脑梗死分类分型
脑梗塞的分类与中医治疗PPT模板
脉综合征：可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍； 双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束 征或视野缺损等。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等 的脑干、小脑梗死。
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北京华一医院内二科
一、脑梗塞的分类与临床分型
❖ 治法：清热泻火，平肝熄风，佐以活血通络。常用方剂： 羚角钩藤汤或镇肝熄风汤等。基本处方：羚羊角粉（冲）2 g、钩藤15g、栀子12g、菊花20g、白芍30g，丹皮10g、 地龙12g、怀牛膝18g、鲜竹沥90ml（分3次兑入）。水煎 取400ml，分2次温服或鼻饲。头痛、呕吐可用石决明30g ，加龙胆草6g、绵茵陈15g、姜竹茹15g；咳嗽痰多加天竺 黄12g；发热者加青蒿30g、黄芩15g。 北京华一医院内二科
二、辩证论治
❖ 6、风痰瘀血，痹阻脉络证 脑梗死后症见头晕目眩。舌质 暗淡，舌苔薄白或白腻，脉滑。
❖ 治法：熄风涤痰，活血通络。常用方剂：半夏白术天麻 汤合桃红四物汤等。基本处方：天麻15g、白术30g、半夏 9g、天南星6g、丹参20g、当归12g、桃仁12g、红花9g、 桂枝9g、川芎9g。水煎取400ml，分2次温服或鼻饲。肢体 拘急加全蝎9g或蜈蚣3条、白芍30g；言謇语涩或失语加石 菖蒲12g、郁金12g；气虚加党参30g、黄芪30g。可以选用 三七制剂等口服或静脉注射。
鼻饲，每日2－3次。益气固脱：吉林参、五味子、麦冬、
生龙齿。回阳救逆：熟附子。本型多为危重症候，多以静
脉推注或静脉滴注，常用参附注射液、参麦注射液、生脉
注射液、人参注射液等救治。
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二、辩证论治
❖ 5、肝阳暴亢，风火上扰证 脑梗死后症见眩晕头痛，面热 耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛， 舌苔薄黄, 脉弦有力。
【医学课件】 脑梗死(cerebral infarction, CI)
临床分型（TOAST分型）
• 大动脉粥样硬化型 • 心源性脑栓塞型 • 小动脉闭塞（腔隙）型 • 其他原因型：凝血功能障碍、血管炎等 • 不明原因型
临床分型
• 依据症状体征演进过程： • 1.完全性卒中 • 2.进展性卒中 • 3.可逆性缺血性神经功能缺失
临床分型
• 依据临床表现，特别是影像学证据 • 1.大面积脑梗死 • 2.分水岭脑梗死 • 3.出血性脑梗死 • 4.多发性脑梗死
• 栓塞性脑梗死（脑栓塞）：动脉/心脏—动脉
• 血流动力学因素：供血动脉无闭塞或狭窄，近端血管狭窄加上血压下 降导致低灌注所致
脑血栓形成
• 是因为局部血管本身存在病变而继发血栓形成， 使管腔狭窄甚至闭塞， 导致局灶性脑组织缺 血、坏死。
• 40%～60%
脑栓塞
• 急性闭塞的血管本身没有明显病变，是由于栓子 (固体、液体、气体)阻塞动脉，造成血流阻断或 血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死 者。
责任动脉:椎-基动脉及其分支
后果:大小不等的脑干、小脑梗塞
临床类型（OCSP分型）
腔隙性梗塞（LACI） 临床表现：腔隙综合征，主要有：纯运动性轻偏瘫（单纯运动
卒中、PMS）、单纯感觉卒中（PSS）、感觉运动卒中 （SMS）、共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫 AH） 责任动脉：大多是基底节或桥脑的增多，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成卒中 囊，此期可持续数月至2年。
脑缺血的病理生理
一、缺血阈与半暗带： • 正常情况：脑血流量为50 ml/（100 g·min）；
• ＜20 ml/（100g·min）：神经元电活动衰竭，传导功 能丧失——电衰竭。
