难治性癌痛专家共识
难治性癌痛专家共识(2017版)
难治性癌痛专家共识（2017年版）
5 其他临床常见难治性癌痛的治疗原则和推荐意见 ➢ 其他常见的脑脊髓膜转移痛、盆底会阴痛、治疗后臂丛神
经受损上肢静脉淋巴回流受阻痛、幼儿疼痛等，应采用个 体化的治疗原则，早期应用微创介入治疗或其他有效手段。 ➢ 对于各种手段都无效的终末期患者，可采用临终难治性癌 痛的镇静。 ➢ 心因性疼痛可转至精神科。
难治性癌痛专家共识（2017年版）
2 骨转移性癌痛的治疗原则和推荐意见 ➢ 骨转移性癌痛应遵循全身药物治疗和局部治疗相结
合的模式。局部治疗包括姑息性放疗和微创介入治 疗。全身药物治疗推荐阿片类药物、非甾体类药物、 双膦酸盐/地诺单抗、放射性核素等联合应用。 ➢ 对于自发性与诱发性骨痛的发生，应尽量减少诱因， 同时处方救援镇痛药物。
难治性癌痛专家共识（2017年版）
难治性癌痛的定义 难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，
经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不 可耐受。 难治性癌痛的诊断标准 难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准： 1）持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天； 2）遵循相关癌痛治疗指南 ，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇 痛药治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应。
的再评估。 ➢ 内容主要包括 疼痛发生原因、机制、解剖特征、功能评
价、药物治疗史、心理因素及是否存在肿瘤急症，并且要 在治疗的全程进行动态评估。
难治性癌痛专家共识（2017年版）
2 癌性神经病理性疼痛的评估 ➢ 国际疼痛研究协会（IASP）于2008年提出的神
癌症相关性疼痛评估中国专家共识(2023版)
2. 分类
按照解剖学分类可分为胸腔癌性疼痛、腹腔癌 性疼痛和盆腔癌性疼痛。按照神经传导机制分为真 性内 脏痛(如胃癌、胰腺癌等引起的腹部疼痛)和 牵涉痛(如肝癌引起的肩部疼痛)。
四、癌性内脏痛的评估
(三)诊断与临床特征
诊断癌性内脏痛需要满足以下两点: 1、有明确的内脏肿瘤; 2、肿瘤原发部位或肿瘤转移部位存在 疼痛。
二、癌症相关神经病理性疼痛的评估
(一)定义
癌症相关神经病理性疼痛 (cancer-related neur- opathic pain, CRNP) 是由于肿瘤或肿瘤治疗过程中 对感觉神经系统造成的损伤或疾病所引起的疼痛， 临床表现除自发性疼痛、痛觉过敏、异常疼痛外， 常伴 随焦虑、抑郁等情绪障碍。
三、骨转移性癌痛的评估
(一)定义 骨转移性癌痛是指恶性肿瘤转移到骨所引起的 疼痛。治疗骨转移性癌痛的目标包括缓解疼痛和预 防骨
相关事件 (skeletal related events, SREs) 的发生 [5]。
三、骨转移性癌痛的评估
(二)病因、分类及机制
骨转移性癌痛的形成可能与骨转移瘤局部的炎症反应、肿瘤生长导致的骨骼拉伸或压迫、肿瘤浸 润神经、 骨破坏(病理性骨折或微骨折)、脆弱骨 的机械不稳定和骨内高压力(> 50 mmHg)等有关， 上述病因可单独 存在或几种共同存在 [6]。
癌症相关性疼痛评估中国专家共识(2023版)要点
癌症相关性疼痛评估中国专家共识（2023版）要点国际疼痛学会（IASP）将慢性癌症相关性疼痛（CCRP）定义为由癌症原发或转移，或癌症治疗所引起的疼痛（以下简称癌痛）o不同癌症病人、癌症的不同阶段，其疼痛的病因、病理机制和临床表现均有所不同。
疼痛评估是治疗癌痛的首要环节，准确全面的疼痛评估对制订个体化治疗方案和获得满意的治疗效果至关重要。
目前因规范化癌痛评估体系的缺乏，影响了癌痛病人的治疗效果。
一、癌痛评估概述癌痛评估是癌痛获得合理、有效治疗的前提，必须做到〃首诊评估〃，同时遵循〃常规、量化、全面、动态〃的评估原则。
通过评估做出疼痛诊断，包括疼痛强度（轻度、中度、重度\疼痛病因（肿瘤、肿瘤治疗、肿瘤无关）和疼痛机制及类型（癌症相关神经病理性疼痛、骨转移癌痛、癌性内脏痛和爆发痛λ（-）首诊评估首次接诊癌症病人时必须筛查和评估疼痛。
医护人员要主动询问病人的疼痛病史，相信病人的主诉，鼓励病人充分讲述疼痛的相关感受。
（二）癌痛评估原则1 .常规评估医护人员对癌症病人进行每日1次疼痛评估。
2 .量化评估采用疼痛强度评估量表，量化并记录病人描述的疼痛强度。
