体格检查记录表 - 360文档中心

入院记录体格检查基本内容

住院病历体格检查基本内容

体格检查时应注意光线、室温及体位等、检查时要认真，手法要正确、轻巧，切忌动作粗暴和大量暴露。态度要和蔼，检查应全面、系统，从上到下循序进行，以免遗漏。但对危重患者应根据病情重点进行，灵活掌握，避免因问诊、体检繁多增加患者痛苦，延误治疗时机，男性医师检查女性患者之泌尿生殖系统时，应有女医护人员或第三者（亲属）在场。

一、生命体征

体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）

二、一般状况

望神：包括神志、精神状况、表情等。

望色：面容、色泽、病容等。

望形：包括发育、营养、体型、体质等。

望态：包括体位、姿势、步态等。

语声：语言清晰度，语言强弱如前轻后重、低微，异常声音如咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等。

气息：是否正常、有无特殊气味等。

舌象：舌体的形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、有无津液等。

脉象：各种脉象。

小儿望指纹等。

三、皮肤粘膜及全身浅表淋巴结

皮肤粘膜：包括色泽、纹理、弹性、温度、汗液、斑疹、白痞、疮疡、肿物、腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记录其部位，大小及程度。也要记录皮肤划痕征。

淋巴结：有无瘰疬，若有，应记录其大小、活动度、部位、数目、压痛、质地等。

四、头部及其器官

头颅：有无畸形、肿稀、压痛，头发情况（疏密、色泽、分布），有无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂、闭合、歪斜）、眼球（活动情况、震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜（黄染、充血）、角膜（混浊、瘢痕、反射）、瞳神（大小，两侧是否等大，等圆，得神、失神、神呆）、对光反应等。

体格检查病历书写模板

篇一：体格检查的病历

体格检查

体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg

一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.

头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。粗测双耳听力正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。舌苔薄，伸舌居中，无震颤。咽部无充血、无分泌物。双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。声音无嘶哑。

体格检查病历书写模板

篇一：体格检查的病历

体格检查

体温C脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg

一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作（不合作）。皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、痿管、瘢痕）

头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。粗测双耳听力正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。舌苔薄，伸舌居中，无震颤。咽部无充血、无分泌物。双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。声音无嘶哑。

体格检查病历书写模板

篇一：体格检查的病历

体格检查

体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg

一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.

头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。粗测双耳听力正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。舌苔薄，伸舌居中，无震颤。咽部无充血、无分泌物。双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。声音无嘶哑。

常规检查情况记录表

检查日期：20XX年XX月XX日

检查地点：XX医院

检查人员：XXX医生

患者信息：

姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁

主诉：XXX

1. 体格检查：

- 一般情况：患者精神状态良好，面色红润，体型适中。 - 皮肤：皮肤无异常发现，无红肿、瘀斑、皮疹等。

- 头部：头颅无外伤，头发分布均匀，无异常。

- 眼部：双眼结膜清洁，无充血、疼痛等不适。

- 口腔：口唇湿润，牙齿齐全，无溃疡、出血等情况。 - 颈部：颈软，无淋巴结肿大，无压痛。

2. 呼吸系统检查：

- 呼吸频率：XX次/分钟，呼吸平稳。

- 肺部听诊：双肺呼吸音清晰，无明显干湿啰音。

- 咳嗽：患者无咳嗽，无咳痰。

3. 心血管系统检查：

- 心率：XX次/分钟，心律齐。

- 血压：收缩压XXXmmHg，舒张压XXXmmHg。

- 心脏听诊：心音有力，无杂音。

4. 消化系统检查：

- 腹部触诊：腹软，无压痛，无肿块。

- 肝脾触诊：肝脾未触及。

5. 泌尿生殖系统检查：

- 尿常规：尿液呈黄色，透明度正常，无蛋白、红细胞等异常。 - 外生殖器：无异常分泌物，无红肿、溃疡等。

6. 神经系统检查：

- 神经系统查体：生理反射正常，无异常表现。

7. 血常规检查：

- 血红蛋白：XXX g/L，正常范围。

- 白细胞计数：XXX × 10^9/L，正常范围。

- 血小板计数：XXX × 10^9/L，正常范围。

8. 影像学检查：

- X光检查：（如有需要，请在此处填写检查结果，避免插入具体的网络地址）

经过常规检查，患者体格状况良好，各系统未见明显异常。根据患者的主诉和检查结果，初步判断患者身体状况良好，暂无明显疾病

全身体格检查标准(学生版)

