癌痛诊治专家共识
癌症疼痛管理药学专家共识【论文】
癌症疼痛管理药学专家共识一、概述疼痛会给癌症病人造成极大的身心痛苦，是导致抑郁和死亡等不良结局的高风险因素。
因此，癌症疼痛（以下简称“癌痛”）的治疗是癌症综合治疗中的核心环节之一。
药物治疗是癌痛治疗最为重要和常用的方法，规范、有效的药物治疗能够缓解80%～90%癌症病人的疼痛症状。
因此，根据癌症病人疼痛的性质、程度等情况，合理选择药物种类，个体化调整药物剂量，有助于获得最佳的镇痛效果。
癌痛发病机制复杂，临床表现多样，治疗效果的影响因素众多，组建多学科疼痛管理团队已成为广泛共识。
药学部门在癌痛治疗药物规范使用与管理中占有非常重要的地位，其工作内容涉及药事管理和药学服务中的各个环节。
为充分发挥药学专业技术人员在癌痛药物治疗过程中的作用，结合我国癌痛治疗现状，特制定本共识，以期为推进癌痛规范化管理的药学服务实践提供指引。
二、癌痛药物治疗的原则及方案（一）WHO癌痛三阶梯镇痛原则及进展根据世界卫生组织(WHO)“癌痛三阶梯镇痛治疗”原则，应根据病人的疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。
采用数字评分法(numericalratingscale，NRS)评分，对于轻度疼痛（NRS≤3分）可选用非甾体消炎镇痛药物，如果存在使用非甾体消炎镇痛药物的禁忌证，也可考虑使用低剂量阿片类药物；中度疼痛（3分＜NRS＜7分）可使用弱阿片类药物，也可使用低剂量强阿片类药物，并可联合应用非甾体消炎镇痛药物以及辅助镇痛药物（镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等）；重度疼痛（NRS≥7分）首选强阿片类药，并可合用非甾体消炎镇痛药物及辅助镇痛药物。
近年来的研究表明，弱阿片类药物与非甾体消炎镇痛药在治疗癌痛的疗效方面无显著差异，低剂量强阿片类药物对中度癌痛的镇痛效果显著优于弱阿片类药物，且弱阿片类药物的镇痛效果存在天花板效应，因此，推荐中度疼痛病人也可使用低剂量强阿片类药物。
（二）癌痛药物治疗的五项基本原则及解读1.口服给药口服给药简单方便，为癌痛治疗的首选给药途径。
难治性癌痛专家共识
难治性癌痛专家共识（2017年版）2018-10-16 07:05中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）难治性癌痛学组对于多数难治性癌痛患者，往往药物治疗效果欠佳或者出现不能耐受的不良反应。
近年来，各种微创介入治疗技术的开展为难治性癌痛的治疗提供了一种有效的解决方案，常用的技术包括患者自控镇痛泵技术、神经毁损术、经皮椎体成形术、放射性粒子植入术和鞘内药物输注系统植入术等等。
本部分将讨论上述技术的适应证、禁忌证、不良反应以及临床推荐意见，临床应用不限于此。
1患者自控镇痛泵技术（PCA）1.1 PCA 的适应证1）癌痛患者阿片类药物的剂量滴定；2）爆发痛频繁的癌痛患者；3）存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者；4）临终患者的镇痛治疗。
1.2 PCA 的禁忌证1）不愿意接受PCA 技术镇痛的患者；2）年纪过大或过小缺乏沟通评估能力者；3）精神异常者；4）活动受限无法控制按钮为相对禁忌证，必要时可由医护人员或者家属操作。
1.3 PCA 的分类1）静脉PCA；2）皮下PCA；3）鞘内PCA ；4）硬膜外PCA；5）区域神经阻滞PCA。
1.4 PCA 常用药物PCA 常用的强阿片类药物包括吗啡注射剂、氢吗啡酮注射剂、芬太尼注射剂、舒芬太尼注射剂、羟考酮注射剂等。
1.5 PCA 的不良反应常见不良反应包括出血、感染、导管堵塞或脱落以及镇静过度。
1.6 临床推荐意见1）PCA 技术作为传统药物镇痛的补充措施，用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定，频繁爆发痛的控制、吞咽困难、胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗；2）推荐以上常用药物，不推荐μ受体部分激动剂或激动-拮抗剂。
基于临床研究的结果，氢吗啡酮适合持续模式给药（静脉或皮下），镇痛效价优于吗啡；鉴于羟考酮注射剂缺乏临床研究，不推荐用于鞘内给药；3）临终患者的镇痛治疗方案中通常需要联合镇静药物，并参考近期治疗方案，首选推荐咪达唑仑联合吗啡持续输注。
难治性癌痛专家共识(2017版)
难治性癌痛专家共识（2017年版）
5 其他临床常见难治性癌痛的治疗原则和推荐意见 ➢ 其他常见的脑脊髓膜转移痛、盆底会阴痛、治疗后臂丛神
经受损上肢静脉淋巴回流受阻痛、幼儿疼痛等，应采用个 体化的治疗原则，早期应用微创介入治疗或其他有效手段。 ➢ 对于各种手段都无效的终末期患者，可采用临终难治性癌 痛的镇静。 ➢ 心因性疼痛可转至精神科。
难治性癌痛专家共识（2017年版）
2 骨转移性癌痛的治疗原则和推荐意见 ➢ 骨转移性癌痛应遵循全身药物治疗和局部治疗相结
合的模式。局部治疗包括姑息性放疗和微创介入治 疗。全身药物治疗推荐阿片类药物、非甾体类药物、 双膦酸盐/地诺单抗、放射性核素等联合应用。 ➢ 对于自发性与诱发性骨痛的发生，应尽量减少诱因， 同时处方救援镇痛药物。
难治性癌痛专家共识（2017年版）
