休克的诊断及治疗
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脑缺氧、酸中毒
脑细胞肿胀、脑血 管通透性增加
脑水肿和颅压增高
5、胃肠道
有效循环血量不足时，胃肠道血管首先收缩， 早期即处于严重缺血、缺氧
胃肠道黏膜上皮细胞 屏障功能受损
肠道内细菌或毒素 越过肠壁
胃肠粘膜毛细血管通透性 增加，且胃粘膜在胃酸的 腐蚀下血管破裂出血，消 化道大出血
加重休克，促使多器官功能不全的发生
压者，收缩压较原血压下降30％以上。
２、判断休克的程度
（1）轻度休克：神志清楚、烦躁不安，病人有口渴感，粘 膜及甲床苍白，毛细血管充盈时间延长，收缩压正常或稍 升高，舒张压增高，脉压缩小＜20mmHg，脉搏细速，在 100次/分，尿量尚正常，估计失血量在20%（800ml）以下。 (2)中度休克：神志尚清楚、表情淡漠，病人感很口渴，皮 肤苍白，肢端湿冷，收缩压90～70mmHg，脉压＜ 20mmHg，脉搏100-120次/分，尿少，估计失血量在2040%（800-1600ml）。 (3)重度（不可逆）休克：意识模糊甚至昏迷，周身皮肤明 显紫绀，肢端厥冷，脉搏细弱，收缩压＜70mmHg，甚至 测不到，脉压＜10mmHg或无舒张压，脉搏＞140次/分，
以增加回心血量。 b、早期即予以鼻管或面罩吸氧，保持呼吸道通畅。 c、迅速建立快速静脉通路，给予足量热量、液体、维生
素等。
d、对伴有疼痛者可给予小剂量度冷丁或吗啡。
二、补充血容量：迅速建立输液通道，立即给
予大量快速补液，纠正低灌注和缺氧，这是抗 休克的是关键。
休克发生后，应对患者的失血量作出准确的估 计，以便指导其后的输液治疗，一般采用休克 指数估计失血量。
（二）淤血期
失血量20 ％－40％
组织局部无氧 代谢致扩血管 物质释放增加
微循环毛细血管前括 约肌扩张、而后括约 肌仍保持收缩状态， 血液“只进不出”， 在局部淤积
血压进行性下 降、发绀、意 识模糊、酸中 毒
回心血量降 低，心、脑 灌注不足
微循环广泛扩张， 组织淤血、缺氧， 毛细血管通透性增 加，血浆外渗
器官继发性损害
组织器官的微循
环及代谢发生一 系列的病理改变
（一）代偿期
失血量 <20%
内分泌神经系 统释放儿茶分 胺增加
兴奋肾素、血 管紧张素醛固 酮系统
心率增加、 脉压减少
为保证心脑等重要 器官的血液供应， 皮肤、肾脏、消化 道等次要脏器血流 减少
组织器官毛 细血管前后 括约肌收缩， 血流量减少
休克的诊断及治疗
急诊科 王诚
休克的定义：
是一个由多种病因引起的、但 最终共同以有效循环血量减少、组 织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能 受损为主要病理生理改变的综合征。
休克的分类：
低血容量休克 感染性休克 心源性休克 神经源性休克 过敏性休克
病理生理：
有效循环血容量锐减 组织灌注不足
共同的病理 生理基础
休克的诊断
关键是早期发现，早期治疗
1、休克的诊断： （１）有诱发休克的病因。 （２）意识障碍，如焦虑不安、表情淡漠或神志模糊。 （３）脉搏细速＞100次／分或不能触及。 （４）四肢湿冷，皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量＜
30ml/h或无尿。 （５）收缩压＜90mmHg，或脉压＜20mmHg，原有高血
（二）特殊监测
1. 中心静脉压 2. 肺毛细血管楔压 3. 心排除量和心脏指数 4. 动脉血气分析 5. DIC的检测
休克的治疗
应当针对原因和不同发展阶段采取相应治疗。