3 .全面评估对癌症病人的疼痛情况和相关病情做出全面系统地评估,包括疼痛病因和类型、疼痛发作情况、治疗疼痛情况、重要器官功能、心理和精神状态、家庭及社会支持情况以及既往史(如精神病史、药物滥用史)等。
4 .动态评估持续动态监测、评估癌症病人的疼痛变化情况,包括疼痛评分、治疗效果、不良反应和转归等，有利于滴定和调整镇痛方案。
(三)癌痛评估内容1 .疼痛情况(1)疼痛强度：采用单维度评估工具评估疼痛强度，包括当前的疼痛，过去24小时的平均疼痛、最严重和最轻微的疼痛，以及静息和活动状态下的疼痛等。
疼痛强度评估既是制订治疗方案的依据，更是评价治疗效果的基本手段。
(2)疼痛部位：可能有多个疼痛部位，应评估不同疼痛部位的疼痛强度。
(3)疼痛性质：躯体伤害感受性疼痛为定位明确的钝痛、酸痛、胀痛或锐痛等；内脏伤害感受性疼痛表现为定位模糊的弥漫性疼痛、绞痛，伴或不伴牵涉痛；神经病理性疼痛多数局限在特定的神经支配范围，表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛等。
癌痛患者护理指引专家共识
癌痛患者护理指引专家共识为了继续推动我国癌痛的规范化护理工作，有效提高癌痛管理的质量，中华护理学会肿瘤护理专业委员会组织相关领域专家编写了《癌痛患者护理指引专家共识（2017 年版）》。
疼痛新定义疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。
癌痛评估的几个原则1、疼痛评估的金标准是患者的主诉以患者主诉为依据遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。
2、常规原则是指医护人员主动询问患者有无疼痛，常规评估疼痛情况。
首次常规疼痛评估应当在患者入院后8小时内完成，有疼痛症状的患者，应将疼痛评估列入护理常规进行连续评估和记录。
轻度疼痛每日评估一次，中、重度疼痛每日评估2～3 次；镇痛措施实施后需要常规评估，根据药物的达峰时间进行评估，以吗啡为例，口服给药后60分钟，皮下给药后30分钟，静脉给药后15分钟。
3、量化原则是指使用疼痛程度评估量表来评估患者疼痛程度。
量化评估疼痛时，应当重点评估最近过去24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及大部分时间内感受的疼痛程度。
常用疼痛程度评估量表包括：疼痛数字分级法（Numeric Rating Scale，NRS）、面部表情疼痛评分量表、主诉疼痛程度分级法（Verbal Rating Scale，VRS）。
针对不同患者选择适合的评估工具；主观疼痛评估工具适用于具有交流能力的患者；客观疼痛评估工具用于无法交流的患者及急性疼痛评估，如面部表情疼痛评分量表适用于儿童、老年人及表达能力缺失者。
同一位患者应使用同一种评估工具，患者病情发生变化时除外。
4、全面原则是指对患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因、性质、部位、程度、时间、加重或减轻因素、治疗情况及效果、重要器官功能、心理精神状况、对正常活动的影响、家庭及社会支持，以及既往史等情况。
应当在患者入院24小时内完成首次全面疼痛评估，如果出现病情变化，或新发生疼痛，以及根据治疗目的需要时进行再次全面评估。
癌性爆发性
3)阿片类药物使用前和治疗期间行尿检，可以监测 不恰当的药物使用。
4)对于出现药物不恰当使用或存在高危因素的患者， 可适当增加门诊就诊频率。
谢谢！
阿片类药物的风险评估及管理
加强阿片类药物不恰当应用的风险评估 加强患者及其家属宣教工作 对于高危患者进行观察和监测
阿片类药物不恰当应用的风险评估
在服用阿片类药物前应用癌痛患者筛查及阿片类药物应用评估 (screener and opioid assessment for patients with pain-revised， SOAPP-R)和阿片类药物风险评估工具(opioid risk tool，ORT)进 行评估，
3)患者是否存在短暂疼痛加重的现象(数字化 疼痛评分≥4分)。
诊断流程
分类
1)事件性BTcP(也称诱发性BTcP)：一般是由可预测的 因素所引起。
2)自发性BTcP(也称特发性BTcP)：指在无任何特定活 动或诱因的情况下发生的疼痛，具有不可预测性。
癌性爆发痛的评估
数字化疼痛评分(numeric rating scales，NRS)、视觉 模拟评分(visual analogue scales，VAS)和语言评分 (verbal rating scales，VRS)。
使用药物过程中可应用阿片类药物误用情况评估表(current opioid misuse measure，COMM)实时监测评估。