难治性癌痛的定义 难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，
经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不 可耐受。 难治性癌痛的诊断标准 难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准： 1）持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天； 2）遵循相关癌痛治疗指南 ，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇 痛药治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应。
的再评估。 ➢ 内容主要包括 疼痛发生原因、机制、解剖特征、功能评
价、药物治疗史、心理因素及是否存在肿瘤急症，并且要 在治疗的全程进行动态评估。
难治性癌痛专家共识（2017年版）
2 癌性神经病理性疼痛的评估 ➢ 国际疼痛研究协会（IASP）于2008年提出的神
《难治性癌痛专家共识》要点
《难治性癌痛专家共识》要点近年来，随着姑息治疗学科的不断进步、发展，WHO三阶梯镇痛治疗原则和NCCN成人癌痛指南已逐步被各级医师所掌握，80%～90%肿瘤患者的疼痛症状能够通过规范、有效的治疗得以缓解。
但仍有10%～20%患者的疼痛属于难治性癌痛，仅通过常规的药物治疗效果不满意和（或）出现不能耐受的不良反应。
尽管这部分患者仅占癌痛患者的1/10～1/5，但难治性癌痛却是我国癌痛治疗的一个“软肋”，其对医患的困扰超过其它疼痛的总和，成为医生、患者共同面临的棘手问题。
1 难治性癌痛的定义和诊断标准目前，国内外对难治性癌痛的定义和诊断标准尚没有达成统一。
1.1 难治性癌痛的定义难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受。
1.2 难治性癌痛的诊断标准难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准：1）持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天；2）遵循相关癌痛治疗指南，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇痛药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应。
2 难治性癌痛的病因和机制2.1 难治性癌痛的常见病因癌痛属于混合型疼痛，兼具伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的特点。
肿瘤或治疗导致疼痛的主要机制：1）直接损伤感觉神经；2）肿瘤及周围炎性细胞释放炎性因子（如肿瘤坏死因数-α等）；3）侵犯破坏血管造成缺血、侵犯空腔脏器造成梗阻或侵犯实质脏器造成包膜张力过高。
2.2 癌性神经病理性疼痛癌性神经病理性疼痛是指肿瘤或治疗过程中侵犯感觉神经系统造成的疼痛。
2.3 骨转移性癌痛根据骨转移病灶的病理特点，骨转移可分为溶骨型、成骨型和混合型3类。
2.4 癌性爆发痛癌性爆发痛是指阿片类药物对持续性疼痛已形成相对稳定的控制，突然出现的短暂疼痛强度增强的感受。
爆发痛分为诱发痛和自发痛。
2.5 癌性内脏痛肿瘤可侵犯周围的交感神经，造成交感神经性癌痛。
患者自控镇痛治疗癌痛专家共识 2023解读
患者自控镇痛治疗癌痛专家共识2023解读概述患者自控镇痛（PCA）是医护人员根据患者疼痛程度和身体情况，利用自控镇痛设备预先设置镇痛药物的剂量，再交由患者实现疼痛“自我管理”的疼痛治疗技术。
自20世纪70年代开始，PCA技术被广泛用于术后镇痛。
基于PCA 在术后镇痛领域的成功应用，近年来该技术也越来越多地被推广用于癌痛的治疗，主要包括重度癌痛患者阿片类药物的快速滴定、难治性癌痛的维持治疗，以及爆发痛的控制等方面，其不仅有效地缓解了患者的疼痛，也明显减轻了医护人员的工作负担。
GRADE证据质量分级该共识采用定量系统评价证据分级工具（GRADE）证据分级标准，将证据质量分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）4级；推荐级别分为强推荐和弱推荐（表1），并经专家委员会投票形成推荐共识强度（支持度>80%为共识度“强”，<60%为“未达成”共识，两者之间为共识度“弱”）。
PCA技术介绍1.PCA泵临床使用的自控镇痛设备（PCA泵）有一次性机械泵和电子泵两大类。
前者以弹性回缩力为动力，依赖输出端口的限速器控制给药速率，持续输注速率和患者自控给药剂量不可调整；后者以计算机技术为基础，通过微电脑精确控制给药速率，可根据患者情况灵活调整给药参数，更适合癌痛的治疗。
2.PCA给药参数PCA启动之前，医护人员需要根据患者疼痛情况设置给药参数。
PCA泵的参数包括：1）负荷剂量：指PCA开始时首次给药剂量，用于迅速达到血浆最低有效镇痛浓度；2）背景剂量：又称持续输注剂量，指单位时间内持续匀速输注的药物剂量，用以维持血浆最低有效镇痛浓度；3）Bolus剂量：患者感觉疼痛时通过“自控按钮”单次给予的药物剂量；4）锁定时间：两次Bolus给药的时间间隔，避免因意外重复给药导致药物过量。