全身体格检查项目基本标准

1.一般检查及淋巴结的评分标准

2.头部检查的评分标准

3.颈部检查的评分标准

4.胸、肺部检查的评分标准

5.心脏检查的评分标准

6.腹部检查的评分标准

7.脊柱检查的评分标准

8.上肢检查的评分标准

9.下肢检查的评分标准

10.神经系统检查的评分标准1（肌力）

11.神经系统检查的评分标准2（病理反射）

12.神经系统检查的评分标准3（感觉功能）

13.神经系统检查的评分标准4（反射）

体格检查评分标准—一般检查

姓名学号班级得分

体检内容分值得分

准备工作与被检者沟通、告之要进行检查；洗手、戴口罩、帽子；器械准备；被检查者体位；人文关怀。

全身状态检查性别；

年龄；

生命征（体温、脉搏、呼吸、血压）；（测腋温10min，触诊桡动脉至少30s，双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性，计数呼吸频数至少30s，测右上肢血压）

发育与体型；

通过患者年龄、智力和体格成长状态(包括身高、体重及第二性征)之间的关系进行综合评价发育。发育正常者，其年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致

营养状态；

（简便营养判断方法：用拇指和食指捏起前臂屈侧或上臂背侧下1/3处皮下脂肪，直尺测量厚度）

意识状态；

语调与语态；

面容与表情；

体位；

（常见体位：自主体位、被动体位、强迫体位）

姿势；

步态；

皮肤口述检查内容：颜色、湿度、弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、皮下结节、瘢痕、毛发；

皮肤弹性：①以左手握住受检者右腕部；②将其上臂轻度外展；③右手拇指与示指捏起患者上臂内侧肘上3～4cm处皮肤；④片刻后松手，观察皮肤皱折平复的情况；

体格检查病历书写模板

篇一：体格检查的病历

体格检查

体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg

一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛

发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.

头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。粗测双耳听力正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。舌苔薄，伸舌居中，无震颤。咽部无充血、无分泌物。双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。声音无嘶哑。

临床体格检查(表格)

临床规范体格检查

准备器具：血压计、听诊器、叩诊锤、软尺、直尺、手电筒、消毒棉签、压舌板、标记笔等。

患者多取仰卧位。医师步人病房，站在患者右侧，向患者问候，并作自我介绍，告之查体注意事项，希望患者予以配合，通过简短的交流，消除其紧张情绪，增强信任感，并了解患者的应答和言语状况。

1

2

3

4

5

6

7

盖好被子，收拾完毕后，感谢被检者的配合。并道别。

8

入院记录 -体格检查

体格检查：体温：(数值)<____>℃脉搏：(数值)<____>次/分呼吸：(数值)<____>次/分血压：(数值)<____>mmHg体重：(数值)<____>公斤。发育[状况]【正常；异常；矮小】（默认值），[营养状况]【营养良好；营养中等；营养不良；恶液质；肥胖】（默认值），[神志状况]【神志清楚；嗜睡；神志模糊；昏睡；谵妄；昏迷】（默认值），[体位情况]【自主体位；被动体位；强迫体位；半卧位；端坐位；蹲踞位】（默认值），[面容]【正常面容；急性病容；慢性病容；贫血貌；甲亢面容；化妆面容；急性痛苦面容】（默认值），表情[表现]【自如；痛苦；忧虑；恐惧；淡漠】（默认值），[方式]【步入；轮椅推入；平车推入】（默认值）病房，[步态情况]【步态自如；步态蹒跚；步态慌张；间歇性跛行】（默认值），查体[是否合作]【合作；不合作；欠合作】（默认值）。皮肤粘膜色泽[颜色]【正常；潮红；苍白；黄染；紫绀】（默认值），皮肤[湿度情况]【湿度正常；干燥；湿冷；湿润；脱屑】（默认值），皮肤弹性[情况]【正常；减退】（默认值），[有无]【无；有】（默认值）肝掌，[有无]【无；有】（默认值）蜘蛛痣，[有无]【无；

