居民肿瘤病例报告卡

居民肿瘤病例报告卡

诊断依据：（在）□内打√

发病卡□死亡卡□编号：

制表机关：疾控中心门诊号：住院号：

患者姓名：性别：男□女□身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□实际年龄：岁/或出生日期：年月日民族：婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离婚□不详职业（具体到工种）文化程度：□文盲或半文盲□小学□中学□大学及以上□不详联系电话：（或家人联系电话）工作单位:

户口地址：白银区乡（街道）村（居委会）组

现居住地址： 乡（街道） 村（居委会） 组（如与户口所在地不同者请填写）

诊断： ICD-10编码：

更正诊断（原报告诊断有误时填写） 原诊断

病理学类型：1、恶性 2、良性 临床分期：□ 0-1期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□无法确定 首次诊断日期： 年 月 日 诊断单位： 报告单位： 报告医师：

报告时间： 年 月 日 死亡时间： 年 月 日 死亡原因：

登记说明：全部的恶性肿瘤（C00.0-C97）和中枢神经系统良性肿瘤（D32.0-D33.9） （是继发肿瘤请注明原发部位）

临床 1

病理□ （继发） 6

X 线□

2 病理□ （原发） 7

超声□ 内镜□ 手术□ 3 尸检□ （有病检） 8

尸检□ （无病理） 生化□ 4 不详□ 9 免疫□ 细菌学□ 5

死亡□ 补发病

10

血液片□