髌骨骨折

康复10 35 李存荣男45岁312018
入院记录
姓名：李存荣职业：农民
性别: 男性工作单位: 无
年龄: 45 岁住址: 东台市海丰辛勤7组
婚姻: 已婚供史者 : 患者本人（可靠）
出生地: 东台入院日期: 2008－01－01 11：30
民族: 汉族记录日期: 2008－01－01 14：00
主诉：左膝部外伤后肿痛二天。

现病史：患者于两天前在南京打工时不慎跌倒，左膝部着地受力，当即感左膝部疼痛剧烈，肿胀，左下肢活动受限，站立行走困难。

被送至南京某医院就诊，摄片检
查提示左髌骨骨折，给予石膏外固定后，患者转来我院，收住病房手术治疗。

伤后无原发昏迷，无头昏头痛，未呕吐，无胸腹痛，患者精神及食欲好，大小
二便正常。

既往史：既往体健，否认有“高血压、心脏病、糖尿病”病史，否认有重大外伤及手术史，否认有输血史，否认药物、食物过敏史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传
染病史，预防接种史不详。

个人史：出生于本地，未长期居住外地，无血吸虫流行区疫水接触史，有烟酒嗜好，否认性病史及冶游史，否认工业毒物及放射性物质接触史，已婚，爱人及子女体
健。

家族史：否认有家族遗传病史。

体格检查
T36.5 O C P85次/分 R18次/分 BP137/80mmhg 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，扶入病房，强迫体位，查体合作。

全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。

未见皮疹、出血点、无肝掌、蜘蛛痣等。

头颅无畸形，眼球活动自如，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无异常分泌物，听力正常，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体不肿大。

颈软，气管居中，甲状腺不
康复10 35 李存荣男45岁312018 大，无桶状胸，两侧触觉语颤无增强或降低，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界叩诊不扩大，心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，腹水征阴性,肠鸣音正常。

左膝部详见专科情况，余三肢活动自如，无压痛。

脊柱无畸形，棘突无压痛，肛门及外生殖器未见异常。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况
左膝部稍肿胀，压痛明显，可及骨擦感，左膝关节活动受限，抽屉试验及研磨试验检查不合作，左下肢无麻木，末梢循环良好。

实验室及器械检查
摄片示：左髌骨骨折，断端有分离。

初步诊断: 左髌骨骨折
康复10 35 李存荣男45岁312018
病程记录
2008－01－01 11：30
患者李存荣，男，45岁，已婚，汉族，工人，江苏省东台人，家住东台市海丰辛勤7组，因“左膝部外伤后肿痛二天”入院于2008-01-01 11：30，病史由患者本人提供（可靠）。

一、病史特点：
1、男性，45岁。

2、患者于两天前在南京打工时不慎跌倒，左膝部着地受力，当即感左膝部疼痛剧烈，肿胀，左下肢活动受限，站立行走困难。

被送至南京某医院就诊，给予石膏外固定后，患者转来我院，伤后无原发昏迷，无头昏头痛，未呕吐，无胸腹痛。

3、既往体健。

4、体检：T: 36.5O C，BP137/80mmHg，浅表淋巴结未及肿大，颈软，两肺听诊呼吸音粗，无干湿罗音，心率85分，律齐，无杂音，腹平坦，，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，腹水征阴性,肠鸣音正常。

左膝部稍肿胀，压痛明显，可及骨擦感，左膝关节活动受限，抽屉试验及研磨试验检查不合作，左下肢无麻木，末梢循环良好。

5、辅助检查：摄片示：左髌骨骨折，断端有分离。

二、初步诊断：左髌骨骨折。

三、诊疗计划：1、患肢抬高制动，对症治疗。

2、积极完善有关检查，择期手术。

2008－01－02 李德祥副主任医师查房记录：
患者主诉左膝部肿痛，左下肢活动受限，生命体征平稳，查体：神清，浅表淋巴结未及肿大，颈软，两肺听诊呼吸音粗，无干湿罗音，心率65分，律齐，无杂音，腹平坦，，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，腹水征阴性,肠鸣音正常。

左膝部稍肿胀，压痛明显，可及骨擦感，左膝关节活动受限，抽屉试验及研磨试验检查不合作，左下肢无麻木，末梢循环良好。

丁主任查房指示：结合患者病史、
康复10 35 李存荣男45岁312018 查体及摄片检查，左髌骨骨折诊断明确，有手术指征，完善检查，择期手术。

康复10 35 李存荣男45岁312018
手术前小结
科别：普外二科病区：七病区床号：706床住院号：310855 姓名：李存荣性别：男年龄：56岁婚姻：已婚
病历摘要：左腹股沟可复性包块二年余
腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛
及反跳痛，左侧腹股沟区可触及二大小约5*5*3cm的肿块，无压痛，不突入
阴囊，肿块内可触及肠管，透光试验阴性，肿块可被推入腹腔，按压内环处
肿块不再突出，双肾区无叩击痛，腹水征阴性,肠鸣音正常。