患方的宣教工作
让患者及其家属认识到阿片类药物治疗的获 益性及潜在风险，充分了解药物的不良反应 及药物潜在的误用、滥用和成瘾风险。
高危患者的观察和监测
1)建议患者建立记录药物使用剂量和时间的“镇痛药 物使用日记”。
《患者自控镇痛治疗癌痛专家共识》(2023)要点
《患者自控镇痛治疗癌痛专家共识》（2023）要点摘要癌痛是一种肿瘤伴发症状，且随着肿瘤的进展而加重，既往有效的镇痛药物经常会出现药物耐受或因镇痛药物剂量的增加导致不良反应增加，这不仅严重影响患者的生存质量，同时也给癌痛治疗提出了巨大挑战。
患者自控镇痛（PCA）由医护人员预先设置给药方案，通过镇痛泵持续输注，并且允许患者在疼痛加重时自行按压按钮，可按需、快速推注镇痛药物，从而达到及时、有效的镇痛，是三阶梯药物治疗的有效补充。
本共识就PCA技术在癌痛治疗中的应用、适应证、药物选择、不良反应管理、患者教育等方面进行总结，并提出推荐意见。
患者自控镇痛（PCA）是医护人员根据患者疼痛程度和身体情况,利用自控镇痛设备预先设置镇痛药物的剂量，再交由患者实现疼痛〃自我管理〃的疼痛治疗技术。
自20世纪70年代开始，PCA技术被广泛用于术后镇痛。
基于PCA在术后镇痛领域的成功应用，近年来该技术也越来越多地被推广用于癌痛的治疗，主要包括重度癌痛患者阿片类药物的快速滴定、难治性癌痛的维持治疗，以及爆发痛的控制等方面，其不仅有效地缓解了患者的疼痛，也明显减轻了医护人员的工作负担。
PCA用于癌痛治疗，在药物选择、剂量设定、给药参数调整、长期应用管理等方面较术后镇痛更加复杂多变。
为进一步规范PCA技术在癌痛治疗中的应用，提高癌痛管理水平，由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会牵头，组织国内相关领域的专家，结合现有的国内外诊疗指南和共识、临床研究和临床实践编写完成本共识，以期为临床医师应用提供指导。
1PCA技术1.1PCA泵临床使用的自控镇痛设备（PCA泵）有一次性机械泵和电子泵两大类。
前者以弹性回缩力为动力，依赖输出端口的限速器控制给药速率，持续输注速率和患者自控给药剂量不可调整；后者以计算机技术为基础，通过微电脑精确控制给药速率，可根据患者情况灵活调整给药参数，更适合癌痛的治疗。
1.2PCA给药参数PCA启动之前，医护人员需要根据患者疼痛情况设置给药参数。
难治性癌痛的管理和专家共识解读——李宁
：早期关于癌痛发生比例的报道2 ：抗癌治疗期间患者的疼痛发生率报道2 ： 进展期肿瘤患者中疼痛的发生率报道2
1 .Chen W , Zheng R , Baade P D , et al. Cancer Statistics in China, 2015[J]. CA A Cancer Journal for Clinicians,
PCA的分类及治疗优势
✓ 静脉PCA（PCIA） ✓ 皮下PCA ✓ 硬膜外PCA ✓ 蛛网膜下腔（鞘内）PCA ✓ 周围神经PCA
✓ 血药稳定，持续缓解中重度疼痛 ✓ 剂量滴定，克服病人个体化差异 ✓ 自我管理，及时控制爆发性疼痛 ✓ 简单便捷，有效减少医护工作量
持续镇痛
稳定安全
简单方便
PCA给药模式
禁忌症： 1. 穿刺部位皮肤、软组织感染 2. 凝血功能异常，有严重出血倾向者 3. 合并精神疾病或严重心理异常 4. 严重心肺功能异常患者
神经毁损-腹腔神经丛毁损术
腹腔神经丛毁损术最常见的应用是治疗上腹部恶性肿瘤引起的疼痛，尤其是胰 腺癌造成的慢性难治性疼痛
适应症： 1. 来自于受腹腔神经丛支配的脏器如胰 腺、肝脏、胆囊\肠系膜以及从胃至横结 肠的消化道肿瘤引起的慢性难治性癌痛 ，保守治疗效果差者 2. 腹膜后转移性淋巴结肿大压迫引起的 慢性难治性疼痛 3. 对患有良性疾病患者的慢性疼痛，尤 其是慢性胰腺炎引起的疼痛，其长期疗 效有争议
癌痛中伤害性疼痛和神经病理混合性疼痛
常见病因 癌痛属于混合型疼痛，兼具伤害性疼痛/炎性疼 痛/神经病理性疼痛的特点 1.直接损伤感觉神经 2.肿瘤及周围细胞释放炎性因子 3.侵犯破坏血管造成缺血/侵犯空气脏器造成梗阻 或侵犯实质脏器造成张力过高
肿瘤持续生长造成急性疼痛持续存在极易形成外 周和/或中枢敏化
癌痛诊治专家共识
癌痛诊治专家共识
内容概要
一． 癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标 二． 癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化 三． 癌痛的及早治疗原则 四． 药物治疗新进展 五． 神经病理性疼痛与辅助镇痛药物 六． 加强门诊癌痛患者的管理 七． 癌痛的多学科治疗
