电子病历范本

X X X X 中医医院

住院病历

姓名：科别：床号：住院号：

姓名：性别：

年龄：民族：

）

婚姻状况：籍贯：

出生地：

入院日期：

病历叙述者：

可靠程度：

病史

主诉：

既往史：平素健康状况：良好

传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史

!

预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑

过敏史：否认过敏史

外伤史：否认外伤史

手术史：否认手术史

输血史：无

其他：

个人史：长期居留地：四川

地方病地区居住情况：无特殊

冶游史：否认冶游史

职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无

】

吸烟：

饮酒：

药物：

《

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住院病历

姓名：科别：床号：住院号：

婚姻史：适龄结婚，配偶体健。

家族史：父亲：健在

母亲：健在

兄弟姐妹及子女：无特殊

其他：

月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。

妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。

初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：

体格检查

一般情况：

体温：脉搏：次/分呼吸：次/分

血压：/ mmHg 身高：cm 体重：kg

发育：正常营养：良好表情：自如

步态：正常神志：清楚配合检查：合作

体位：自主

《

皮肤黏膜：

色泽：正常。

皮疹：全身皮肤未见皮疹。

皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。

水肿：全身皮肤未见水肿。

淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。

其他表现：无

头部：

头颅：头颅大小正常，无畸形。

眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。.

耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。

鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。

咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。

口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。

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住院病历

姓名：科别：床号：住院号：

颈部：

颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常

{

颈静脉：正常气管：居中

肝—颈静脉回流征：阴性

甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。

胸部：

胸廓：未见异常

乳房：双侧乳房对称、未见异常。

肺部：

视诊：双侧呼吸东渡均匀对称，无增强或者减弱。

叩诊：双肺叩诊呈清音。

听诊：双肺呼吸音请，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。

]

触诊：双肺触觉语颤对称无异常，未触及胸膜摩擦感。

心脏：

视诊：心尖搏动未见异常，位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无异常隆起及凹陷。

触诊：心尖搏动未触及异常，未触及心包摩擦感及震颤。

叩诊：心界不大

听诊：心率：次/分心律：齐A2 > P2

心音S1：有力心音S2：有力

心音S3：无奔马律：未闻及

杂音：各瓣膜区未闻及杂音。

开瓣音：未闻及心包摩擦音：无

\

周围血管：无异常血管征

腹部：

视诊：外形：腹部外形正常

脐部：正常

腹围：

腹式呼吸：正常

腹壁静脉曲张：无

腹壁其他情况：无

触诊：全腹柔软

压痛反跳痛：无反跳痛，无肌紧张

|

波动感：无

振水声：无

肝脏：肝脏肋下未触及

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住院病历

姓名：科别：床号：住院号：

胆囊：未触及，Murphy征阴性

脾脏：脾脏肋下未触及

肾脏：未触及

输尿管压痛点：无压痛

&

叩诊：肝浊音界：正常肾区叩痛：无。

移动浊音：阴性

听诊：肠鸣音：肠鸣音无明显增强和减弱。

生殖器：外生殖器未查

肛门直肠：肛门直肠未查

脊柱四肢：

脊柱外形：未见异常

棘突压痛：无

四肢：四肢未见异常，活动无受限。

关节：各关节未见异常，活动无受限。

《

神经系统：

肌张力：肌张力正常肢体瘫痪：无肢体瘫痪

肌力：四肢肌力五级腹壁反射：腹壁反射正常引出膝腱反射：双侧膝腱反射正常引出

肱二头肌腱反射：双侧正常引出

肱三头肌腱反射：双侧正常引出

跟腱反射：双侧正常引出Babinski征：阴性

Kernig征：阴性踝阵挛：阴性

Hoffmann氏征：阴性Gordon氏征：阴性

O[[enheim氏征：阴性Lasegue氏征：阴性【

髌阵挛：阴性

其他：无

专科情况

视：

听：

触：

叩：

实验室及器械检查结果

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住院病历

姓名：科别：床号：住院号：

病历摘要

初步诊断

诊断：

是否待诊：

诊断编号：

诊疗计划

记录者：

审阅者：

记录日期：