脑损伤

• 临床表现 • 1、外伤史：直接外力，多有骨折，尤其是
跨血管及静脉窦的骨折 • 2、意识障碍 包括原发性脑损伤的意识障 碍和继发性脑损伤的意识障碍。典型表现： 原发昏迷（脑震荡）—中间清醒期—继发昏 迷（脑疝）。 • 3、局灶症状 • 4、颅高压的症状 • 5、脑疝：意识、瞳孔、长束症状、生命体 征等变化。
CT：为半月形高密度影。
• (三)慢性硬膜下血肿 • 1、多老年人 • 2、不典型的外伤史 • 3、发病缓慢 • 4、临床症状： • （1）慢性颅高压症状； • （2）局灶症状； • （3）脑萎缩和脑供血不足症状。 • CT：半月形，各种密度影像。必要时做MR
检查。
• （四）脑内血肿
出血来源： 1、浅部血肿均来自脑挫裂伤； 2 、深部血肿多见于中老年人，血肿位于白质内。 CT：脑内不规则高密度影，可伴脑挫裂伤及 脑水肿。
脑干出血的诊断
特点： 1 病情一般较重，病死率高。 2 可与数秒至数分钟内陷入昏迷。 3 如累及单侧出现交叉性瘫痪，累及双侧则为四 肢瘫痪，去大脑强直状态。 4脑桥出血呈针尖样瞳孔，中脑出血呈瞳孔散大， 并固定。 5 并发症出现的早，如应激性溃疡，中枢性高热， 中枢性呼吸障碍。
6 CT可确诊。
小脑出血的诊断
2、间接损伤
减速性损伤
1、直接损伤 加速性损伤 减速性损伤 (对冲性 损伤) 挤压伤
2、间接损伤
脑对冲伤机理
1、直接损伤 加速性损伤 减速性损伤 (对冲性损伤) 挤压伤 2、间接损伤
挤压伤
1、直接损伤 加速性损伤 减速性损伤 (对冲性损伤) 挤压伤 2、间接损伤
• 1、原发性脑损伤是指暴力作用于头部时立
即发生的损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及 原发脑干损伤等。 • 2、继发性脑损伤是指受伤一定时间后出现 的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。 3、区别两者的重要意义：前者无需开颅手 术，其预后取决于伤势轻重；后者，尤其是 颅内血肿往往需开颅手术，其预后与处理是 否及时正确有密切关系，尤其是原发性脑损 伤并不严重者。
基底节区脑出血的诊断
• 临床表现
1 高血压性脑出血常突然发生，起病急骤，往往在数分钟到数 小时内病情发展到高峰。脑出血发病前多无预兆。 2 情绪激动、过度用力、兴奋及脑力紧张活动时可诱发本病， 白天发病多见，部分病人可在夜间发病。 3 患者在发病时常突然感到头部剧烈疼痛，频繁呕吐，重者常 合并胃肠道出血，而使呕吐物呈咖啡样。出血量较大者继而出 现意识障碍，常于数分钟或数十分钟内转为昏迷。呼吸深沉带 有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。脉搏缓慢有力。面色 潮红或苍白，全身大汗淋漓，二便失禁，血压升高，偶见抽搐。 4 有部分患者出血量较少而局限，病情较轻，无意识障碍，神 经系统损害症状相对较轻，易于和脑梗死相混淆，需要注意鉴 别。
颅内血肿
•
按出血来源和部位分为硬膜外血肿、硬膜 下血肿及脑内血肿；按血肿引起颅内高压或早 期脑疝症状所需的时间，将其分为三型：72小 时内为急性型； 3日以后到 3周以内为亚急性型； 超过3周为慢性型。 • 由于CT的应用，又把首次CT检查时无血肿， 而在以后的CT 检查中发现了血肿，或在原无血 肿的部位又发现了新的血肿称为迟发性外伤性 颅内血肿。
高血压病史，起病急骤，，伴有剧烈头痛、恶心、 呕吐，可有一过性意识障碍，有明显的脑膜刺激征， 很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性。根 据以上症状，一般不难鉴别。但当脑出血破入蛛网 膜下腔和蛛网膜下腔出血导致脑血管痉挛产生局限 性定位体征时， 临床上容易混淆。但脑出血先出现 局限性定位体征，血液破入蛛网膜下腔时才出现脑 膜刺激征，而蛛网膜下腔出血时先出现脑膜刺激征， 而后出现局灶性神经功能缺失体征，应用CT可和脑 血管造影鉴别。
• 特点：
1 起病急，表现为头痛，以枕部为主。伴 有眩晕，频繁呕吐和平衡障碍。 2 轻症患者表现为共济失调，眼震。 3 重症患者可迅速昏迷和脑干受压表现： 周围面神经瘫痪，双眼你是病灶对侧，瞳 孔缩小而光反应存在，肢体瘫痪。晚期则 瞳孔散大，固定。中枢性呼吸障碍。 4 CT表现。