一、紧急治疗措施：积极处理引起休克的原发病，如：
控制大出血等。 a、采取头和躯干抬高20-30° ，下肢抬高15-20°体位，
人，起病急，脑梗塞出现偏瘫、失语、偏盲、偏 身感觉障碍；脑出血起病时常感头部剧痛，频繁 呕吐，肢体无力，随即出现意识障碍。
休克的监测
（一）一般监测
1. 精神状态 包括神志、意识等，如患者神志清楚、反应正常，说明 循环血量已基本足够。如表情淡漠、烦躁不安或嗜睡、昏迷，则反 应脑循环灌注不良甚至发生脑水肿。
2. 皮温、色泽 是体表灌注情况的标志，如色泽变红、四肢温度升高 是好转的标志。
3. 血压 收缩压<90mmHg、脉压<20mmHg是 休克存在的表现。而 血压回升，脉压增大是休克好转的征象。
4. 脉率 脉率/收缩压＝休克指数
5. 尿量 尿量维持在30ml/h,休克已纠正。
6. 红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积测定、血电解质、肾功能测定。
或不能触及，无尿，估计失血量在40%（1600ml）以上。
鉴别诊断
1、肝性脑病 ① 有严重肝病（或）广泛门体侧支
循环 ②有肝性脑病的诱因③明显的肝功能损害或 血氨增高④扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重 要参考价值
2、糖尿病引起的昏迷 呼气有酮味、血压低而尿
量多，血糖、尿糖增高。
3、脑血管疾病引起的意识障碍 多发生于老年
休克指数＝脉率（次/分）/收缩压（mmHg），如 果休克指数为0.5，表示血容量正常；如果指数为 1，表示大约丧失20-30%的血容量，失血量约8001200mm；如果指数>1，表示大约丧失30-50%的血 容量，失血量约1200-2000mm；如果指数>2，表示 大约丧失50%以上的血容量，失血量在2000mm以上； 应当注意，休克时补充的血量和液量会很大，不 仅要补充已丢失的血容量（全血、血浆和水电解 质丢失量），还要补充扩大的毛细血管床，可能 会超过临床估计的液体损失量很多。休克时间愈 长，症状愈严重，需补充血容量的液体也愈多。 而不要被休克指数所估计的失血量所束缚，尽快 把血压恢复至100mmHg以上。
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（三）衰竭期
失血量>40%
进入不 可逆性 休克
血液浓 缩，处 于高凝 状态
多器官衰竭， 患者死亡
弥散性血 管内凝血
1、肺
内脏器官的继发性损害
肺循环的低灌注和缺氧
毛细血管内皮细胞 通透性增加
间质性肺水肿
肺泡上皮细胞受损 局限性肺不张
进行性呼吸困难
常发生于休克期内或 稳定后48－72小时
2、肾
肾血流量
减少，肾小球 滤过滤率降低
ADH和醛固 酮释放增多
水、钠重吸收增加
尿量减少，肾皮质、 肾小管缺血坏死
急性肾衰竭
3、心
休克早期无心功能异常（除心源性休克）
但当心率过快时，心脏舒张 期缩短，冠状动脉血流减少
心脏缺血、缺氧和酸中毒
心肌损害
4、脑 休克早期脑血管受影响甚小
随着动脉血压持续下降导 致脑血管低灌注
临床表现
（一）休克代偿期
精神紧张、兴奋或烦躁不安 皮肤苍白、四肢厥冷 心率加快、脉压差小 呼吸加快、尿量减少
（二）休克抑制期
• 神情淡漠、反应迟钝，甚至出现意识模糊或者昏迷 • 出冷汗、口唇肢端发绀 • 脉搏细数、血压进行性下降 • 尿少，甚至无尿，提示急性肾衰。 • 如皮肤、粘膜出现淤斑或消化道出血，提示病期已经 发展到DIC。 • 如进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀，一般吸氧不 能纠正，提示并发呼吸窘迫综合征。
