慢性病高危人群发现与干预
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（2）单位覆盖率=为职工提供体检的单位数/辖区内 机关、企事业单位总数×100%。企业单位指大中型 企业。 注：企业以当地工商部门登记造册为准。 （3）社区主动筛查覆盖率=开展主动筛查的社区数/ 辖区内社区总数×100%。 注：社区指的是社区居委会或村委会。
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（3）根据示范区提供的自助检测点名单及佐证资料 如照片，随机抽查3个现场核实检测点的设立和检测 器材配备情况，要求必须有体重称、身高计、自动 测血压仪、腰围尺、自助检测血糖仪、BMI转盘， 要求自助检测点必须是单独设置，现场有可以取阅 的宣传资料。
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高危个体发现：创造方便发现慢性病高危人群的条件和政 策环境，宣传高危人群早期发现的重要性和方法，鼓励在 家庭、社区、单位、公共场所提供便利条件，发现高风险 人群。医疗卫生机构可通过日常诊疗、健康档案建立、单 位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、大型人群 研究项目等途径发现高危人群。
注：高危人群五个特征中正确回答1个及以上才定义为知晓。
（2）体重知晓率=知晓自身体重的成人数/被调查人群总数 ×100%。
（3）腰围知晓率=知晓自身腰围的成人数/被调查人群总数 ×100%。
（4）血压知晓率=知晓自身血压的成人数/被调查人群总数 ×100%。
（5）血糖知晓率=知晓自身血糖的成人数/被调查人群总数 ×100%。
评分标准
（1）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到 90%及以上得20分，75%-89%得15分，60%-74%得 10分，60%以下不得分。 （2）每2年为机关、企事业单位职工提供1次体检的单 位覆盖率达到50%及以上得20分，40%-49%得15分， 30%-39%得10分，30%以下不得分。覆盖率达到80% 及以上的附加20分，发现高危人群且实施管理的附加 20分（建立档案且有随访管理记录）。
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考评方式
（1）、现场核查社区诊断报告中高危人群标准知晓 率，人群体重、腰围、血压、血糖知晓率，要求至 少提供2010年的基线数据，逐年递增的考核要求提 供2010年后相关的监测结果进行比较。
（2）、现场拦截10名社区居民，要求是入户或在居 民社区中进行快速问卷评估，计算高危人群标准知 晓率，人群体重、腰围、血压、血糖知晓率。
指标依据
设置依据：开展高危人群的发现与干预是慢性病关口前移的 重要内容，通过对高危人群的筛查发现与干预， 降低个体慢 性病危险水平，预防和延缓慢性病的发生。
慢性病高危人群为具有以下特征之一者： （1）血压水平为130-139/85-89mmHg； （2）现在吸烟者； （3）空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L； （4）血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L； （5）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
高危人群发现与干预
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概要
高危人群发现 高危人群干预
2019/5/18
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2
35岁首诊测血压（20分）*
机关企事业单位职工体检（20 分，附加40分）
高危人群发现 70分，附加80分
主动筛查高危人群（附加20分 干预人群重点癌症早诊（附加
20分）
健康指标自助检测点（30分）
60%-69%得10分，50%-59%得5分，50%以下不得分
。
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考评方式
（1）随机抽查综合性医院、社区卫生服务中心或乡镇卫生院 各一家，分别查外科、妇产科、中医科、内科或全科诊室最近 三个月的门诊日志，查35岁以上初诊患者，要求所有的初诊患 者都测量血压并记录在门诊日志中，计算首诊测血压率。 （2）提供辖区机关、企事业全部名单，并且提供为单位职工 提供体检的机关与企事业单位的名单与佐证资料，要求附上开 展职工体检的相关文件、职工体检结果的统计表册或支付凭证 等相关的佐证材料，计算为职工提供体检的单位覆盖率。
考核指标
（1）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到 90%及以上。此项为核心指标10*。
（2）每2年为机关、企事业单位职工提供1次体检的单 位覆盖率达到50%。
（3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指 标自助检测点，1年内建立至少10个，且逐年递增。
（4）实施社区主动筛查高危人群。
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慢性病高危人群干预
开展高危人群生活方式 干预工作。
为慢性病高危人群建立 健康档案。
强化对慢性病高危人群 标准的宣传。
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考核指标