在锁定时间内按压“自控按钮”，不会给予Bolus剂量，此按压称之为“无效按压”；5）最大剂量：为防止药物过量而设定的限制性参数。
难治性癌痛专家共识(2017年版)
个“ 软肋” ， 其对 医患的困扰超过其他疼痛的总和 ， 成 为 医生 、 患 者 共 同面 临 的棘 手 问 题 。为 规 范 国 内难
治 性 癌 痛 的诊 疗 过 程 ， 提 高 癌 痛 治 疗 领 域 医 务 人 员 的业 务素 质 、 提 升 医疗 服 务 质量 ， 促进 难 治 性癌 痛 事 业 的长 足 发 展 ， 中 国抗 癌 协会 癌 症 康 复 与 姑 息 治 疗 专 业委 员会 （ Ｃ Ｒ Ｐ Ｃ） 难 治性 癌痛 学组组 织 国内相关 领 域专家经过多次讨论 、 修订 ， 最终撰写完成《 难 治 性 癌 痛 专 家 共识 ２ ０ １ ７ 年版》 。鉴 于 国 内外 可 供 参 考 的 资 料 尤其 是 前 瞻性 资 料有 限 ， 疏 漏 在 所 免 ， 希 望 专 业 人 士多提 宝 贵意见 ， 以便今后 补 充修 订 。 １ 难 治性 癌痛 的定 义和 诊断标 准 目前 ， 国 内外 对 难 治 性 癌 痛 的 定 义 和 诊 断 标 准 尚没 有达 成 统 一 。为 进一 步推 广难 治 性 癌痛 的规 范 化 诊 断 和治 疗 、 便 于学 术 交 流 和 临床 研 究 ， 本学 组 专
家 回顾 了国内外众多关于难治性癌痛相关进展 ， 初
步 提 出 了难 治 性 癌 痛 的定 义 和 诊 断标 准 ， 以期 为 临 床 实 践提 供 一 定 的帮 助 。 由于 难治 性 癌 痛 的定 义 系 首次提出 ， 难 免 有 不 妥之 处 ， 希 望 广大 同道 提 出意 见
衡被打破 ， 破骨细胞活性增加 ， 发生溶骨 Ｉ 生 破坏和肿 瘤 组织 浸润 ， 侵蚀 和 破坏支 配 骨髓 的感 觉 神经 ｎ ］ 。
成急性疼痛持续存在， 极易形成外周或（ 和） 中枢敏化。 ２ ． ２ 癌 性神 经病 理性疼 痛 癌 性 神 经病 理 性疼 痛 是 指肿 瘤 或 治疗 过 程 中侵
鞘内药物输注技术用于癌痛管理的中国专家共识
癌痛现状及挑战
癌痛发生率高
癌症患者中，约有30%-50%会出现不同程度的疼痛，严重影响患 者生活质量。
疼痛控制不足
尽管有多种镇痛药物和方法可供选择，但仍有部分患者疼痛控制不 佳，需要寻求更有效的镇痛手段。
个体化差异大
不同患者对疼痛的敏感度和耐受度存在很大差异，使得癌痛治疗更 加复杂。
鞘内药物输注技术原理与优势
PART 05
专家共识总结与展望
鞘内药物输注技术在癌痛管理中地位和作用
重要性
鞘内药物输注技术作为癌痛管理的重要手段，具有直接、 快速、高效的特点，能够显著改善患者生活质量。
适应症
该技术适用于多种类型的癌症疼痛，如骨转移癌痛、神经 病理性癌痛等，对于传统治疗方法无效或不耐受的患者具 有重要意义。
安全性
镇痛效果
根据疼痛评分的变化，评价鞘内药物 输注技术对癌痛的镇痛效果，如疼痛 减轻、疼痛消失等。
生活质量改善情况评价
生活质量评分
采用生活质量评估量表，如欧洲癌症研究与治疗组织的生活质量问卷（EORTC QLQ-C30）等，评估患者生活质 量改善情况。
功能状态改善
观察患者日常活动能力、睡眠、食欲等方面的改善情况，以评估鞘内药物输注技术对生活质量的影响。
在严格掌握适应症和禁忌症的前提下，鞘内药物输注技术 相对安全，但仍需关注可能出现的并发症和不良反应。
未来发展趋势及挑战应对策略
1 2 3
个性化治疗
随着精准医疗的发展，未来鞘内药物输注技术将 更加注重个性化治疗，根据患者疼痛特点和基因 型选择合适的药物和剂量。
新型药物研发
针对癌痛管理的需求，未来将有更多新型药物被 研发并应用于鞘内输注，提高治疗效果和安全性 。
《癌性爆发痛专家共识(2019年版)》要点
《癌性爆发痛专家共识（2019年版）》要点疼痛是恶性肿瘤患者最常见的症状之一，约80%肿瘤患者在其疾病诊疗过程中会出现癌性疼痛（简称癌痛）。
在癌痛患者中，癌性爆发痛（BTcP）的发生率可达33%～95%， BTcP的存在，不仅严重影响患者的日常活动，导致生存质量、治疗依从性的下降，还会增加医疗资源的支出，而且常常提示临床预后较差且对阿片类药物治疗的抗拒。
BTcP为一种难治性癌痛，主要体现在疼痛多不可预测，病理机制复杂，任何解救性药物均有滞后性。
虽然去除病因对于BTcP的治疗较为重要，但由于多数患者已处于肿瘤终末期，因而对抗肿瘤治疗的应答和耐受能力均下降。
近年来，随着“癌痛规范化治疗示范病房”、“难治性疼痛示范基地”等项目的推广，国内对BTcP的关注日趋重视，但关于BTcP的诊断、评估、药物及非药物治疗等方面仍不规范。
1癌性爆发痛的定义和诊断标准1.1 癌性爆发痛的定义虽然国际上对BTcP的定义仍存争论，但普遍推荐2009年英国和爱尔兰姑息治疗协会（APM）的定义，是指在背景痛控制相对稳定、镇痛药物充分应用的前提下，自发或在某些可预知或不可预知因素的诱发下突然出现的短暂疼痛加重。
1.2 癌性爆发痛的诊断标准参照APM的诊断标准并紧密结合临床实践，本共识提出BTcP 的诊断标准如下：1）在过去的1周患者是否存在持续性疼痛（背景痛）；2）在过去的1周患者的背景痛是否充分控制（数字化疼痛评分≤3分）；3）患者是否存在短暂疼痛加重的现象（数字化疼痛评分≥4分）。
若上述问题的答案均为“是”，则可确诊患者存在BTcP。