癌痛诊治专家共识
癌痛诊治专家共识
内容概要
一． 癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标 二． 癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化 三． 癌痛的及早治疗原则 四． 药物治疗新进展 五． 神经病理性疼痛与辅助镇痛药物 六． 加强门诊癌痛患者的管理 七． 癌痛的多学科治疗
癌痛诊治专家共识
门诊患者的管理
住院管理 与居家管 理的桥梁
爆发痛处理医生确定解救药物剂量并教育患者使用防治不良反应 爆发痛处理医生确定解救药物剂量并教育患者使用防治不良反应
每24小时调整一次，以疼痛影响睡眠情况和爆发痛次数为调整依据
以此类推，3天内疼 盐酸羟考酮缓释片 疼痛影响睡眠
痛未控制门诊复诊 的剂量增加50%
或爆发痛≥3次
疼痛不影响睡眠 且爆发痛<3次
癌痛诊治专家共识
药物治疗：羟考酮缓释制剂简化滴定方案
疼痛影响睡眠（中重度疼痛） 单次即释阿片类药物解救
阿片类药物未耐受
阿片类药物耐受
中度疼痛：给予盐酸羟考酮缓释片10mg q12h
背景给药：前24小时阿片类药物总剂量转换成等效盐酸羟考酮缓
重度疼痛：给予盐酸羟考酮缓释片20mg q12h
释片，分为2份，q12h给药
组织损伤和心理
一种与实际的或者潜在的 组织损伤，或者与这种损 伤的描述有关的一种令人 不愉快的感觉和情感体验 ，包括了感觉、情感、认 知和社会成分的痛苦体验
2023癌痛患者静脉自控镇痛中国专家共识(完整版)
2023癌痛患者静脉自控镇痛申国专家共识（完整版）癌症相关性疼痛（简称癌痛）是恶性肿瘤患者最常见的并发症之一，可由肿瘤直接或间接引起，或者由于肿瘤治疗所致，严重影响患者的生活质量，甚至影响肿瘤治疗。
对于癌痛治疗，以阿片类药物为基础的三阶楠药物治疗是最常用的方式，冥中口服是最常用的给药途径。
对于不适合口服或者口服服收不佳的患者，也可以采用皮下、静脉或者真他给药方式。
鉴于患者个体差异，以及不同患者疼痛部位、疼痛程度和疼痛性质不同，癌痛患者所需镇痛药物剂量和产生的药物不良反应也存在较大差异，且晚期恶性肿瘤患者病情复杂多变，单一给药方式往往不能完全满足镇痛需求，因此在准确评估病情前提下设计个体化的精准镇痛方案势在必行。
患者自控镇痛（patient controlled analgesia , PCA）是一种自医护人员根据患者疼痛程度和身体情况，预先设置镇痛药物的剂量，再交由患者”自我管理”的一种疼痛处理技术，当意识到疼痛时，患者可以通过自控按钮将一次镇痛药物注入体内，从而达到半痛目的。
与传统的口服以及肌肉注射镇痛药相比，PCA 具再起效迅速、血药浓度波动小、镇痛效果好、按需给药、个体化程度高等优点，广泛应用于术后镇痛以及癌痛治疗。
自控镇痛可以再多种给药形式，包括皮下、静脉、硬膜外、蛛网膜下腔给药等。
冥中患者静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia , PCIA）是应用最多的一种自控给药途径。
PCIA通过外周或中心静脉穿刺将镇痛药物以静脉输注的方式给药，操作简便、并发症较少、护理相对窑易、患者依从性高，适合癌痛患者阿片类药物的j商定以及持续镇痛，万便居家治疗，因此PCIA在癌痛的治疗中也越来越普及。
虽然癌痛患者应用PCIA逐渐增多，但依然存在许多不合理以及不规范应用之处，目前国内外也尚未再PCIA用于癌痛镇痛治疗的临床共识。
为了更好地规范PCIA在癌痛患者中的临床应用，中国医师协会疼痛科医师分会癌痛与安宁疗护专家组以及中华医学会疼痛学分会癌痛学组经过充分的讨论，依据循证医学证据，制定本专家共识。
难治性癌痛2024年总结与展望
2024年对于难治性癌痛治疗领域来说，是一个充满希望和挑战的一年。
在这一年里，新的治疗方法和疗法不断涌现，为患者提供了更多的选择。
同时，我们也面临着许多尚未解决的问题和困境。
本文将对2024年的难治性癌痛治疗做一个综述，并展望未来的发展。
首先，回顾2024年的难治性癌痛治疗，我们可以看到一些重要的进展。
其中，药物治疗方面的进展最为显著。
一些新的药物在治疗效果和副作用方面都表现出了良好的潜力。
例如，戊加特尔（盐酸曲妥珠单抗）是一种新型的免疫治疗药物，可以通过增强患者自身的免疫系统来抑制癌症细胞的生长和扩散。
临床试验表明，戊加特尔在难治性癌痛的治疗中显示出了出色的效果，对一些晚期癌症患者的生活质量和预后都有显著的改善。
此外，放疗技术也取得了长足的进步。
随着放射治疗技术的不断发展，我们已经能够精确地将辐射剂量传递到癌细胞，最大限度地减少对正常组织的伤害。
这为难治性癌痛患者的疼痛缓解提供了更好的选择。