（1）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递 增30%。
（2）人群体重知晓率达到70%及以上。 （3）人群腰围知晓率达到70%及以上。 （4）人群血压知晓率达到70%及以上。 （5）人群血糖知晓率达到30%及以上。
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具体任务
各级医疗卫生机构建立35岁以上人群首诊测血压制
度。
在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛
查和主动发现工作。
机关、企事业单位每年为职工提供体检，发现高危
人群并实施管理。
社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助
检测点。
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（3）、高危人群标准知晓率要求正确回答有关高危人群以下五 个特征中的一个及以上定义为知晓，否则定义为不知晓。（高 危人群标准的定义：①血压水平为130-139/85-89mmHg；② 现在吸烟者；③空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L；④血 清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L；⑤男性腰围≥90cm， 女性腰围≥85cm。）。人群体重、腰围、血压、血糖知晓率 要求是回答知道，并且能够说出具体的值定义为知晓，否则定 义为不知晓
健康指标自助检测点设置的目的是引导居民关注自己的体 重、腰围、血压与血糖，及早发现慢性病高危人群与患者 。
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指标计算公式
（1）首诊测血压率=首诊测量血压人数/首诊总人 数×100%。首诊测血压指全科诊室（内、外、妇 科）、慢性病管理室、中医门诊等科室，把35岁 以上病人首诊测血压作为常规检查内容，并在门 诊日志和病历中记录血压值。本年度第一次到该 医疗机构来就诊即为首诊。
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（3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指
标自助检测点，1年内建立至少10个，且逐年递增得
30分。自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖
等测量。每个自助检测点2分，提供全部5种自助检测
服务得1分。
（4）实施社区主动筛查高危人群附加20分。社区主动
筛查覆盖Байду номын сангаас80%及以上得20分，70%-79%得15分，
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（2）人群体重知晓率达到70%及以上得10分。体重知 晓率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7 分。 （3）人群腰围知晓率达到70%及以上得10分。腰围知 晓率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7 分。 （4）人群血压知晓率达到70%及以上得10分。血压知 晓率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7 分。 （5）人群血糖知晓率达到30%及以上得10分。血糖知 晓率10%以下不得分，10%-19%得5分，20%-29%得7 分。
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指标设置依据
加强慢性病高危人群标准的宣传，倡导人群关注 自己的身高、体重、腰围、血压与血糖；
通过多种渠道积极发现慢性病高危人群，通过健 康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危 险水平，预防和延缓慢性病的发生。
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指标计算说明
（1）高危人群标准知晓率=知晓高危人群标准的成人数/被调查 人群总数×100%；
（4）社区主动筛查高危人群工作情况。社区是指居 委会或村委会。要求档案资料中提供所有社区的名 单，开展主动筛查高危人群的社区的名单，现场随 机抽查基层医疗机构，查阅档案资料证实开展高危 人群筛查的资料，所筛查发现的高危人群提供健康 指导的记录，要求有高危人群健康档案与随访干预 记录，随访干预要求每半年一次。
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档案卷宗
首页：指标定义、指标分值、计算公式（ 分子与分母）；
档案目录； 支持性材料
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注：体重、腰围、血压与血糖需要回答具体的数才定义为知晓。
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评分标准
（1）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递 增30%及以上得20分。递增1%-9%得5分，10%19%得10分，20%-29%得15分。 2011年度以基线调查（社区诊断、监测或专项调查 数据）数据评分，高危人群标准知晓率为1%-9%得 5分，10%-19%得10分，20%-29%得15分，30%及 以上得20分。