即上述3个条件需全部符合后，患者才可确诊存在BTcP。
诊断流程详见图1。
2 癌性爆发痛的分类BTcP通常分为两种亚型：1）事件性BTcP（也称诱发性BTcP）：一般是由可预测的因素所引起。
2）自发性BTcP（也称特发性BTcP）：指在无任何特定活动或诱因的情况下发生的疼痛，具有不可预测性。
本共识推荐剂量末期疼痛不宜认为是BTcP的一个亚型。
难治性癌痛的管理和专家共识解读——李宁
：早期关于癌痛发生比例的报道2 ：抗癌治疗期间患者的疼痛发生率报道2 ： 进展期肿瘤患者中疼痛的发生率报道2
1 .Chen W , Zheng R , Baade P D , et al. Cancer Statistics in China, 2015[J]. CA A Cancer Journal for Clinicians,
PCA的分类及治疗优势
✓ 静脉PCA（PCIA） ✓ 皮下PCA ✓ 硬膜外PCA ✓ 蛛网膜下腔（鞘内）PCA ✓ 周围神经PCA
✓ 血药稳定，持续缓解中重度疼痛 ✓ 剂量滴定，克服病人个体化差异 ✓ 自我管理，及时控制爆发性疼痛 ✓ 简单便捷，有效减少医护工作量
持续镇痛
稳定安全
简单方便
PCA给药模式
禁忌症： 1. 穿刺部位皮肤、软组织感染 2. 凝血功能异常，有严重出血倾向者 3. 合并精神疾病或严重心理异常 4. 严重心肺功能异常患者
神经毁损-腹腔神经丛毁损术
腹腔神经丛毁损术最常见的应用是治疗上腹部恶性肿瘤引起的疼痛，尤其是胰 腺癌造成的慢性难治性疼痛
适应症： 1. 来自于受腹腔神经丛支配的脏器如胰 腺、肝脏、胆囊\肠系膜以及从胃至横结 肠的消化道肿瘤引起的慢性难治性癌痛 ，保守治疗效果差者 2. 腹膜后转移性淋巴结肿大压迫引起的 慢性难治性疼痛 3. 对患有良性疾病患者的慢性疼痛，尤 其是慢性胰腺炎引起的疼痛，其长期疗 效有争议
癌痛中伤害性疼痛和神经病理混合性疼痛
常见病因 癌痛属于混合型疼痛，兼具伤害性疼痛/炎性疼 痛/神经病理性疼痛的特点 1.直接损伤感觉神经 2.肿瘤及周围细胞释放炎性因子 3.侵犯破坏血管造成缺血/侵犯空气脏器造成梗阻 或侵犯实质脏器造成张力过高
肿瘤持续生长造成急性疼痛持续存在极易形成外 周和/或中枢敏化
癌痛患者护理指引专家共识
癌痛患者护理指引专家共识癌痛，这可不是个小问题。
对于那些正在与癌症抗争，同时又被疼痛折磨的患者来说，护理可太重要啦！我曾经在医院里遇到过一位令人印象深刻的癌痛患者，他是一位年过半百的大叔。
大叔原本是个性格开朗的人，可癌痛却让他变得沉默寡言，甚至有些烦躁易怒。
第一次见到他时，他正躺在床上，眉头紧皱，手紧紧地抓着床单，嘴里时不时发出痛苦的呻吟。
咱们先来说说癌痛的评估吧。
这就像是给癌痛“画像”，得画得准才能知道怎么对付它。
护士们会拿着专门的评估表，详细地询问患者疼痛的部位、程度、发作时间等等。
比如说，是像被针扎一样刺痛，还是像被重物压着一样闷痛？是一直疼，还是一阵一阵的？可别小看这些问题，回答清楚了，医生和护士才能心里有数。
在药物治疗方面，那也是有讲究的。
得按照医生的嘱咐，按时按量给患者用药。
可不能患者说疼就随便加药，也不能因为看着患者好像好点了就自行减药。
就像那位大叔，一开始他总是担心止痛药吃多了不好，自己偷偷减少药量，结果疼痛加剧，心情更差了。
后来经过护士的耐心解释，他才明白规范用药的重要性。
除了药物，非药物治疗也不能少。
比如说，给患者来个舒服的按摩，放松一下紧张的肌肉。
或者放一些舒缓的音乐，让患者的心情能平静下来。
有一次，我看到护士轻轻为大叔按摩着肩膀，一边按摩一边和他聊天，分散他的注意力，大叔的表情明显舒缓了许多。
再说说心理护理吧。
癌痛患者常常会感到焦虑、恐惧、绝望，这时候家人和医护人员的陪伴、鼓励就特别重要。
要让他们知道，他们不是一个人在战斗。
就像那位大叔，在医护人员和家人的关爱下，慢慢重新燃起了对生活的希望，愿意积极配合治疗。
环境护理也别忽视。
病房要保持安静、整洁、舒适，温度和湿度都要适宜。
让患者能在一个舒心的环境里养病。
对于癌痛患者的护理，真的需要全方位的关注和细心的照料。
每一个细节都可能影响到患者的疼痛感受和生活质量。
我们得用心去体会他们的痛苦，用爱去陪伴他们走过这段艰难的时光。
就像当初面对那位大叔一样，我们多一份关心，他们就多一份战胜癌痛的勇气和力量。
癌症相关性疼痛评估中国专家共识(2023版)要点
癌症相关性疼痛评估中国专家共识(2023版)要点国际疼痛学会(IASP)将慢性癌症相关性疼痛(CCRP) 定义为由癌症原发或转移，或癌症治疗所引起的疼痛(以下简称癌痛)。
不同癌症病人、癌症的不同阶段，其疼痛的病因、病理机制和临床表现均有所不同。
疼痛评估是治疗癌痛的首要环节，准确全面的疼痛评估对制订个体化治疗方案和获得满意的治疗效果至关重要。
目前因规范化癌痛评估体系的缺乏，影响了癌痛病人的治疗效果。
一、癌痛评估概述癌痛评估是癌痛获得合理、有效治疗的前提，必须做到“首诊评估”,同时遵循“常规、量化、全面、动态”的评估原则。
通过评估做出疼痛诊断，包括疼痛强度(轻度、中度、重度)、疼痛病因(肿瘤、肿瘤治疗、肿瘤无关)和疼痛机制及类型(癌症相关神经病理性疼痛、骨转移癌痛、癌性内脏痛和爆发痛)。
(一)首诊评估首次接诊癌症病人时必须筛查和评估疼痛。
医护人员要主动询问病人的疼痛病史，相信病人的主诉，鼓励病人充分讲述疼痛的相关感受。
(二)癌痛评估原则1. 常规评估医护人员对癌症病人进行每日1次疼痛评估。