然而，2024年的难治性癌痛治疗也面临一些挑战和困境。
首先，目前仍然存在一些难治性癌痛患者对现有治疗方法无效的情况。
尽管我们已经取得了一些突破，但仍然有许多患者需要更有效的治疗手段来缓解他们的疼痛。
其次，一些治疗方法虽然取得了较好的效果，但对患者的副作用较大，限制了这些疗法的应用范围。
因此，如何在有效性和安全性之间做出权衡成为了治疗中需要面对的问题。
展望未来，我们可以看到难治性癌痛治疗领域仍然有巨大的发展空间。
首先，随着分子生物学和基因组学的进展，我们可以进一步了解肿瘤的发生机制和演化规律，从而开发出更具针对性的治疗方法。
例如，针对特定基因变异或蛋白质异常的靶向治疗药物可能会成为未来的发展方向。
此外，免疫疗法的进一步发展也为患者提供了更多的希望。
我们已经看到了一些免疫疗法在治疗难治性癌痛中的潜力，但仍然有很多工作需要做。
总结起来，2024年是难治性癌痛治疗领域取得重要进展的一年，但仍然面临着一些挑战和困境。
癌痛患者护理指引专家共识全新
癌痛患者护理指引专家共识为了继续推动我国癌痛的规范化护理工作，有效提高癌痛管理的质量，中华护理学会肿瘤护理专业委员会组织相关领域专家编写了《癌痛患者护理指引专家共识（2017 年版）》。
疼痛新定义疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。
癌痛评估的几个原则1、疼痛评估的金标准是患者的主诉以患者主诉为依据遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。
2、常规原则是指医护人员主动询问患者有无疼痛，常规评估疼痛情况。
首次常规疼痛评估应当在患者入院后8小时内完成，有疼痛症状的患者，应将疼痛评估列入护理常规进行连续评估和记录。
轻度疼痛每日评估一次，中、重度疼痛每日评估2～3 次；镇痛措施实施后需要常规评估，根据药物的达峰时间进行评估，以吗啡为例，口服给药后60分钟，皮下给药后30分钟，静脉给药后15分钟。
3、量化原则是指使用疼痛程度评估量表来评估患者疼痛程度。
量化评估疼痛时，应当重点评估最近过去24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及大部分时间内感受的疼痛程度。
常用疼痛程度评估量表包括：疼痛数字分级法（Numeric Rating Scale，NRS）、面部表情疼痛评分量表、主诉疼痛程度分级法（Verbal Rating Scale，VRS）。
针对不同患者选择适合的评估工具；主观疼痛评估工具适用于具有交流能力的患者；客观疼痛评估工具用于无法交流的患者及急性疼痛评估，如面部表情疼痛评分量表适用于儿童、老年人及表达能力缺失者。
同一位患者应使用同一种评估工具，患者病情发生变化时除外。
4、全面原则是指对患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因、性质、部位、程度、时间、加重或减轻因素、治疗情况及效果、重要器官功能、心理精神状况、对正常活动的影响、家庭及社会支持，以及既往史等情况。
应当在患者入院24小时内完成首次全面疼痛评估，如果出现病情变化，或新发生疼痛，以及根据治疗目的需要时进行再次全面评估。
《难治性癌痛专家共识》要点
《难治性癌痛专家共识》要点近年来，随着姑息治疗学科的不断进步、发展，WHO三阶梯镇痛治疗原则和NCCN成人癌痛指南已逐步被各级医师所掌握，80%～90%肿瘤患者的疼痛症状能够通过规范、有效的治疗得以缓解。
但仍有10%～20%患者的疼痛属于难治性癌痛，仅通过常规的药物治疗效果不满意和（或）出现不能耐受的不良反应。
尽管这部分患者仅占癌痛患者的1/10～1/5，但难治性癌痛却是我国癌痛治疗的一个“软肋”，其对医患的困扰超过其它疼痛的总和，成为医生、患者共同面临的棘手问题。
1 难治性癌痛的定义和诊断标准目前，国内外对难治性癌痛的定义和诊断标准尚没有达成统一。
1.1 难治性癌痛的定义难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受。
1.2 难治性癌痛的诊断标准难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准：1）持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天；2）遵循相关癌痛治疗指南，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇痛药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应。