（2）单位覆盖率=为职工提供体检的单位数/辖区内 机关、企事业单位总数×100%。企业单位指大中型 企业。 注：企业以当地工商部门登记造册为准。 （3）社区主动筛查覆盖率=开展主动筛查的社区数/ 辖区内社区总数×100%。 注：社区指的是社区居委会或村委会。
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（3）根据示范区提供的自助检测点名单及佐证资料 如照片，随机抽查3个现场核实检测点的设立和检测 器材配备情况，要求必须有体重称、身高计、自动 测血压仪、腰围尺、自助检测血糖仪、BMI转盘， 要求自助检测点必须是单独设置，现场有可以取阅 的宣传资料。
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高危个体发现：创造方便发现慢性病高危人群的条件和政 策环境，宣传高危人群早期发现的重要性和方法，鼓励在 家庭、社区、单位、公共场所提供便利条件，发现高风险 人群。医疗卫生机构可通过日常诊疗、健康档案建立、单 位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、大型人群 研究项目等途径发现高危人群。
注：高危人群五个特征中正确回答1个及以上才定义为知晓。
（2）体重知晓率=知晓自身体重的成人数/被调查人群总数 ×100%。
（3）腰围知晓率=知晓自身腰围的成人数/被调查人群总数 ×100%。
（4）血压知晓率=知晓自身血压的成人数/被调查人群总数 ×100%。
（5）血糖知晓率=知晓自身血糖的成人数/被调查人群总数 ×100%。
评分标准
（1）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到 90%及以上得20分，75%-89%得15分，60%-74%得 10分，60%以下不得分。 （2）每2年为机关、企事业单位职工提供1次体检的单 位覆盖率达到50%及以上得20分，40%-49%得15分， 30%-39%得10分，30%以下不得分。覆盖率达到80% 及以上的附加20分，发现高危人群且实施管理的附加 20分（建立档案且有随访管理记录）。
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考评方式
（1）、现场核查社区诊断报告中高危人群标准知晓 率，人群体重、腰围、血压、血糖知晓率，要求至 少提供2010年的基线数据，逐年递增的考核要求提 供2010年后相关的监测结果进行比较。
（2）、现场拦截10名社区居民，要求是入户或在居 民社区中进行快速问卷评估，计算高危人群标准知 晓率，人群体重、腰围、血压、血糖知晓率。
指标依据
设置依据：开展高危人群的发现与干预是慢性病关口前移的 重要内容，通过对高危人群的筛查发现与干预， 降低个体慢 性病危险水平，预防和延缓慢性病的发生。
慢性病高危人群为具有以下特征之一者： （1）血压水平为130-139/85-89mmHg； （2）现在吸烟者； （3）空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L； （4）血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L； （5）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
高危人群发现与干预
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概要
高危人群发现 高危人群干预
2019/5/18
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2
35岁首诊测血压（20分）*
机关企事业单位职工体检（20 分，附加40分）
高危人群发现 70分，附加80分
主动筛查高危人群（附加20分 干预人群重点癌症早诊（附加
20分）
健康指标自助检测点（30分）
60%-69%得10分，50%-59%得5分，50%以下不得分
。
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考评方式
（1）随机抽查综合性医院、社区卫生服务中心或乡镇卫生院 各一家，分别查外科、妇产科、中医科、内科或全科诊室最近 三个月的门诊日志，查35岁以上初诊患者，要求所有的初诊患 者都测量血压并记录在门诊日志中，计算首诊测血压率。 （2）提供辖区机关、企事业全部名单，并且提供为单位职工 提供体检的机关与企事业单位的名单与佐证资料，要求附上开 展职工体检的相关文件、职工体检结果的统计表册或支付凭证 等相关的佐证材料，计算为职工提供体检的单位覆盖率。
考核指标
（1）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到 90%及以上。此项为核心指标10*。
（2）每2年为机关、企事业单位职工提供1次体检的单 位覆盖率达到50%。
（3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指 标自助检测点，1年内建立至少10个，且逐年递增。
（4）实施社区主动筛查高危人群。
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慢性病高危人群干预
开展高危人群生活方式 干预工作。
为慢性病高危人群建立 健康档案。
强化对慢性病高危人群 标准的宣传。
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考核指标