脑细胞肿胀、脑血 管通透性增加
脑水肿和颅压增高
5、胃肠道
有效循环血量不足时，胃肠道血管首先收缩， 早期即处于严重缺血、缺氧
胃肠道黏膜上皮细胞 屏障功能受损
肠道内细菌或毒素 越过肠壁
胃肠粘膜毛细血管通透性 增加，且胃粘膜在胃酸的 腐蚀下血管破裂出血，消 化道大出血
加重休克，促使多器官功能不全的发生
压者，收缩压较原血压下降30％以上。
２、判断休克的程度
（1）轻度休克：神志清楚、烦躁不安，病人有口渴感，粘 膜及甲床苍白，毛细血管充盈时间延长，收缩压正常或稍 升高，舒张压增高，脉压缩小＜20mmHg，脉搏细速，在 100次/分，尿量尚正常，估计失血量在20%（800ml）以下。 (2)中度休克：神志尚清楚、表情淡漠，病人感很口渴，皮 肤苍白，肢端湿冷，收缩压90～70mmHg，脉压＜ 20mmHg，脉搏100-120次/分，尿少，估计失血量在2040%（800-1600ml）。 (3)重度（不可逆）休克：意识模糊甚至昏迷，周身皮肤明 显紫绀，肢端厥冷，脉搏细弱，收缩压＜70mmHg，甚至 测不到，脉压＜10mmHg或无舒张压，脉搏＞140次/分，
以增加回心血量。 b、早期即予以鼻管或面罩吸氧，保持呼吸道通畅。 c、迅速建立快速静脉通路，给予足量热量、液体、维生
素等。
d、对伴有疼痛者可给予小剂量度冷丁或吗啡。
二、补充血容量：迅速建立输液通道，立即给
予大量快速补液，纠正低灌注和缺氧，这是抗 休克的是关键。
休克发生后，应对患者的失血量作出准确的估 计，以便指导其后的输液治疗，一般采用休克 指数估计失血量。
（二）淤血期
失血量20 ％－40％
组织局部无氧 代谢致扩血管 物质释放增加
微循环毛细血管前括 约肌扩张、而后括约 肌仍保持收缩状态， 血液“只进不出”， 在局部淤积
血压进行性下 降、发绀、意 识模糊、酸中 毒
回心血量降 低，心、脑 灌注不足
微循环广泛扩张， 组织淤血、缺氧， 毛细血管通透性增 加，血浆外渗
器官继发性损害
组织器官的微循
环及代谢发生一 系列的病理改变
（一）代偿期
失血量 <20%
内分泌神经系 统释放儿茶分 胺增加
兴奋肾素、血 管紧张素醛固 酮系统
心率增加、 脉压减少
为保证心脑等重要 器官的血液供应， 皮肤、肾脏、消化 道等次要脏器血流 减少
组织器官毛 细血管前后 括约肌收缩， 血流量减少
休克的诊断及治疗
急诊科 王诚
休克的定义：
是一个由多种病因引起的、但 最终共同以有效循环血量减少、组 织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能 受损为主要病理生理改变的综合征。
休克的分类：
低血容量休克 感染性休克 心源性休克 神经源性休克 过敏性休克
病理生理：
有效循环血容量锐减 组织灌注不足
共同的病理 生理基础
休克的诊断
关键是早期发现，早期治疗
1、休克的诊断： （１）有诱发休克的病因。 （２）意识障碍，如焦虑不安、表情淡漠或神志模糊。 （３）脉搏细速＞100次／分或不能触及。 （４）四肢湿冷，皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量＜
30ml/h或无尿。 （５）收缩压＜90mmHg，或脉压＜20mmHg，原有高血
（二）特殊监测
1. 中心静脉压 2. 肺毛细血管楔压 3. 心排除量和心脏指数 4. 动脉血气分析 5. DIC的检测
休克的治疗
应当针对原因和不同发展阶段采取相应治疗。