2 难治性癌痛的病因和机制2.1 难治性癌痛的常见病因癌痛属于混合型疼痛，兼具伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的特点。
肿瘤或治疗导致疼痛的主要机制：1）直接损伤感觉神经；2）肿瘤及周围炎性细胞释放炎性因子（如肿瘤坏死因数-α等）；3）侵犯破坏血管造成缺血、侵犯空腔脏器造成梗阻或侵犯实质脏器造成包膜张力过高。
2.2 癌性神经病理性疼痛癌性神经病理性疼痛是指肿瘤或治疗过程中侵犯感觉神经系统造成的疼痛。
2.3 骨转移性癌痛根据骨转移病灶的病理特点，骨转移可分为溶骨型、成骨型和混合型3类。
2.4 癌性爆发痛癌性爆发痛是指阿片类药物对持续性疼痛已形成相对稳定的控制，突然出现的短暂疼痛强度增强的感受。
爆发痛分为诱发痛和自发痛。
2.5 癌性内脏痛肿瘤可侵犯周围的交感神经，造成交感神经性癌痛。
基础知识面对最棘手的难治性癌痛，我们该如何治疗？
基础知识面对最棘手的难治性癌痛，我们该如何治疗？一般说来，难治性癌痛应该同时满足以下两个条件：1）持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天数字化疼痛评分表具体评分如下图所示。
2）单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇痛药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应简单说来就是如出现持续性疼痛，使用镇痛药物，也无法达到理想的镇痛效果的话，就要警惕是否有难治性癌痛存在了。
02 四种常见的难治性癌痛常见的难治性癌痛有：癌性神经病理性疼痛、癌性爆发痛、癌性内脏痛和骨转移性痛。
四种癌痛各有不同神经性癌痛是肿瘤或治疗过程中侵犯感觉神经系统造成的疼痛，它的一个主要特征就是对阿片类药物敏感性较差。
癌性爆发痛是指阿片类药物对持续性疼痛已形成相对稳定的控制，突然出现了短暂疼痛强度增强的现象。
癌性内脏痛是肿瘤可侵犯周围的交感神经，造成交感神经性癌痛，一般定位模糊，且多伴有牵涉痛。
骨转移癌痛静息时持续性疼痛、静息时自发性的爆发痛和运动时诱发性的爆发痛。
03 难治性癌痛的治疗原则遇到这么严重而又饱受煎熬的癌痛，我们常常会焦虑该怎么办。
而通常一遇到疼痛治疗原则，我们总是不由自主地想起下面这张图。
但是，具体到难治性癌痛，其治疗原则是什么呢？难治性癌痛的一般治疗原则：应用阿片类药物；联合非甾体药物；联合辅助镇痛药物；监测药物的不良反应。
04 难治性癌痛的治疗方法难治性癌痛常用的治疗手段有药物治疗和微创介入治疗两种。
01药物治疗就药物治疗而言，阿片类药物是治疗难治性癌痛的基石。
癌痛种类的不同需要联合不同的非甾体类药物或辅助镇痛药物。
比如，为减少骨不良事件发生，骨转移性癌痛需定期用双膦酸盐药物，必要时用地诺单抗、放射性核素；而癌性内脏痛常常是在使用阿片类药物的基础上辅用抗抑郁药物。
如在用药过程中出现下列情况两种就要考虑换药了。
1. 控制疼痛，但出现了不能耐受的不良反应2. 增加剂量未达到满意镇痛效果，不良反应增加同时，要注意密切监测和谨慎处理这些药物带来的副作用。
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难治性癌痛专家共识（2017年版）2018-10-16 07:05中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）难治性癌痛学组对于多数难治性癌痛患者，往往药物治疗效果欠佳或者出现不能耐受的不良反应。
近年来，各种微创介入治疗技术的开展为难治性癌痛的治疗提供了一种有效的解决方案，常用的技术包括患者自控镇痛泵技术、神经毁损术、经皮椎体成形术、放射性粒子植入术和鞘内药物输注系统植入术等等。
本部分将讨论上述技术的适应证、禁忌证、不良反应以及临床推荐意见，临床应用不限于此。
1患者自控镇痛泵技术（PCA）1.1 PCA 的适应证1）癌痛患者阿片类药物的剂量滴定；2）爆发痛频繁的癌痛患者；3）存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者；4）临终患者的镇痛治疗。
1.2 PCA 的禁忌证1）不愿意接受PCA 技术镇痛的患者；2）年纪过大或过小缺乏沟通评估能力者；3）精神异常者；4）活动受限无法控制按钮为相对禁忌证，必要时可由医护人员或者家属操作。
1.3 PCA 的分类1）静脉PCA；2）皮下PCA；3）鞘内PCA ；4）硬膜外PCA；5）区域神经阻滞PCA。
1.4 PCA 常用药物PCA 常用的强阿片类药物包括吗啡注射剂、氢吗啡酮注射剂、芬太尼注射剂、舒芬太尼注射剂、羟考酮注射剂等。