2.量化评估采用疼痛强度评估量表，量化并记录病人描述的疼痛强度。
3.全面评估对癌症病人的疼痛情况和相关病情做出全面系统地评估，包括疼痛病因和类型、疼痛发作情况、治疗疼痛情况、重要器官功能、心理和精神状态、家庭及社会支持情况以及既往史(如精神病史、药物滥用史) 等。
4.动态评估持续动态监测、评估癌症病人的疼痛变化情况,包括疼痛评分、治疗效果、不良反应和转归等，有利于滴定和调整镇痛方案。
(三)癌痛评估内容1. 疼痛情况(1)疼痛强度：采用单维度评估工具评估疼痛强度，包括当前的疼痛，过去24 小时的平均疼痛、最严重和最轻微的疼痛，以及静息和活动状态下的疼痛等。
疼痛强度评估既是制订治疗方案的依据，更是评价治疗效果的基本手段。
(2)疼痛部位：可能有多个疼痛部位，应评估不同疼痛部位的疼痛强度。
(3)疼痛性质：躯体伤害感受性疼痛为定位明确的钝痛、酸痛、胀痛或锐痛等；内脏伤害感受性疼痛表现为定位模糊的弥漫性疼痛、绞痛，伴或不伴牵涉痛；神经病理性疼痛多数局限在特定的神经支配范围，表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛等。
《难治性癌痛专家共识》要点
《难治性癌痛专家共识》要点近年来，随着姑息治疗学科的不断进步、发展，WHO三阶梯镇痛治疗原则和NCCN成人癌痛指南已逐步被各级医师所掌握，80%～90%肿瘤患者的疼痛症状能够通过规范、有效的治疗得以缓解。
但仍有10%～20%患者的疼痛属于难治性癌痛，仅通过常规的药物治疗效果不满意和（或）出现不能耐受的不良反应。
尽管这部分患者仅占癌痛患者的1/10～1/5，但难治性癌痛却是我国癌痛治疗的一个“软肋”，其对医患的困扰超过其它疼痛的总和，成为医生、患者共同面临的棘手问题。
1 难治性癌痛的定义和诊断标准目前，国内外对难治性癌痛的定义和诊断标准尚没有达成统一。
1.1 难治性癌痛的定义难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受。
1.2 难治性癌痛的诊断标准难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准：1）持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天；2）遵循相关癌痛治疗指南，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇痛药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应。
2 难治性癌痛的病因和机制2.1 难治性癌痛的常见病因癌痛属于混合型疼痛，兼具伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的特点。
肿瘤或治疗导致疼痛的主要机制：1）直接损伤感觉神经；2）肿瘤及周围炎性细胞释放炎性因子（如肿瘤坏死因数-α等）；3）侵犯破坏血管造成缺血、侵犯空腔脏器造成梗阻或侵犯实质脏器造成包膜张力过高。
2.2 癌性神经病理性疼痛癌性神经病理性疼痛是指肿瘤或治疗过程中侵犯感觉神经系统造成的疼痛。
2.3 骨转移性癌痛根据骨转移病灶的病理特点，骨转移可分为溶骨型、成骨型和混合型3类。
2.4 癌性爆发痛癌性爆发痛是指阿片类药物对持续性疼痛已形成相对稳定的控制，突然出现的短暂疼痛强度增强的感受。
爆发痛分为诱发痛和自发痛。
2.5 癌性内脏痛肿瘤可侵犯周围的交感神经，造成交感神经性癌痛。
安徽省癌症疼痛诊疗专家共识(2019年版)
doi：10.3969/j.issn.1009⁃6469.2020.05.048◇专论◇安徽省癌症疼痛诊疗专家共识（2019年版）安徽省肿瘤质量控制中心癌痛专家组通信作者：胡冰，女，主任医师，硕士生导师，研究方向为肿瘤学，E⁃mail：*******************摘要：癌痛是最常见的肿瘤相关症状之一，约25%初诊癌症病人、55%正在接受治疗的癌症病人及66%晚期癌症病人合并疼痛。
如果癌痛得不到有效控制将严重影响癌症病人日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量，甚至中断抗癌治疗。
因此，癌痛治疗与癌症治疗是相辅相成，癌痛治疗应贯穿癌症治疗的整个过程中。
对于癌痛病人应当进行及早、充分、持续和有效的镇痛治疗，其包括常规筛查、正确评估、有效镇痛，预防不良反应、积极患教和定期随访，进而充分缓解癌痛病人的疼痛、降低药物的不良反应和提高癌痛病人的生活质量。