（1）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递 增30%。
（2）人群体重知晓率达到70%及以上。 （3）人群腰围知晓率达到70%及以上。 （4）人群血压知晓率达到70%及以上。 （5）人群血糖知晓率达到30%及以上。
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具体任务
各级医疗卫生机构建立35岁以上人群首诊测血压制
度。
在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛
查和主动发现工作。
机关、企事业单位每年为职工提供体检，发现高危
人群并实施管理。
社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助
检测点。
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（3）、高危人群标准知晓率要求正确回答有关高危人群以下五 个特征中的一个及以上定义为知晓，否则定义为不知晓。（高 危人群标准的定义：①血压水平为130-139/85-89mmHg；② 现在吸烟者；③空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L；④血 清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L；⑤男性腰围≥90cm， 女性腰围≥85cm。）。人群体重、腰围、血压、血糖知晓率 要求是回答知道，并且能够说出具体的值定义为知晓，否则定 义为不知晓
健康指标自助检测点设置的目的是引导居民关注自己的体 重、腰围、血压与血糖，及早发现慢性病高危人群与患者 。
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指标计算公式
（1）首诊测血压率=首诊测量血压人数/首诊总人 数×100%。首诊测血压指全科诊室（内、外、妇 科）、慢性病管理室、中医门诊等科室，把35岁 以上病人首诊测血压作为常规检查内容，并在门 诊日志和病历中记录血压值。本年度第一次到该 医疗机构来就诊即为首诊。
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（3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指
标自助检测点，1年内建立至少10个，且逐年递增得
30分。自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖
等测量。每个自助检测点2分，提供全部5种自助检测
服务得1分。
（4）实施社区主动筛查高危人群附加20分。社区主动
筛查覆盖Байду номын сангаас80%及以上得20分，70%-79%得15分，
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（2）人群体重知晓率达到70%及以上得10分。体重知 晓率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7 分。 （3）人群腰围知晓率达到70%及以上得10分。腰围知 晓率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7 分。 （4）人群血压知晓率达到70%及以上得10分。血压知 晓率30%以下不得分，30%-49%得5分，50%-69%得7 分。 （5）人群血糖知晓率达到30%及以上得10分。血糖知 晓率10%以下不得分，10%-19%得5分，20%-29%得7 分。
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指标设置依据
加强慢性病高危人群标准的宣传，倡导人群关注 自己的身高、体重、腰围、血压与血糖；
通过多种渠道积极发现慢性病高危人群，通过健 康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危 险水平，预防和延缓慢性病的发生。
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指标计算说明
（1）高危人群标准知晓率=知晓高危人群标准的成人数/被调查 人群总数×100%；
（4）社区主动筛查高危人群工作情况。社区是指居 委会或村委会。要求档案资料中提供所有社区的名 单，开展主动筛查高危人群的社区的名单，现场随 机抽查基层医疗机构，查阅档案资料证实开展高危 人群筛查的资料，所筛查发现的高危人群提供健康 指导的记录，要求有高危人群健康档案与随访干预 记录，随访干预要求每半年一次。
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首页：指标定义、指标分值、计算公式（ 分子与分母）；
档案目录； 支持性材料
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注：体重、腰围、血压与血糖需要回答具体的数才定义为知晓。
中国疾病预防控制中心慢病中心
评分标准
（1）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递 增30%及以上得20分。递增1%-9%得5分，10%19%得10分，20%-29%得15分。 2011年度以基线调查（社区诊断、监测或专项调查 数据）数据评分，高危人群标准知晓率为1%-9%得 5分，10%-19%得10分，20%-29%得15分，30%及 以上得20分。