1.5 PCA 的不良反应常见不良反应包括出血、感染、导管堵塞或脱落以及镇静过度。
1.6 临床推荐意见1）PCA 技术作为传统药物镇痛的补充措施，用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定，频繁爆发痛的控制、吞咽困难、胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗；2）推荐以上常用药物，不推荐μ受体部分激动剂或激动-拮抗剂。
基于临床研究的结果，氢吗啡酮适合持续模式给药（静脉或皮下），镇痛效价优于吗啡；鉴于羟考酮注射剂缺乏临床研究，不推荐用于鞘内给药；3）临终患者的镇痛治疗方案中通常需要联合镇静药物，并参考近期治疗方案，首选推荐咪达唑仑联合吗啡持续输注。
2神经毁损术2.1 物理性毁损射频热凝治疗技术是常用的物理毁损技术，其通过射频电流阻断或改变神经传导，达到缓解疼痛的目的。
1）射频热凝术的适应证为肿瘤浸润或治疗导致的神经病理性疼痛。
2）射频热凝术的禁忌证为①穿刺部位皮肤、软组织感染；②全身严重感染；③凝血功能异常，有严重出血倾向；④合并精神疾病或严重心理异常；⑤严重心肺功能异常；⑥穿刺路径存在肿瘤侵袭；⑦体位欠配合。
3）射频热凝术的不良反应常见为气胸、出血、感染等。
4）临床推荐意见为射频热凝术推荐用于胸部节段的神经，颈部及腰骶部，涉及肢体运动功能应慎用，除非已经存在肢体运动功能障碍。
2.2 化学性毁损化学性毁损常用的药物包括乙醇、苯酚，在酒精或苯酚毁损风险较大时也可考虑使用亚甲蓝。
1）苯酚：苯酚具有神经选择性，首先阻断痛觉，随后为触觉和本体感觉，最后为运动障碍。
在临床运用中，通常与甘油混合，使得其在机体中扩散有限，在局部组织作用效果大。
苯酚的镇痛特点：①浓度5%～6%时，产生破坏伤害性神经纤维作用，不良反应最小；②可作用在鞘内、硬膜外、外周神经末梢及交感神经。
苯酚的不良反应：①不经意的血管内注射或吸收可导致暂时性的耳鸣和脸部发红；②给药剂量如高于推荐的600～2 000 mg 可导致癫痫，中枢神经抑郁和心血管意外。
临床推荐意见：建议苯酚不能用于在较多血管附近的腹腔神经丛的阻滞。
2）乙醇：主要作用在神经纤维节和髓磷脂鞘上，产生脱髓鞘，进而导致神经破坏。
能产生满意的镇痛效果，而没有局部麻痹或瘫痪的乙醇最低浓度为33%。
① 镇痛特点：48%～100%的乙醇可产生不完全暂时性进行性的或持久的运动麻痹。
95%以上的乙醇阻断交感神经和混合神经的感觉和运动成分；②可以用于鞘内和内脏神经丛。
不良反应：常见的不良反应有注射部位的疼痛、出血、水肿和酒精性神经炎等。
临床推荐意见：乙醇存在导致神经及周围组织炎风险，用于外周躯体神经毁损时应慎重，避免注入参与脊髓血供的肋间及腰动脉，以防截瘫。
2.3 躯体神经毁损技术肋间神经毁损术常用于恶性肿瘤浸润或治疗引起的难治性神经病理性疼痛。
1）肋间神经毁损术的适应证：①肋骨转移破坏；②恶性肿瘤椎体转移、椎旁转移、胸膜转移等侵犯肋间神经；③开胸术后疼痛综合征。
2）肋间神经毁损术的禁忌证与射频热凝术的禁忌证，详见上文。
3）肋间神经毁损术的不良反应常见为气胸、出血、感染等。
4）临床推荐建议：肋间神经毁损术用于肿瘤治疗导致疼痛的疗效优于肿瘤浸润导致的疼痛，对于胸壁疼痛的晚期肿瘤患者采用该技术可能获益。
2.4 内脏神经毁损技术1）腹腔神经丛毁损术适应证：①胰腺癌或胃癌、肝癌、食管癌等上腹部肿瘤所导致的疼痛；②其他恶性肿瘤腹膜后转移导致的疼痛。
2）腹腔神经丛毁损术的禁忌证同射频热凝术的禁忌证，详见上文。
3）腹腔神经丛毁损术的不良反应包括低血压、腹泻和刺激性疼痛，血尿、气胸等较少见，截瘫罕见。
4）临床推荐意见：①多项高质量临床研究已证实腹腔神经丛毁损术能缓解上腹部癌性内脏痛［29-30］；②推荐疼痛以腰背痛为主、被动体位、存在消化道功能障碍以及严重不适感觉的患者应用该技术；③提倡在阿片类药物使用的早期应用该技术，如果需要可重复使用。
2.5 上腹下神经丛毁损术1）上腹下神经丛毁损术的适应证：盆腔原发肿瘤或转移瘤所致的下腹部及会阴内脏痛患者。
2）上腹下神经丛毁损术的禁忌证同射频热凝术的禁忌证，详见上文。
3）上腹下神经丛毁损术的不良反应：①穿刺损伤、出血、感染等；②如阻滞范围广，可导致大、小便障碍；③如经椎间盘路径可能导致椎间盘炎。
4）临床推荐意见：推荐使用上腹下神经丛毁损术治疗盆腔肿瘤所致下腹部内脏痛。
2.6 奇神经节毁损术1）奇神经节毁损术的适应证：直肠癌或其他恶性肿瘤导致的肛门会阴区局限性疼痛。
2）奇神经节毁损术的禁忌证同射频热凝术的禁忌证，详见上文。
3）奇神经节毁损术的不良反应为直肠穿孔、感染、瘘管形成、出血等，罕见不良反应为毁损药物扩散至腰骶脊神经周围或进入硬膜外导致的截瘫。