关键词：肿瘤；疼痛；诊断；诊疗准则（主题）；指南；安徽省Expert consensus on diagnosis and treatment ofcancer pain in Anhui province：2019Cancer Pain Experts Group of Anhui Cancer Quality Control CenterAbstract Cancer pain is one of the most common cancer⁃related symptoms，with about25%of newly diagnosed cancer patients，55%of cancer patients being treated，and66%of advanced cancer patients with pain.If cancer pain can not be effectively con⁃trolled，it will seriously affect the daily activities，self⁃care ability，communication ability and overall quality of life of cancer pa⁃tients，and even interrupt anti⁃cancer treatment.Therefore，cancer pain treatment and cancer treatment are complementary，and can⁃cer pain treatment should run through the entire process of cancer treatment.Patients with cancer pain should be treated with early，adequate，continuous and effective relieve pain，which includes universal screening，correct assessment，effective control pain，pre⁃vention of adverse reactions，active education and regular follow⁃up，so as to fully alleviate the pain of patients with cancer pain，re⁃duce adverse drug reactions and improve quality of life for patients with cancer pain.Key words：Neoplasms；Pain；Diagnostic；Practice guidelines as topic；Guidebooks；Anhui province疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关的感觉、情绪、认知和社会成分的痛苦体验［1］，同时2019年3月1日全国正式实施的第11版国际疾病分类（ICD⁃11）中，将“慢性癌性疼痛”新增为独立的病种分类［2］。
癌痛规范化治疗中成药合理使用专家共识
止痛中成药证据分级和干预措施推荐等级
• 5.清热止痛类 • （1）六神丸：推荐用于咽喉肿痛、乳腺红肿热痛、恶性肿瘤引起的疼痛属于热
证者。 • （2）新癀片：推荐单独应用，用于胰腺癌、肝癌、肺癌、骨转移癌、消化道肿
瘤、头颈部肿瘤引起的咽喉肿痛、牙痛、胸痛、胁痛、腹痛属于轻中度癌痛者， 或与阿片类药物联合应用治疗中、重度癌痛。 • （3）梅花点舌丸：推荐外用，用于化疗药物引起的静脉炎疼痛，口服用于放疗 引起的口腔黏膜炎疼痛。
癌痛规范化治疗中成药合理使用专家共识
概念与定义
• 癌性疼痛(cancer pain)是指由癌症引起或抗癌治疗所致的疼痛。癌痛常表现为 慢性疼痛，是肿瘤常见的主要症状之一。
• 西药治疗癌痛疗效确切、起效快、但具有比较明显的不良反应。中医药治疗疼 痛历史悠久，古方众多，在中医理论指导下积累了丰富的临床经验。
中药在疼痛治疗中的主要作用
• 1.止痛作用 • 根据疼痛症状特点和病理机制，施以理气、活血、散寒、解毒等方法，通过疏
通与扶正、协调阴阳气血、平衡经络脏腑而缓解疼痛。 • 2.改善阿片类药物的不良反应 • 阿片类药物常见的不良反应包括：便秘、恶心吐、嗜睡、尿潴留、眩晕、瘙痒
等。其中最常见的不良反应是便秘，其次是恶心呕吐。中药治疗阿片类药物的 不良反应，尤其是便秘，根据辨证特点用药，往往会取得较好疗效。
疼痛规范化治疗中成药的使用注意事项
• （1）根据肿瘤和疼痛的病因病机，药物的功能主治，辨证使用止痛中成药。 • （2）应了解止痛中成药的功能主治和适应证、禁忌证，避免出现不良反应。 • （3）在使用之前，应该详细了解中成药的组成。 • （4）在疼痛治疗过程中，如果使用2种及以上中成药时，应该注意其相互作用、
疼痛上海专家共识ppt课件
5. 阿片类药物的剂量换算 换用另一种阿片类药物，仍需要仔细观察病 情，并个体化滴定用药剂量，所有非甾体类 抗炎药的每日最大剂量，大约可换算为 5~10mg口服吗啡，复方剂型理论上不能直接 转换，需要重新滴定
11
5.阿片类药物的剂量换算
12
6.阿片类药物不良反应的处理
便秘是最常见和最棘手的不良反应，如果便秘持 续存在，应重新评估便秘的原因和严重程度，排 除肠梗阻和高钙血症，并评估其它有可能引起便 秘药物影响。如果缓泻剂无效，推荐使用甲基纳 曲酮；其他的二线治疗药物包括鲁比前列酮和纳 洛西酮，以及利那洛肽
药物选择
不推荐联 合
维持治疗 与停药
滴定
剂量换算
片类药物起始剂量时，应区分阿片类 药物的不耐受患者和阿片类药物耐受患者；不推 荐贴剂用于阿片类药物不耐受患者 2016NCCN
4
2.不推荐两种阿片类药物联合治疗癌痛
两种阿片类药物联用对于患有晚期癌症合并 心脏衰竭、肥胖及严重哮喘等疾病的患者， 可能增加不良反应风险。对于居家的癌痛患 者，处方两种阿片类药物可能会带来剂量调 整困难、不良反应来源难以判断问题
6
4.阿片类药物的剂量滴定 根据《欧洲癌痛阿片类药物镇痛指南》，吗