原发性脑室出血的诊断
• 临床表现（颅高压和局灶症状）
• 1、意识障碍 受伤后立即出现，时间超过
半小时（绝大多数）。 • 2、局灶症征 受伤后立即出现与伤灶相应 的神经功能障碍或体征。 • 3、颅高压症状（脑疝） • 4、脑膜刺激症状 • 5、生命体征变化
• 诊断 • 1、临床 • 2、腰穿：慎重，在CT、MRI等检查不能确
脑损伤
脑损伤
闭合性脑损伤的机制 • 决定受伤程度的因素：外力方式、机体状态。 • 1、冲击伤（接触力）、对冲伤（惯性力）； • 2、加速伤、减速伤； • 3、直接暴力、间接暴力等。 • 颅脑损伤尤其是复杂的颅脑损伤往往是由多 种机制共同形成。
加速性损伤
1、直接损伤 加速性损伤 减速性损伤 (对冲性 损伤) 挤压伤
颅内血肿
1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿
颅内血肿
1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿
脑出血(ICH)
1. 脑出血（intracerebral hemorrhage ICH）是指原发性脑
实质出血，占全部卒中的10%-30%
2. 高血压性脑出血是非创伤性颅内出血的最常见原因。 3. 目前，脑血管病是危害人类生命和健康的重大疾病，它
CT特点：颅骨内板与脑表面之间梭行或弓 行的高密度影。
• （二）急性硬膜下血肿 • 根据是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和
单纯性血肿。前者出血来源主要为脑挫裂伤 所致的皮层动脉或静脉及脑内血肿穿破皮层 流到硬膜下，后者少见，为桥静脉损伤所致。 • 临床表现：由于多合并脑挫裂伤及继发脑水 肿，因此伤情较重。血肿引起的症状与脑挫 裂伤及继发脑水肿的症状相互重叠，表现为 意识障碍进行性加重，一般无中间清醒期或 意识好转期。临床上难与其它血肿及脑挫裂 伤所致的继发脑水肿相区别。
• （二）脑挫裂伤 •
脑挫伤、脑裂伤为病理名称，临床上 难以区别，主要区别是是否有软脑膜损伤。 可发展为颅内血肿、脑水肿和外伤性蛛网 膜下腔出血。好发于额极、颞极及其底面。 • 继发性颅内血肿和脑水肿具有重要的临 床意义。脑水肿一般3~7天达到高峰。 • 脑挫裂伤可引起外伤性癫痫、脑积水和脑 萎缩。
• （一）硬膜外血肿 • 1、多直接外力； • 2、多加速损伤，也常见于减速损伤； • 3、与颅骨损伤密切相关； • 4、出血来源：脑膜血管、静脉窦和板障。
以脑膜中动脉最常见。最常发生的部位在颞 区。引起颅内压增高与脑疝所需的出血量， 因出血的速度、代偿机能、原发性恼损伤的 程度等而异，一般成人幕上达 30ml 以上、 幕下达 10ml 时即可引起，绝大多数属急性 型。
基底节区脑出血的诊断
• 诊断要点
(1)多有高血压病史。 (2）常于体力活动或情绪激动时发病。 (3) 发作时常有反复呕吐、头痛和血压升 高。 (4) 病情进展迅速，常出现意识障碍、三 偏征。 (5) CT应作为首选检查。
脑叶出血的诊断
• 特点：
1 常见原因为脑动静脉畸形，Moyamoya病，血 管淀粉样变性和肿瘤卒中等。 2 有脑出血的一般表现，如头痛，恶心，呕吐等。 出血量多可导致意识障碍。 3 依据出血部位不同可表现为不同的神经系统定 位体征。如额叶出血可见偏瘫，Broca失语，摸索 等。顶叶可见偏身感觉障碍，空间构象障碍。颞 叶可见Wernicke失语，精神症状，枕叶可见对侧 偏盲。 4 癫痫发作多见。 5 CT表现。
基底节Fra Baidu bibliotek脑出血的诊断
• 体征
内囊出血的病人常有头和眼转向病灶侧，呈“凝视病 灶”状和“三偏”症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。 偏瘫出现于出血灶的对侧肢体， 瘫痪侧鼻唇沟变浅，呼 气时瘫痪侧面颊鼓起。浅昏迷病人，压眶或疼痛刺激时， 可见健侧肢体的自发动作， 瘫痪侧肢体无动作。早期呈 弛缓性瘫痪，肢体腱反射偏低或不能引出。数天或数周后 偏瘫肢体的肌张力逐渐增高， 弛缓性瘫痪逐渐转为痉挛 性，腱反射亢进， 可出现踝阵挛，病理征阳性，呈典型 的上运动神经元性偏瘫。病灶对侧出现偏身感觉减退， 针刺肢体、面部时无反应或反应较健侧迟钝。在病人意识 状态可以配合检查时， 可发现病灶对侧的偏盲，是由于 经过内囊的视放射受累所致。此外，优势侧大脑半球的病 灶常伴有失语症。患者的记忆力、计算力、分析理解等智 能活动往往在脑出血后明显减退。个别患者还有癫痫发作。
