析

护理人员风险防意识不强对病情变化患者未进行动态评估交接班不到位危重病人未每班进行床旁交接宣教不够病情发生变化后未及时对患者及

家属进行再宣教

要因分析

管理方面风险管理意识弱未掌握病房高危患者的动态变化重点环节监控不到位对床旁交接班缺乏重视

（四）制定计划（P)

1、认真落实交接班容；

2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，

及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；

3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；

4、科培训压疮预防和治疗的方法；

5、护士长、高级责任护士加强督察指导。

（五）具体执行（D）

1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强

责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。

2、认真落实交接班容，严格执行床旁交接班流程。

3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及

压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有

效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝

胶垫等等。

4、制定危重病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结

协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。

5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护

理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的

变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上

报程序。

6、科培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和

材料。

7、加强责任护士对患者发生压疮的风险防意识，提升评判性

思维。

8、每班的责任组长要加强高危患者的督查指导，严格交接班。

9、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，

及时给予指导意见。

10、护士长组织压疮管理小组开会，认真落实压疮管理小组职责。

（六）检查评价（C）

经过近一个月来压疮高危防措施的具体执行，落实了岗位

职责和核心制度；实行危重病人床旁交接班流程，细化了交接班程序，对于压疮的防意识增强，责任护士的工作责任心大大加强，主动服务意识增强，团队协作能力凝聚，但对于危重病人皮肤易受到大小便潮湿刺激等高危因素，不能得到有效的解决。

（七）追踪分析

2016年消化科7~10月压疮上报分析记录

8月8 0 1 0 5 12.5%

9月 3 0 0 0 3 0

10月 4 0 0 0 4 0

合计25 0 0 0 12

数据分析：如图所示：经过7月份压疮质控小组的严格监督及压疮高危防措施的具体执行，7-8月院压疮（已申报）发生率呈整体下降趋势，但科室仍有已申报难免的院压疮发生，究其原因系危重症患者大小便失禁，刺激肛周及会阴部皮肤，引起臀部下面潮湿、不透气，造成皮肤皱褶容易破损，形成压疮，9-10月无院压疮（已申报）。

（八）持续改进（A）

1、原因分析：

①责任护士基础护理不到位，责任心不强；

②腹泻患者未及时与医生沟通应用肠道止泻治疗；

③患者大小便失禁时，护士未亲自进行护理，而是指导家属或陪护进行操

作；

④缺乏评判性思维，未及时提高皮肤破损及压疮高危风险防意识。

⑤高年资护士及科压疮小组监管力度不够，未制定出切实可行的奖惩制度。

2、整改措施：

①加强护士工作责任心，切实落实基础护理；

②加强医护沟通共同促进患者健康；

③保持大小便失禁患者的皮肤完整性。

3、具体执行：

①每班责任组长和护士长检查失禁患者的基础护理，了解患者情况，主动与管床医生沟通，共同研究患者的治疗护理方案；

②针对大便失禁患者，告知家属及陪护保持肛周皮肤的干燥，减少污染和刺

激。

③加强对高年资护士和科压疮小组监管力度执行率的考核，制定出切实可行

的奖惩制度。

④增添患者手腕带压疮高危患者标示，护士交班压疮提示记录本

4、检查评价：

①通过加强失禁患者皮肤的护理，及早解决大小便污染刺激皮肤，减

少皮肤感染和压疮的发生。

②因患者手腕带为院统一采购，现有手腕带无合适位置标记压疮高位标

示，患者压疮高危标示方案有待进一步讨论。

应用“PDCA”对此例压疮个案进行分析，我们可以得知一次PDCA循

环不可能解决所有的问题，此时应将遗留问题转入下一个PDCA循环，