啡、羟考酮与氢吗啡酮的短效和长效制剂均可 用于滴定。刘勇等进行的Meta分析比较了羟考 酮缓释片与吗啡即释片用于中重度癌痛患者滴 定的疗效和安全性，结果显示，使用羟考酮缓 释片进行滴定，1h、4h、24h、疼痛缓解率均 优于吗啡即释片
7
以羟考酮缓释片为背景滴定方法
张力，浅析缓释药物背景的滴定方案[N]中国医学论坛
报.2014:A10
8
奥施康定®:双相释放
羟考酮
快速起效
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药物治疗：阿片类药物
中度和重度癌痛治疗的基础用药
首选口服 按时用药 不推荐使用复方制剂、强痛定、杜冷丁等处理爆发痛
药物治疗：弱阿片类药物-曲马多
• 机制
• 弱μ -阿片受体激动剂，具有部分去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄 取抑制功能
• 注意事项
• 最大剂量为400mg/d
• 极量疗效也次于强阿片类药物
药物治疗：阿片类药物-维持治疗和停药
爆发痛的处理
• 短效阿片类药物，如即释吗啡制剂，剂量为前24h剂量10-20%的等 效剂量
减量方法
• 逐渐减量法，日剂量每天减少10-25%，递减的百分比梯度和频率减 慢，至日剂量相当于30mg吗啡，继续服用两天后即可停药
药物治疗：阿片类药物-剂量换算
药物 吗啡 可待因 曲马多 羟考酮 芬太尼透 25μg/h(透 皮贴剂 对乙酰氨 基酚* 皮吸收) 非胃肠给药 10mg 口服 30mg 200mg 150mg 15-20mg 等效剂量 非胃肠道:口服=1:3 非胃肠道:口服=1:1.2 吗啡(口服):可待因(口服)=1:6.5 吗啡(口服):曲马多(口服)=1:5 吗啡(口服):羟考酮(口服)=1.5~2:1 芬太尼透皮贴剂μg/h，q72h剂量=1/2 ×口服 吗啡mg/d剂量 对乙酰氨基酚(口服):羟考酮(口服)=200:1
五．神经病理性疼痛与辅助镇痛药物
六．加强门诊癌痛患者的管理
七．癌痛的多学科治疗
癌痛的及早治疗原则
目的
• 评估早期姑息治疗对于晚期癌症患者生活质量的影响
结论
• 改善患者生活质量，提高治疗满意度
Lancet V383:1721-30
早期姑息治疗的获益
Control
Intervention
Control
药物治疗：小剂量强阿片类药物
首次正式证实低剂量吗啡可替代弱阿片类治疗中度癌痛
药物治疗：第二阶梯阿片类药物
药物 可待因 特点
仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用，（每日剂量 ≤360mg） 仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用，（每日剂量
曲马多 氢可酮 羟考酮 吗啡 氢吗啡酮
≤400mg）
织损伤引起的不愉快
的多维的感觉和情感 体验，或对这种损伤
相关的描述
组织损伤和心理
癌痛管理的目标：4A
• 优化镇痛 (optimize Analgesia)
• 优化日常生活 (optimize Activities of daily living) • 使药物不良反应最小化 (minimize Adverse effects) • 避免不恰当给药 (avoid Aberrant drug taking)
文拉法辛
• 初始剂量每天37.5-75mg，增加至每天75-225mg
辅助镇痛药：糖皮质类固醇激素
• 地塞米松有助于在短时间内迅速缓解疼痛
• 价值尚未明确，具体起始剂量、治疗时间也未明确
• 推荐剂量4-8mg/d
• 优选在早晨给药
内容概要
一．癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标
二．癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化
癌症疼痛诊疗 上海专家共识 2017
复旦大学肿瘤医院成文武
内容概要
一．癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标
二．癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化
三．癌痛的及早治疗原则
四．药物治疗新进展
五．神经病理性疼痛与辅助镇痛药物
六．加强门诊癌痛患者的管理
七．癌痛的多学科治疗
内容概要
一．癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标
内容概要
一．癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标
二．癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化
三．癌痛的及早治疗原则
四．药物治疗新进展
五．神经病理性疼痛与辅助镇痛药物
六．加强门诊癌痛患者的管理
七．癌痛的多学科治疗
癌痛评估原则：常规
• 主动、常规评估，入院8小时内完成
滴定过程中
• 根据具体方案在规定时间进行疼痛评估
• 注重疼痛程度、性质、部位的评估 • 爆发痛的处理
• 再次随访
• 注重疼痛的评估 • 药物不良反应预防及处理方法 • 爆发痛的处理 • 鼓励患者记录疼痛日记或随笔
• 疼痛加重、爆发痛