基底节区脑出血的诊断
• 辅助检查
1 CT 为疑诊脑出血的首选检查。可显示基底节区异常高 密度影。边界相对清楚。 2 MRI 不作为首选，但能根据血肿信号变化判断出血时 间。 （1）超急性期（0-2h）为T1低信号，T2高信号 （与脑梗塞不易区分） （2）急性期 （2-72h）为T1等信号，T2低信号。 （3）亚急性期（3d-3w）T1，T2均为高信号。 （4）慢性期 （超过3W）T1低信号，T2高信号。 3 脑脊液检查。
与恶性肿瘤、心脏病是导致全球人口死亡的前三大疾病。 脑出血病死率为38%-50%，存活者中70%-80%留有病 残，其中40%左右为重残，严重影响患者的生命及生存 质量。因此积极开展高血压脑出血病的研究和防治是人 类重大的卫生问题之一。
基底节区脑出血
• 基底节区解剖 尾状核，壳核和丘脑构成
基底节区，被内囊分隔。其中下行运动纤 维、上行的感觉纤维和视辐射穿行于内囊 中。 • 壳核和丘脑是高血压脑出血的最常见的部 位。 • 基底节区出血的临床特点-三偏征
颅脑损伤的处理
重点是处理继发性脑损伤，着重于脑 疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的 早期发现和处理。对原发脑损伤的处理除 病情观察外主要是避免脑组织和机体的进 一步危害。
病情观察
• 1、意识 • 2、瞳孔 • 3、神经系统体 • 4、生命体征 • 5、其他
Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷分级 GCS
轻型－－总分为13－15分 中型－－总分为9－12分 重型－－总分为3－8分 凡是积分<8分则预后不良
脑出血的鉴别诊断
• 脑梗塞 大面积的梗塞与小灶的出血；出
血性梗死与脑出血等在临床表现上有许多 相似之处，使得脑梗死与脑出血在临床上 的鉴别有一定难度。脑梗死发病前多有短 暂性脑缺血发作或心房纤颤病史，发病时 意识障碍较轻或不出现， 脑脊液多呈无色 透明状， 压力不高。临床应用CT、MRI检 查以来，二者已易
• 原发性脑损伤和继发性脑损伤
• （一）脑震荡
• 表现为一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的病理改 变，显微镜下可见神经结构紊乱。 • 1 、受伤时立即出现短暂的意识障碍，时间 小于半小时； • 2、逆行性遗忘； • 3、NS系统检查无阳性体征； • 4、重者在意识障碍期间可出现一系列症状； • 5、清醒后可出现一系列症状；
定诊断时，可依靠腰穿诊断，即穿出血性 脑脊液。 • 3、造影 • 4、CT • 5、MR
• （三）原发性脑干损伤 •
要与继发脑干损伤鉴别，其症状与体征 在受伤当时即已出现，不伴有颅高压表现。 • 1 、受伤当时立即出现深而长的昏迷，原因 与脑干网状结构受损、上行激动神经功能障 碍有关。 • 2、瞳孔变化：变化多端。 • 3、锥体束征及去大脑强直 • 4、生命体征变化
昏迷评分法（Glasgow）：
睁眼反应 正常睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无反应 言语反应 回答正确 回答错误 含糊不清 唯有叹息 无反应 运动反应 遵命运动 定位动作 肢体回缩 肢体屈曲 肢体过伸 无反应
• 特点
1 多为脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂 出血所致
2 轻症 可仅有头痛，呕吐，脑膜刺激征，无意 识障碍和神经系统阳性体征。 3 重症可迅速昏迷，四肢弛缓性瘫痪及去大脑 强直发作，频繁呕吐，眼球分离斜视或浮动。 4 CT表现。
脑出血的鉴别诊断
• 蛛网膜下腔出血 患者以中青年人多见，既往多无
脑出血的鉴别诊断
• 瘤卒中 瘤卒中主要并发于恶性肿瘤或脑
膜瘤，瘤内出血可以表现为脑瘤原有的症 状急剧恶化，一发病即有视神经乳头水肿， 瘤卒中的部位也非脑出血的好发部位，多 为多灶性出血，头颅CT扫描显示，瘤内出 血为环状高密度阴影围绕低密度中心，瘤 出血灶周围水肿占位效应明显，注射造影 剂后，出血灶周围可见增强的结节影表现。