单病种定额付费住院病人知情同意书

附件2：

镇原县新农合单病种定额付费住院病人知情同意书

医疗机构名称：

姓名性别年龄

入院时间住院号科别

家庭住址新农合证号

入院诊断治疗方法

一、参合病人知情同意并遵守：

1、为了控制不合理医疗费用，限制过度医疗，规范定点医疗机构诊疗行为，根据省、市、县新农合支付方式改革要求，对部分疾病进行单病种定额付费管理。

2、患者参合当年新农合，经确诊病人所患疾病属于单病种定额付费范围内的，按照单病种定额付费管理，入院签订此同意书。

3、新农合住院单病种定额付费是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下，对参合患者的某一病种从确认入院、检查治疗到治愈出院实行定额付费的管理模式。按照单病种定额付费管理的疾病，新农合实际补偿比例高于普通疾病住院实际补偿比例。

4、单病种住院患者，入院时按定额自付费用交纳住院押金，出院时由医疗机构按所患疾病的定额标准，实行“即时结算”，新农合定额付费补偿费用由医疗机构垫付。您所患疾病为，本次住院费用定额标准元，您本人承担自付金额元，超出“定额标准”的由医疗机构承担。

5、单病种的“定额标准”费用只限于医疗费用。生活费用、与诊疗无关的费用，以及国家规定的免疫、防疫等费用除外。

6、定额付费并不降低医疗质量，请您监督。新农合管理部门将加大对定点医疗机构的监管力度，在降低医疗费用的同时确保提高医疗质量。

病人（或家属）：

二、定点医疗机构及其医生知情同意并遵守：

1、确定患者参合，且所患疾病属于我县单病种定额付费病种范围内的，主动告知患者该病种的临床路径、治疗方案、结算标准和结算办法等，按规定纳入我县单病种付费管理，并签订此同意书。

2、患者的第一诊断符合单病种付费管理，且同时患有其他疾病，但在住院特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，按照单病种定额付费方案进行管理。

3、单病种付费管理的患者，在治疗过程中出现并发症等情况，需要退出单病种付费管理的，定点医疗机构要明确告知患者。

4、医生为单病种患者诊疗时，须严格遵照《卫生部临床路径管理指导原则》和疾病临床路径诊疗规范。

5、实行单病种付费管理首诊负责制。首诊医院及其医生对确定单病种住院的，应严格按照临床诊疗路径和单病种付费管理的要求进行检查、治疗、收费和管理，坚持入、出院标准，保证医疗质量和治疗效果。不允许将单病种付费的病种改换成一般病种进行治疗。

医生：护士：农合办：

三、说明及要求：

1、病人同意并遵守第一款内容，方可按单病种付费患者收住住院。

2、医疗机构及其医生必须严格遵守第二款的内容，确保新农合单病种付费管理工作顺利进行。

3、凡新农合单病种住院病人，必须签署此知情同意书，附在补偿资料中

镇原县第一人民医院