4）临床推荐意见：由于奇神经节存在解剖学变异，疗效不确切，药物治疗效果欠佳者可尝试使用。
3经皮椎体成形术（PVP）3.1 PVP 简介PVP 和后凸成形术能有效缓解因脊柱转移瘤或者椎体压缩性骨折导致的疼痛、改善脊柱稳定性。
3.2 PVP 的适应证1）恶性肿瘤所致的椎体转移性疼痛；2）存在骨折风险；3）经核磁共振成像或核素成像证实的有症状的椎体微骨折和（或）CT 提示溶骨性病变且椎体高度无明显变小；4）骨转移放疗后疼痛不能缓解的患者。
3.3 PVP 的禁忌证1）聚甲基丙烯酸甲酯或造影剂过敏；2）椎体压缩性骨折高度>70%；3）存在脊髓压迫；4）成骨性骨转移。
3.4 PVP 的常见不良反应由于骨转移造成骨皮质不完整，有骨水泥泄露可能。
如骨水泥泄露到椎旁、椎间隙、骨周围软组织，可能造成疼痛；如骨水泥泄露到椎管，可加重疼痛，严重者会造成脊髓压迫，需紧急行外科手术；如骨水泥泄露到椎旁静脉，有导致肺栓塞可能，严重者危及生命。
3.5 临床推荐意见1）对于肿瘤导致的椎体压缩性骨折后出现的疼痛，PVP 是一种有价值的辅助治疗手段。
建议有条件的医院尽可能使用椎体后凸成形术；2）对于混合型骨转移存在骨折风险者，可使用本技术；3）建议一次治疗不超过3 个椎体；4）个别患者在脊髓减压术前可以行PVP，骨折碎片向后凸入椎管引起重度椎管受累或硬膜外肿瘤明显侵犯椎管者属于相对禁忌证，操作需慎重。
4放射性粒子植入术4.1 放射性粒子植入术的适应证1）肿瘤浸润神经干/丛导致的疼痛或功能损伤；2）溶骨性骨转移导致疼痛；3）肌肉、软组织或淋巴结转移导致疼痛。
4.2 放射性粒子植入术的禁忌证1）空腔脏器；2）邻近脊髓区域。
4.3 放射性粒子植入术的不良反应1）全身性不良反应：放射性粒子治疗通常不引起全身性并发症的发生；2）局部不良反应：局部高剂量照射可造成放射性骨坏死、放射性神经、脊髓炎以及放射性脏器或皮肤损伤等。
注意事项：1）椎体转移瘤粒子植入需要借助CT 引导下实施；2）椎体转移瘤边界以影像学边界为准；3）对既往有外照射治疗史者应慎重；4）与脊髓保持适当距离，避免损伤，通常粒子距离脊髓应大于1 cm；5）肿瘤侵及皮肤形成溃疡、侵及脊髓和大血管时应谨慎；6）术后要即刻进行剂量验证。
4.4 临床推荐意见1）放射性粒子因存在放射性，推荐有相关资质的医疗机构，并配备接受过相关培训的专业医务人员后开展此项业务；2）对于存在恶病质、一般情况差、生存期<2 个月的患者不推荐使用。
5鞘内药物输注系统植入术（IDDS）5.1 IDDS 优势与全身用药相比，鞘内注射镇痛药物用量小，且不良反应更小，可明显改善患者的生存质量。
5.2 IDDS 适应证1）采用多模式治疗方法后癌痛未得到充分控制者；2）接受阿片类药物等治疗虽有效，但无法耐受其不良反应者；3）自愿首选IDDS 植入术治疗的癌痛患者。
5.3 IDDS 禁忌证1）患者不愿意接受；2）感染（穿刺部位、败血症等）；3）凝血功能异常；4）脑脊液循环不通畅者、椎管内转移等为相对禁忌证。
5.4 IDDS 药物使用原则IDDS 应以单一阿片类药物为主导，根据药物推荐表所示阶梯用药，如需混合用药，应该有临床评估结果为依据，并符合伦理学要求。
5.5 IDDS 常见不良反应及处理1）手术操作相关并发症：常见的与手术操作有关的可能并发症包括皮下淤血和血肿、低颅压头痛、脑脊液漏、脊神经损伤、脊髓损伤、硬膜外出血和血肿、蛛网膜下腔出血、术后感染或者长期使用后椎管内感染。
2）药物相关并发症：呼吸抑制/停止、过敏反应，阿片类药物的不良反应较其他药物要常见。
3）输注装置相关并发症与IDDS 装置有关的并发症包括导管打折、断裂、脱开，完全性植入泵装置故障、泵移位、低电池电量输出、泵再注药失败、泵自身故障等原因皆可导致撤药反应。
4）医源性并发症：完全性植入泵加药时出现药物误注射、剂量过大继发的不良反应。
参数人为设计错误等导致药物剂量过大及其不良反应。
5）导管尖端炎性肉芽肿。
6）其他。
5.6 临床推荐意见1）通过IDDS 进行椎管内给药能有效缓解疼痛，减少药物不良反应，改善生存质量，文献支持IDDS 有效镇痛后能延长患者生存期；2）选择合适的患者、IDDS 植入时机和药物是保证获得良好治疗效果的基础，而治疗、处理其潜在并发症及相应的质量保证措施是确保患者安全的保障；3）癌痛IDDS 药物推荐（表1）。
6影像学评估与微创介入治疗的推荐微创介入治疗需影像学评估，这是获得良好疗效的前提。
术前的影像学评估需注意以下几个方面。
6.1 分清责任病灶疼痛的诊断需要症状、体征以及影像学表现一致，在伴有多个病灶的患者尤为重要。
因为微创介入是针对引起疼痛的靶点治疗，如果影像学找不到与疼痛特征相一致的病灶时，应当再次评估，明确责任病灶，避免错误诊断而使治疗不当。