一、紧急治疗措施：积极处理引起休克的原发病，如：
控制大出血等。 a、采取头和躯干抬高20-30° ，下肢抬高15-20°体位，
人，起病急，脑梗塞出现偏瘫、失语、偏盲、偏 身感觉障碍；脑出血起病时常感头部剧痛，频繁 呕吐，肢体无力，随即出现意识障碍。
休克的监测
（一）一般监测
1. 精神状态 包括神志、意识等，如患者神志清楚、反应正常，说明 循环血量已基本足够。如表情淡漠、烦躁不安或嗜睡、昏迷，则反 应脑循环灌注不良甚至发生脑水肿。
2. 皮温、色泽 是体表灌注情况的标志，如色泽变红、四肢温度升高 是好转的标志。
3. 血压 收缩压<90mmHg、脉压<20mmHg是 休克存在的表现。而 血压回升，脉压增大是休克好转的征象。
4. 脉率 脉率/收缩压＝休克指数
5. 尿量 尿量维持在30ml/h,休克已纠正。
6. 红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积测定、血电解质、肾功能测定。
或不能触及，无尿，估计失血量在40%（1600ml）以上。
鉴别诊断
1、肝性脑病 ① 有严重肝病（或）广泛门体侧支
循环 ②有肝性脑病的诱因③明显的肝功能损害或 血氨增高④扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重 要参考价值
2、糖尿病引起的昏迷 呼气有酮味、血压低而尿
量多，血糖、尿糖增高。
3、脑血管疾病引起的意识障碍 多发生于老年
休克指数＝脉率（次/分）/收缩压（mmHg），如 果休克指数为0.5，表示血容量正常；如果指数为 1，表示大约丧失20-30%的血容量，失血量约8001200mm；如果指数>1，表示大约丧失30-50%的血 容量，失血量约1200-2000mm；如果指数>2，表示 大约丧失50%以上的血容量，失血量在2000mm以上； 应当注意，休克时补充的血量和液量会很大，不 仅要补充已丢失的血容量（全血、血浆和水电解 质丢失量），还要补充扩大的毛细血管床，可能 会超过临床估计的液体损失量很多。休克时间愈 长，症状愈严重，需补充血容量的液体也愈多。 而不要被休克指数所估计的失血量所束缚，尽快 把血压恢复至100mmHg以上。
wk.baidu.com
（三）衰竭期
失血量>40%
进入不 可逆性 休克
血液浓 缩，处 于高凝 状态
多器官衰竭， 患者死亡
弥散性血 管内凝血
1、肺
内脏器官的继发性损害
肺循环的低灌注和缺氧
毛细血管内皮细胞 通透性增加
间质性肺水肿
肺泡上皮细胞受损 局限性肺不张
进行性呼吸困难
常发生于休克期内或 稳定后48－72小时
2、肾
肾血流量
减少，肾小球 滤过滤率降低
ADH和醛固 酮释放增多
水、钠重吸收增加
尿量减少，肾皮质、 肾小管缺血坏死
急性肾衰竭
3、心
休克早期无心功能异常（除心源性休克）
但当心率过快时，心脏舒张 期缩短，冠状动脉血流减少
心脏缺血、缺氧和酸中毒
心肌损害
4、脑 休克早期脑血管受影响甚小
随着动脉血压持续下降导 致脑血管低灌注
临床表现
（一）休克代偿期
精神紧张、兴奋或烦躁不安 皮肤苍白、四肢厥冷 心率加快、脉压差小 呼吸加快、尿量减少
（二）休克抑制期
• 神情淡漠、反应迟钝，甚至出现意识模糊或者昏迷 • 出冷汗、口唇肢端发绀 • 脉搏细数、血压进行性下降 • 尿少，甚至无尿，提示急性肾衰。 • 如皮肤、粘膜出现淤斑或消化道出血，提示病期已经 发展到DIC。 • 如进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀，一般吸氧不 能纠正，提示并发呼吸窘迫综合征。