手术前诊断：左侧腹股沟区斜疝
诊断依据及手术指征：病史+体征可确定诊断。

无手术禁忌证
拟行手术名称：疝修补术拟定手术者：朱洵
麻醉科会诊意见及拟行麻醉方法：硬麻
术前准备：
1.有关实验室检查：
① Hb： 142g/L ②血型：--
③血凝试验：PT：11.3s APTT:25.3s Fbg:3.44g/l TT:15.5s
④肝功： ALT:16u/L AST:23u/L HBsAg(-)
⑤肾功： BUN:6.85mmol/L Cr:73.2umol/L
2.青霉素皮试：阴性
3.术前讨论： -- 新、重大、致残手术有否审批： --
4.手术议定书是否签订：已签拟定手术时间: 2007年12月13日
5.具体术前准备：①术前已输血 --ml ②术中备血 --ml
术前禁食
术前用药
主治医师签名：朱洵住院医师签名：赵晶晶 2007年12月12日
手术审报意见：同意审批者签字：朱洵 2007年12月12日
康复10 35 李存荣男45岁312018
手术记录
姓名：李存荣病区：七病区床号：706床住院号：310855
手术日期：2007-12-13 开始时间：09：00 结束时间：10：40 全程时间：01时40分术前诊断：左侧腹股沟区斜疝
术后诊断：左侧腹股沟区斜疝
手术名称：疝修补术（bassini法）
手术者：赵晶晶助手：杨小进护士：崔月娇
麻醉方法：持硬麻醉医师：翟小强
手术经过：体位：平卧位皮肤消毒：碘伏切口部位、方向、长度：左腹股沟上方斜切口 8cm 引流材料名称：----- 数目：------
放臵部位：------ 送验标本名称：-----
患者平卧于手术台上，待麻醉成功后，手术野常规消毒，铺无菌巾单，取左腹股沟上方斜切口 8cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，注
意辨别、保护髂腹股沟神经、打开提睾肌，分离精索，在其内侧解剖疝囊并
切开，证实为腹股沟斜疝，中断疝囊并剥离疝囊壁至疝囊颈，高位结扎疝囊，
将腹横筋膜、腹内斜肌、腹横肌与腹股沟韧带缝合，重建内环，精索在内环
口处确认不受压，缝合腹外斜肌腱膜，外臵精索，重建外环可通过二示指，
缝合皮下组织、皮肤，切口无菌敷料覆盖。

术中出血少，无副损伤，术毕安返病房。

手术者签名：赵晶晶
康复10 35 李存荣男45岁312018
术后记录
2007－12－13 11:00
患者李存荣，男，56岁，已婚，汉族，诊断为“左侧腹股沟区斜疝”，于今天09：00去手术室在持硬麻下行疝修补术，术中证实为左侧腹股沟区斜疝，手术顺利，术后安返病房，予补液，抗炎症等对症治疗，注意切口及全身情况。

赵晶晶2007－12－14 09:00 朱洵副主任医师查房记录
患者今日术后第二天，诉切口疼痛，不发热，无头痛、头昏，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，肛门尚未排气，小便正常。

查体：T: 37.0O C，神志清楚，精神尚可。

两肺听诊呼吸音清，无干湿罗音，心律齐，无杂音，左下腹部切口敷料清洁，切口无炎症反应。

今朱主任查看病人，指出：患者诊断明确，手术顺利，术后安返，予补液，抗炎症等对症治疗注意切口及全身情况，以上遵嘱进行。

赵晶晶2007－12－15 09:00
患者术后第二天，诉切口疼痛较昨天好转，不发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，肛门排气、排便正常，小便正常。

查体：神志清楚，精神尚可，两肺呼吸音清，无干湿罗音，心律齐，无杂音，腹平软，切口愈合佳，无炎症反应。

今予更换敷料，继续抗炎症治疗。

赵晶晶2007－12－16 09:00
患者术后第三天，诉切口不疼痛，不发热，无腹胀，大小便正常。

查体：T: 36.8O C，神志清楚，心肺未及异常，腹平软，无压痛，切口无炎症反应，今天嘱患者多进食，注意卧床休息，继续对症治疗，注意观察病情变化。

赵晶晶2007－12－19 09:00
患者二般情况尚可，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，食欲、睡眠尚可，大小便正常。

查体：神志清楚，精神尚可，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，无干湿罗音，心律齐，无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛。

目前患者病情稳定，可予近日拆线。

赵晶晶
康复10 35 李存荣男45岁312018 2007－12－21 09:00
患者诉无特殊不适，饮食、睡眠可，大小便正常。

查体：T: 36.8O C，神志清楚，心肺未及异常，腹平软，无压痛，切口无炎症反应，今天结合家属意见，予以出院，告之注意卧床休息。

赵晶晶
康复10 35 李存荣男45岁312018
出院记录
姓名：李存荣性别：男年龄：56岁婚姻：已婚职业：---- 住院号：310855 入院诊断：左侧腹股沟区斜疝入院时间：2007－12－11 手术名称：疝修补术（bassini法）手术日期：2007－12－13 出院诊断：左侧腹股沟区斜疝出院时间：2007－12－21 入院情况：患者因“左腹股沟可复性包块二年余”入院。

体检：T: 36.5O C，BP137/80mmhg，神志清楚，精神可，浅表淋巴结未及肿大，颈软，两肺听诊呼吸音清，无干湿罗音，心率85次/分，律齐，无杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，左侧腹股沟区可触及二大小约5*5*3cm的肿块，无压痛，不突入阴囊，肿块内可触及肠管，透光试验阴性，肿块可被推入腹腔，按压内环处肿块不再突出，双肾区无叩击痛，腹水征阴性,肠鸣音正常。

住院经过：患者入院后积极完善相关检查并术前准备，于2007－12－13在硬麻下行“疝修补术（bassini法）”，手术顺利，术后安返，于补液，抗炎症等对症治疗，患者病情好转，结合家属意见，予以出院。

出院情况：治愈伤口愈合 1/甲
患者二般情况尚可，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，食欲、睡眠正常，大小便正常。

查体：神志清楚，精神尚可，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，两肺呼吸音清，无罗音，心律齐，无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛，腹部切口无炎症反应。

出院医嘱：注意卧床休息，加强营养 X光片号：---
门诊随诊 CT号：--
MRI号：--
门诊病历已交病人或家属，签收人：病理检验号：--
副主任医师：朱洵医师：赵晶晶。