• 调整镇痛药物剂量或更换镇痛方案
• 增加癫痫发作的风险 • 增加5-羟色胺综合征的风险
药物治疗：弱阿片类药物
• 镇痛效能无显著优势 • 易出现耐药 • 剂量天花板效应
2012年欧洲姑息治疗学会(EAPC)： 阿片类药物治疗癌痛指南
低剂量的强阿片类药物替代可待因或曲马多
2012年欧洲临床肿瘤学会 (ESMO)：癌痛治疗指南
低剂量的强阿片药联合非阿片类药作为弱阿片类的 替代药物
• 二线药物：鲁比前列酮和纳洛西酮及利那洛肽
内容概要
一．癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标
二．癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化
三．癌痛的及早治疗原则
四．药物治疗新进展
五．神经病理性疼痛与辅助镇痛药物
六．加强门诊癌痛患者的管理
七．癌痛的多学科治疗
神经病理性疼痛
强阿片类药物
• 治疗神经病理性疼痛基本药物
Intervention
3 months
4 months
治疗后3个月及4个月时生活质量、症状困扰、治疗满意度以及医患交流方 面都有改善
Camilla Zimmermann, et al. Early palliative care for patients with advanced cancer: a cluster-randomised controlled trial. Lancet V383:1721-30
背景给药：前24小时阿片类药物总剂量转换成等效盐酸羟考酮缓 释片，分为2份，q12h给药 爆发痛处理医生确定解救药物剂量并教育患者使用防治不良反应
每24小时调整一次，以疼痛影响睡眠情况和爆发痛次数为调整依据 盐酸羟考酮缓释片 的剂量增加50% 疼痛影响睡眠 或爆发痛≥3次 疼痛不影响睡眠 且爆发痛<3次 维持目前羟考酮 缓释片的剂量
辅助镇痛药物：抗抑郁药物
• 三环抗抑郁药物 • 选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） • 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂(SNRIs)
• 小剂量开始
阿米替林
• 初始剂量12.5mg，每周增加25mg， • 一般不超过75mg/d
度洛西汀
• 初始剂量每天20mg，增加至每天60-120mg
疼痛评分1-3分
计算前24小时所需口服药物总剂量转换 成等效缓释阿片类药物进行维持治疗
药物治疗：羟考酮缓释制剂简化滴定方案
疼痛影响睡眠（中重度疼痛） 单次即释阿片类药物解救
阿片类药物未耐受
阿片类药物耐受
中度疼痛：给予盐酸羟考酮缓释片10mg q12h 重度疼痛：给予盐酸羟考酮缓释片20mg q12h 爆发痛处理医生确定解救药物剂量并教育患者使用防治不良反应
药物治疗：阿片类药物
不推荐两种阿片类药物联用治疗癌痛
仍缺乏有力的循证医学证据
剂量调整困难
对于合并心脏衰竭、肥胖、严重哮喘等疾病的患
不良反应来源
难以判断
者，可能会增加不良反应发生的风险
药物治疗：阿片类药物-不良反应的处理
• 便秘最为常见
• 持续存在，应重新评估原因和严重程度
• 缓泻剂无效，推荐使用甲基纳曲酮
阿片类药物耐受患者 背景给药：前24小时阿片类药物总剂量转换成等效缓 释吗啡或缓释盐酸羟考酮q12h给药 解救药物：24小时背景给药药物剂量的10-20%
24小时评估疗效和不良反应
疼痛评分7-10分 背景剂量增加前24小时总剂量50-100% 解救剂量24小时背景给药药物剂量的10 -20%
疼痛评分4-6分 背景剂量增加前24小时总剂量25-50% 解救剂量24小时背景给药药物剂量的 10-20%
三．癌痛的及早治疗原则
四．药物治疗新进展
五．神经病理性疼痛与辅助镇痛药物
六．加强门诊癌痛患者的管理
七．癌痛的多学科治疗
门诊患者的管理
住院管理 与居家管 理的桥梁 非创伤的 缓/控释药 物为首选
定期 随访
门诊癌 痛管理
指导患 者正确 服药
强阿片类 药物的使 用是关键
提高患者 依从性
门诊患者的管理
• 首次随访
主要的不良反应，如便秘、恶心 呕吐等发生率更少，依从性更好
C
药物治疗：阿片类药物-缓释制剂滴定
NRS≥4（中重度疼痛）或出现未控制疼痛的 临床指征（未达到患者的目标）
阿片类药物未耐受患者 背景给药：缓释吗啡10-30Mg q12h或缓释盐酸羟考酮10-20mg q12h给药 解救药物：24小时背景给药药物剂量的10-20%
曲马多
• 有双相镇痛作用，有一定的疗效
NSAIDs及对乙酰氨基酚
• 对神经病理性疼痛作用有限
神经病理性疼痛：辅助镇痛药物
• 减少不良反应或者增加疗效 • 常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛 • 低剂量起始，个体化给药 • 4-8天内见效
• 常用的辅助药物包括：抗惊厥类药、抗抑郁类药、糖皮质激 素、双膦酸盐、局部麻醉药等
癌痛的及早治疗原则
• 意大利，32家中心，1450例 • 回顾性研究
- 描述性统计分析
- 早期姑息治疗组848例，标准治疗组602例
早期镇痛治疗的获益
过去24小时疼痛强度*
标准治疗 32.9 27.1 23.7 16.9 早期姑息治疗
不同模式强阿片药物应用类型*
标准治疗 早期姑息治疗
31.4
27.9 22.6
出现爆发痛