压疮风险评估及预防精品PPT课件

21
。
压疮的预防
2、压力缓解用具的使用：气垫床，翻身 床，软垫（厚度8—10厘米），足跟、肩 胛骨、耳廓、骨突等受压部位起支撑作用 ；各种压疮泡沫敷料。
3、尽可能避免使用约束带及镇静剂
22
压疮的预防
三、摩擦力和剪切力的管理
1、床头抬高不得超过30度。（翻身床）
2、必要使用牵吊装置。（吊床）
尿壶及饮用水
24
压疮的预防
五、营养管理---营养支持
1、给予高蛋白、高热量、高维生素、富含 钙、锌等饮食。
轻度受限
未受限
营养
非常差
可能不足
足够
非常好
摩擦力和剪切 有问题 力
有潜在问题 无明显问题 ——
分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：
13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。
13
压疮风险评估制度
1、新入院患者、病情变化、手术后患者当 班内完成评估，评分≤18分，建立压疮风 险评估表，悬挂“防压疮”标识。
11
风险评估量表
Braden评分标准 1987年设计，适用于老年人及
内外科成年患者， ≤18分表示有 风险。
12
Braden Scale评分简表
项目
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
未受限
潮湿
持续潮湿
潮湿有时潮湿Fra bibliotek很少潮湿活动力
限制卧床
可以坐椅子 偶尔行走
经常行走
移动力
完全无法行动 严重受限
2、评分为≤12分时，为压疮高危患者，认 真落实预防措施，建立翻身记录单，2小时 翻身一次，24小时内填写《压疮高危患者 申请上报单》报护理部，签署压疮高危知 情同意书。
14
压疮风险评估制度
3、评估要求：⑴评分13-17分，每周评 估记录一次；⑵评分≤12分，三天评估 记录一次；（3）病情变化时随时评估。
4、对于院外带入压疮，应建立《压疮观 察评估记录单》，24小时内上报《压疮 上报单》，根据评估分期落实治疗护理 措施。
15
压疮风险评估制度
5、住院期间患者如果发生压疮，应建立 《压疮观察评估记录单》，24小时内上 报《压疮上报单》和《不良事件》，申 请难免压疮定性会诊认定，根据评估分 期落实治疗护理措施。
5
压疮的分期
压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织 ，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现 坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感 染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面 ，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症；
6
压疮的分期
怀疑深层组织损伤：皮下软组织受到压力或剪 切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变 ，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周 围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼 痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、 发热或冰冷；
其它风险因素：局部皮温升高、营养不良 、运动障碍、体位受限、手术时间、高龄 、吸烟、使用医疗器械、合并心脑血管疾 病。
10
压疮的高危人群
凡是存在活动能力、移动能力减退或丧失，和（ 或）组织耐受性降低的患者都是压疮的高危人群
院内属于高危人群的患者：脊髓损伤患者、老年 人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖 患者、严重认知障碍患者
19
压疮的预防
一、使用压疮危险评估工具评估易感 人群，确定危险因素，采取充分的预 防措施。有效的整体皮肤护理，提高 皮肤耐受力，预防损伤；有压疮风险 病人每班进行皮肤检查。
20
压疮的预防
二、降低压力，防止再次受压，压力的管 理:
1、翻身与姿势的改变：经常翻身，改变 体位，翻身各种器具和辅料都不能代替的 ，翻身时间不能大于2小时，翻身时保证 30度角倾斜的位置（右侧，背部，左侧） ，鼓励患者最大限度的活动。
3
压疮的分期
（2）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有 硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失， 在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或 开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。
4
压疮的分期
压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织， 除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮 下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的 深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表 溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛
7
压疮的分期
不能分期：全层伤口，失去全层皮肤组 织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、 灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、 褐色、黑色）覆盖。
8
压疮风险评估
压疮危险因素 压疮高危人群 风险评估量表 皮肤评估 营养评估 心里社会评估
9
压疮的危险因素
直接因素：压力、剪切力或摩擦力的单独 或联合作用。
住院期间对压疮高危患者应进行营养评估 ，包括临床评估、体格测量、饮食评估、 生化评估
评估患者的皮肤营养状况：包括皮肤弹性 、颜色、温度、水分、感觉。
营养筛查是一个动态过程。
18
心理社会评估
心理社会评估是为了确认影响患者的疾病 体验、个人倾向、对治疗和管理的依从性 以及对健康照顾的整体反应
完整的心理社会评估包括：精神状态、心 里症状、倾向性、照顾目标、社会支持、 种族与文化、生活质量以及 教育要求等
压疮的风险评估及预防
1
压疮的定义
（曾被称为褥疮、压力性坏死和缺 血性溃疡）压疮是由于压力、剪切 力和或摩擦力而导致皮肤、皮下组 织和肌肉及骨骼的局限性 损伤，常发生在骨隆突处。
2
压疮的分期
(1)压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不 褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮 肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色 可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿 、痛、麻木感
6、患者出院时此表在病区保存，转科时 随病人至转入科室并做好交接。
16
皮肤评估
包括指压不变白的红 斑
系统的全身皮
肤的评估（通过
视诊和触诊，全面 评估皮肤状况，特 别注意骨隆突处的 皮肤）
皮温过高、 硬结 皮肤干燥或浸润 皮肤含水量、疼痛等
17
营养的评估
体重减轻、蛋白质及能量摄入不足、脱水 、低血清蛋白等营养因素也是压疮发生的 独立危险因素。
3、使用过床单移动患者。（正确的翻身手 法）
4、保持皮肤清洁。
5、如果肘部和足跟易受摩擦，则需
保护。（压疮敷料）
23
压疮的预防
四、潮湿的管理 1、使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品。 2、使用吸收垫或干燥垫控制潮湿。 3、如果可能，找出发生潮湿的原因并避免
。 4、按照翻身计划表提供床上便盆、