体检登记表

体检日期：编号：

体检登记表

姓名：性别：□1、男□2、女

出生日期：年月日联系电话：

职业：□1、脑力劳动为主□2、体力劳动为主□3、离退人员□4、其他：

一、个人史

1、吸烟史：□1、无□

2、有年；平均每天吸烟支数：支/天

2、饮酒：□1、否□2、偶饮□

3、经常：年，饮酒频率及酒量：

3、运动：□1、偶尔、或不运动□2、常有，每周运动时间：运动方式：

4、饮食规律：□1、是□2、否。口味：□重，□淡，□甜食其他：

其他饮食习惯：□肉食为主，素食：1、□是：□全素，□蛋奶素2、□否

5、睡眠充足：□1、是□2、否，每日最多能睡小时，□入睡困难□梦多、易惊醒□早醒

6、精神、情绪：□1、精神紧张、压力大□2、急躁、易怒□3、心境低落、意志消沉

二、健康信息

1、主诉及现病史：

2、既往病史：□1、高血压□2、糖尿病□

3、冠心病□

4、高脂血症□

5、痛风或高尿酸血症

□6、脑卒中□7、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘□8、帕金森病□9、骨质疏松症

□10、颈椎病、腰腿痛11、其他：

3、家族史：□1、无□2、有，说明：

三、重要体征：

血压：脉搏或心率：

身高：体重：体质指数BMI：

四、其他

TMT健康评估申明

TMT健康评估是通过红外扫描，对您身体健康状况进行客观的综合评价，并为您提供个性化健康保健建议。TMT健康评估权作

为疾病预警和健康筛查的一种手段，不构成临床诊断意见。

受检者签名：

TMT评估记录表

天突区檀中穴肾及命门：左右

中医热源上焦：肺心中焦：肝胆脾胃小肠下焦：左大肠右大肠小腹

中医评测

颌下淋巴结：□□□左□□□右锁骨上窝淋巴结：□□□左□□□右淋

巴结热源

腋下淋巴结：□□□左□□□右腹股沟淋巴结：□□□左□□□右

□视疲劳□眼底动脉硬化□屈光不正、视力不对称□青光眼□白内障□听力下降

头面部及口腔颈部□中耳炎□鼻窦炎或鼻炎□牙龈、牙周及口腔炎症□咽喉炎□甲状腺结节□甲状腺热代

谢值偏高□睡眠质量差□睡眠不足□学习或工作压力大，思虑重□植物神经功能紊乱呼吸系统□上呼吸道感染□肺污染□气管-支气管炎□肺炎□肺部重大疾病预警

乳腺□乳腺增生症□乳腺纤维瘤□哺乳期乳腺□乳腺扩张症□乳腺重大疾病预警

□末梢循环差□肢体供血不足□高血压□高血压倾向□高脂血症□血脂偏高心脑血管系统□高黏血症□血黏度偏高□心肌供血不足□陈旧性心梗□心脏支架或搭桥术后

□脑供血不足□脑梗倾向□腔隙性脑梗□偏头痛□脑血管痉挛□脑中风预警

□食管炎□胃区炎性反应□慢性胃炎□消化性肠溃疡□胃寒□胃下垂□肝负荷重

□脂肪肝□肝细胞损伤□肝囊肿□肝血管瘤□肝硬化□肝重大疾病预警消化系统

□胆囊炎□胆囊息肉□胆结石□胰腺炎□肠功能紊乱、肠炎□慢性结肠炎□痔疮

□直肠肛周炎□

泌尿系统□肾结石□肾结晶□肾区炎性反应□输尿管结石□膀胱结石□膀胱炎□尿道炎

男性生殖系统□前列腺增生□前列腺钙化□前列腺炎□外生殖器炎症□

□宫颈炎□宫颈息肉□子宫肌瘤□附件炎□卵巢囊肿□宫颈、或子宫重大疾病预警女性生殖系统

□盆腔炎□阴道炎□老年性阴道炎□

□颈椎病□颈椎椎管狭窄□颈椎骨质增生（退行性变）□颈肌疲劳□肩周炎□腰椎骨

运动、骨骼系统质增生（退行性变）□腰椎间盘突出□腰肌劳损□髋关节炎□股骨头坏死□陈旧性髋

关节损伤□膝关节炎□膝关节陈旧性损伤□足、踝关节炎□下肢静脉曲张

□糖尿病倾向□痛风倾向□免疫力下降□内分泌功能失调□维生素缺乏□营养不良免疫、

内分泌代谢

□过敏体质□脑垂体瘤□

重点提示

评估医师：评估日期：