有】（默认值）出血点，[有无]【无；有】（默认值）淤斑，[有无]【无；有】（默认值）皮疹，[有无]【无；有】（默认值）皮下结节或肿块，[有无]【无；有】（默认值）溃疡，[有无]【无；有】（默认值）瘢痕，毛发分布正常。全身浅表淋巴结[有无肿大]【无肿大；有肿大】（默认值）。头颅[有无]【无；有】（默认值）畸形，眼睑[情况]【正常；

云南省医师护士注册体格检查表常用

云南省医师护士注册体格检查

表

(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）

体格检查表

班级_________________ 学期_______________

胸肺部体格检查操作流程

一、操作前准备

1、器具齐备：听诊器、薄膜手套、手表、弯盘、笔、记录单。

2、评估环境：房间温度、湿度、光线适宜，适合做胸肺体格检查。

3、和患者沟通：站在病人右侧，向病人问候，告知查体注意事项。

二、操作步骤

1）、视诊：主要骨骼标志、主要垂直标志线及主要自然陷窝

1、视诊主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）,主要

垂直标志线(锁骨中线、腋前线、肩胛线），自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、腋窝）。

2、视诊内容:胸壁、胸廓形态、呼吸运动。

2）、触诊:

1、前胸廓扩张度：检查者双手置于胸廓下面的前侧部,左右拇指

分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，嘱被检查者作深呼吸,观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。

2、后胸廓扩张度：检查者将两手平置于患者背部,约于第十肋水

平，手指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推，嘱患者作深呼吸运动,观察比较两手的动度是否一致。

3、胸膜摩擦感检查:检查者用手掌或两手尺侧缘放置于胸廓的下

前侧部，嘱被检查者作深呼吸运作，有无胸膜摩擦感。

4、语音震颤检查：顺序：前胸壁—侧胸壁—-—后胸壁；从上到

下，从内到外.双手位置:将两手掌或手掌尺侧缘轻轻平置于被检查者胸壁的对称部位感觉语音震颤后再交叉放置比较.发音：嘱病人用同样的强度重复发“一、二、三”音，或拖长音“一”音。

体格检查病历书写模板

篇一：体格检查的病历

体格检查

体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg

一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.

头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。巩膜无黄染。双侧瞳等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。粗测双耳听力正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿，鼻腔通畅，无异常分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。舌苔薄，伸舌居中，无震颤。咽部无充血、无分泌物。双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。声音无嘶哑。

体检检查报告范例

姓名：性别：婚否：

年龄：药物过敏史：

籍贯：

现住址：

职业：

记录时间：

体格检查

T: P: / R: / BP:/

一般情况：年轻貌;发育正常;营养良好;神志清楚，思维敏捷;表情自然，神态舒展;自动体位;步态稳健。

皮肤黏膜：黏膜红润，有光泽;皮肤弹性正常;未见出血点，无皮疹。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头围cm，头形正常;头发黑亮，分布均匀;颜面对称，各部比例适当。

眼：眼睑无水肿，双侧对称，上睑提起及闭合功能正常;睑结膜红润，无充血;巩膜不透明，无黄染;角膜无色透明，外表光滑;双侧瞳孔等大等圆，约mm，对光反射及调节反响灵敏;双侧眼球等大，无突出，无凹陷，运动自如。

耳：耳廓无畸形、结节及触痛，外耳道无溢液，

乳突无压痛。

鼻：外形正常，无鼻翼煽动;鼻部皮肤无明显变化;鼻中隔无偏曲;鼻腔黏膜红润无肿胀，无鼻血;鼻窦区无压痛。

口：口唇略紫颜色较暗;口腔黏膜、牙龈呈粉红色;牙龈与牙颈紧密贴合;牙齿洁白巩固，排列整齐;舌淡红，薄白苔，舌体大小厚薄适中，伸舌居中，活动自如;咽腔无充血，口腔无特殊气味;腮腺正常，轮廓无法触得;腮腺导口无分泌物。

颈部：左右对称，伸屈、转动自如;颈部动脉微弱而不易看到;甲状腺看不

到，外表光滑、柔软不易触及;气管居中。

：胸廓对称，呈椭圆形;胸壁无明显静脉曲张，用手轻压或轻叩，无疼痛;两侧乳房及乳头对称，无硬结和分泌物。

肺脏：视诊胸式呼吸为主，节律整齐，深度适中;

呼吸运动两侧对称。

触诊两侧呼吸运动对称;语颤两侧无明显差异，

无胸膜摩擦感。

叩诊呈清音，肺上界为cm,肺下缘位于锁骨中线

体格检查病历书写模板

篇一：体格检查的病历

体格检查

体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg

一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.

