超声造影在肝脏占位病变中的应用

超声造影在肝脏占位病变中的应用医学影像技术的发展是20世纪医学研究取得重大成就的领域之一，而超声造影技术起源于20世纪60年代，刚开始只适用于右心造影，而后逐步发展到心之外的各脏器。超声造影是利用造影剂作为强烈的声学反射体和散射体，在超声仪器上可产生多种成分的回波信号，使组织和器官影像增强、并呈现时间及强度差异的方法，了解各实质脏器的组织血流灌注，通过对血流的定性和定量分析，了解脏器的生理和病理改变，从而对其功能及病变性质进行判断。

超声造影剂在肝脏灌注中的表现

由于肝脏具有双重供血的特征，所以使其在静脉注射超声造影剂后可以观察到三个典型的血管时相：却动脉期相、门静脉期相及延迟期相。动脉期相一般为肘中静脉注射造影剂后30秒内，门静脉期相一般为30～120秒，延迟期相一般为120～360秒或更长。

造影剂及仪器使用的方法

目前，我国较多用的为“声诺维”第三代造影剂，使用前先用带有20g针头的三通管肘中静脉注射并静脉留置针，然后向装有“声诺维”的瓶子内注入5ml生理盐水并用力振摇，并用注射器抽取1.6ml-2.4ml向静脉作弹丸式注射，注射完后用5ml生理盐水冲管，多病灶时先对主要病灶进行造影检查，必要时于延迟时相再次注射1.2ml、1.6ml或2.4ml造影剂对次要病灶的观察。

仪器一般配备对比脉冲序列、脉冲反相谐波成像、能量脉冲反相谐波影像、相干造影成像技术、实时造影匹配成像技术、造成影

微血管灌注成像、编码谐波造影等造影软件的超声仪及其相应探头。

检查方法

检查前要透彻了解所使用的造影剂、设备及配备的软件、灌注生理学知识、造影时扫描方案的设计、扫描时的步骤、造影时的数字化采集存储、造影时的阅片分析等。造影前先用二维、彩色多普勒、频普多普勒先检查，以明确病灶的部位、范围、大小、性质以及血流状态、ri、pi等参数的测量，这样造影时能对主要病灶的观察以及对次要病灶的兼顾。

超声造影在肝占位病变中的诊断

⑴原发性肝癌：原发性肝癌98%由动脉供血，在动脉时相开始即可以见到病灶中呈明显的信号增强现象，门静脉时相表现为增强信号快速消退，延迟时相已完全消退。表现为“快进快退”特点。由于小肝癌和高分化肝癌可以门静脉供血为主或同时接受肝动脉、门静脉双重供血病灶的强化模式也相应改变：①小肝癌在动脉相无增强而门脉相出现增强；②动脉相高回声增强，门脉相及延迟相仍保持一定程度的强化或表现为缓慢轻微的消通，呈等回声或稍低回声。

⑵肝内胆管癌：动脉相大部分病灶呈高回声边缘增强、网络状向心性增强、始增时间早于肝实质，门脉相原增强的部分轻度消退，病灶整体仍呈向心性低回声增强，延迟相造影剂逐渐消退。特点为边缘增强及向心性增强。

⑶肝转移性肝癌：多为周边供血为主，且多为来源于肝动脉，基本无门静脉供血的参与，故分高血运型及低血运型两类。①高血运型转移癌表现为动脉相明显增强（多表现为从边缘增强开始，其间常可见到有坏死病灶），门静脉相开始边缘增强变淡而全肿瘤反射增强，延迟相正常肝实质回声增强，而转移瘤病灶内见造影剂消散非常快，特别是中央区。②低血运型转移癌表现为动脉相边缘增强，中央则直到门静脉相和延迟相均无灌注增强效应。

⑷肝血管瘤：典型的血管瘤动脉相表现为周边结节增强，继而出现向心性造影剂填充，门静脉相时结节内造影剂继续填充，延迟相时正常肝组织的部位造影剂开始消退，而血管瘤结节内继续增强，表现为“晚进晚出”的特点。

⑸肝局灶性结节增生：动脉相病灶内部迅速强化，增强速度可快于原发性肝癌，持续至门脉相及延迟相，表现为等回声或高回声。40%的fnh动脉相呈轮辐状离心强化，50%的fnh于肝延迟相内可出现“星形”或“放射状”的低回声。

⑹肝腺瘤：动脉相整体呈灌注回声增强，门脉相和延迟相几乎与正常的肝组织一致为等回声灌注增强。肝腺瘤与fnh超声造影表现相似，应结合病史，肝腺瘤病史长，部分女性有雌激素治疗病史。

⑺肝硬化结节：动脉相、门静脉相及延迟相回声强化情况与周围肝实质基本一致。少许门静脉相不强化，与fnh难鉴别，需穿刺活检。

⑻局灶性脂肪变和脂肪缺失（非均质性脂肪肝）：在肝造影的各

个时相均与周围肝实质的强化基本相同。

⑼肝脓肿：病变的早期在动脉时相时增粗增多的肝动脉分支首先灌注增强，肝脓肿未液化区不会呈现“早进”的增强，随着肝实质灌注的增强，脓肿非液化区迹增强，液化区始终无增强且边界清晰，脓肿未液化区造影剂消退比比肝组织要快，表现为“正常进、早退但不全退”的特点。与原发性肝癌液化及转移性肝癌鉴别，两者表现为“早进、早退且全退”。

⑽孤立性坏死结节：在动脉期、门静脉期及延迟期均无增强，呈边缘清楚的黑洞，需与肝肿瘤消融治疗后及肝囊肿、乏血供转移瘤相鉴别。

⑾肝囊肿：整个造影过程中无增强。与孤立性坏死结节及乏血供转移癌鉴别应在超声造影的基础上结全基础超声检查。

讨论

据报道quaia等采用造影对常规超声无法确定的452个肝局灶性病变进行比较研究，结果表明：与造影前超声显像相比，诊断准确性从51%提高到88%；诊断信心指数从0.831提高到0.978；bleuzen等对138名肝占位性病变的患者进行了常规超声检查及超声造影检查，造影前共发现280个病灶，造影后增加到351个病灶，病变检出率得到了显著提高。所以说超声造影对于二维、彩色多普勒以及频普多普勒来说，显著提高了肝脏占位病变的定性诊断能力及检出率。然而同一疾病有不同的灌注表现，而不同疾病又存在相似的灌注表现，以及个体差异、造影剂的差异、使用的仪器、延迟

相的不同等等，给我们诊断带来一定困难，所以必须熟悉造影剂在各种占位病变中的血流灌注特点并结合其他临床资料做全面分析，接近疾病本质、形成正确概念而最后提示临床诊断，必要时可作造声引导下穿刺活检。

参考文献

1 刘伊丽，主编.对比超声学.

2 伍于添，主编.超声医学基础与临床应用指南.

3 刘吉斌，主编.现代介入性超声诊断与治疗.

4 唐杰，温朝阳，主编.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学.