头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。粗测双耳听力正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。舌苔薄，伸舌居中，无震颤。咽部无充血、无分泌物。双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。声音无嘶哑。

儿童体格检查记录表完整

儿童体格检查记录表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）

班级_________________ 学期_______________

全身体格检查评分标准(100分)

附

1.心脏5个听诊区①二尖瓣区:位于心尖搏动最强点，又称心尖区; ②肺动脉瓣区:在胸骨左缘第2肋间; ③主动脉瓣区:位于胸骨右缘第2肋间; ④主动脉瓣第二听诊区:在胸骨左缘第3肋间，又称Erb区; ⑤三尖瓣区:在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间

2.

颈项强直检查法：病人仰卧，检查者一手抵其胸部以固定上身，另手将其头抬起，先向两侧轻轻转动，然后再将头部向前屈曲。正常时，颈部柔软，活动自如，并可使下颏抵达胸部，而且抬头时下肢不动。

布鲁金斯氏征(布氏征):患者去枕仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者后枕部，另一手按于其胸前，当头部被动上托，使颈部前屈时，双髋与膝关节同时不自主屈曲则为阳性。

克尼格氏征(克氏征)：患者采用去枕仰卧位，一侧髋关节和膝关节成90°角弯曲，检查者将患者小腿上抬伸直，正常应该能够达到135°，如果遇到阻力或疼痛，则为阳性。

3.

4.深反射：

（1）肱二头肌反射：病人前臂曲肘90度，手掌朝下，检查者以左手托住该臂肘部，左拇提置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击左手拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5～6节。

（2）肱三头肌反射：病人上臂外展，前臂半屈，检查者左手托住病人肘关节，然后叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓6～7节。

护理查房学生体格检查记录

时间：XX年XX月XX日

地点：XX护理学院

检查人：护理指导教师

被检人：XX班XX号学生

记录人：XX

体格检查项目：

一、一般状况及体态检查

在学生站立时观察到学生体格匀称，面容轮廓完整，精神状态良好，无明显苍白、发绀、湿疹等异常情况。双上肢形态对称，无明显畸形、肿胀、皮疹或瘢痕等症状。双下肢形态对称，膝关节无肿胀，步态正常。二、身高及体重

使用身高计进行测量，学生身高为XX厘米（cm）。使用体重计进行测量，学生体重为XX千克（kg）。身高与体重正常。

三、头部及颈部检查

1.头部：头发分布均匀，无脱发、斑秃等情况。头皮无异常分泌物、皮损或其他异常。头颅无外伤或畸形，无凹陷、隆起、包块或其他异常。

2.面部：面容端正，五官分布对称，无明显疼痛、肿胀或异常。检查到正常红润的口唇，无口角炎、口腔溃疡等情况。眼部检查未见异常，无

结膜炎、结膜充血等症状。鼻腔无分泌物，无鼻塞或其他异常。耳部无分

泌物，听力正常。

3.颈部：颈部呈圆柱形，无肿胀、淋巴结增大等异常。甲状腺无肿大，无明显滑动或结节。

四、胸部及腹部检查

1.胸部：观察到胸廓无畸形，无凹陷、隆起或畸形等。双乳房对称，

无肿块或异常分泌物。胸廓呼吸运动规则，无使用辅助肌肉呼吸现象。心

脏无异常杂音、心律不齐等。

2.腹部：腹部无明显畸形，无肿块或脂肪积聚。腹肌松软，无压痛或

反跳痛。肝脏及脾脏检查未发现肿大。腹部肠鸣音正常。

五、四肢检查

1.上肢：上肢无畸形，手指关节活动自如，无屈曲或伸展受限。皮肤

完整，无异常分泌物、皮疹或瘢痕。

2.下肢：双下肢无明显畸形，膝关节正常，步态正常。足背及膝腱反