• ＜15m1/（100g·rain）：神经细胞膜离子泵衰竭，细 胞进入不可逆损害阶段——膜衰竭。
脑梗死
脑梗死一、概述脑梗死是指局部脑组织由于血液供应明显减少或停止，无充分的侧支循环或侧支循环未能有效建立而出现脑组织缺血、水肿、坏死的疾病。
包括脑血栓形成(又称动脑粥样硬化性血栓性脑梗死)，脑栓塞和腔隙性脑梗死等，是发病率高、致残率高的缺血性脑血管病。
诊断原则脑梗死以不可逆的神经组织损害为主要特征，其临床症状类似于TIA。
由于局部脑组织神经元死亡，出现脑梗死患者神经功能缺失的症状。
脑梗死包括三种类型：稳定型，缓解型和进展型。
稳定型脑梗死为恒定的神经功能障碍，既不改善也不恶化。
缓解型脑梗死的神经功能缺失在几天或几周后逐渐恢复，而进展型脑梗死最初发作的局限性神经功能障碍呈持续性恶化。
1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死(1)常用于安静状态下发病。
(2)大多数发病时无明显头痛和呕吐。
(3)发病较缓慢，多逐渐加重或呈阶段性进展，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。
(4)一般发病后1—2d内意识清楚或轻度障碍。
(5)有颈内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统症状和体征。
(6)应作cT或MRI检查。
(7)腰穿脑脊液一般不含血，可不作，疑有出血性转化者可作。
2．脑栓塞(1)多为急骤发病。
(2)多数无前驱症状。
(3)一般意识清楚或有短暂性意识障碍。
(4)有颈内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统的症状和体征。
(5)栓子的来源或为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。
(6)应作cT或MRI检查。
(7)腰穿脑脊液一般不含血。
可不作。
疑有出血性转化者可作。
3．腔隙性梗死(1)发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。
脑深部小穿支动脉闭塞引起的脑缺血性微梗死，由吞噬细胞将梗死后的坏死组织清除后形成腔隙。
(2)多无意识障碍。
(3)临床表现都不严重，较常见的为纯感觉卒中、纯运动性偏瘫、共济失调性偏瘫，构音不全-手笨拙综合症或感觉运动卒中等。
(4)多进行CT或MRI检查，以明确诊断。
(5)腰穿脑脊液无红细胞。
简述脑梗死的toast分型
简述脑梗死的toast分型
脑梗死的TOAST分型是一种病因学分型，目前国际上比较流行的脑梗死病因学分析方法之一。
TOAST分型将脑梗死分为5个类型，分别为大动脉粥样硬化型、心源性疾病、穿支动脉疾病、其它病因、病因不明确。
大动脉粥样硬化型：包括主动脉弓的动脉粥样硬化、颅内外的大动脉硬化等。
其中，颅内外的大动脉硬化包括载体动脉硬化的斑块堵塞了穿通支、动脉到动脉的栓塞、低灌注以及栓子清除率下降导致的脑血管病等。
心源性疾病：由心源性疾病产生的栓子导致脑动脉的闭塞，例如心房颤动或卵圆孔未闭导致右向左的分流引起的栓塞等。
穿支动脉疾病：所有穿支动脉梗死都属于穿支动脉病。
其它病因：包括血管炎症、不良变性等疾病。
病因不明确：病因不确定的情况包括多病因的可能、没有确切病因和目前还没有做好检查等情况。
急性脑梗死的中医辨证分型
急性脑梗死的中医辨证分型中医认为，脑梗死治疗应采取辩证施治，就像人们常说的量体裁衣，不可一概而论、辩证施治是通过对个体之间的差异进行了解，采用不同的有效治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
脑梗死患者接受中医治疗时，想要达到标本兼治的治疗效果，需从根本上出发，了解脑梗死患者的体质、分型，即实现辩证的目的。
临床常将脑梗死分为肝肾阴虚、气虚血瘀、肝阳上亢、痰湿淤堵型等不同类型，根据患者辩证类型不同，也需采用不同的治疗方案，方可达到最佳的治疗效果。
例如，脑梗死患者辩证分型为气虚血瘀型时，中医治疗组方应选择补阳还五汤，若肝肾阴虚型患者，则可选择天麻钩藤汤治疗；血瘀且舌质暗黑者，则可选用血府逐瘀汤；不同中医分型的脑梗死患者治疗前，明确疾病分型，采取辩证施治，方可达到良好的治疗效果，有效改善预后，使脑梗死患者的生活质量显著提升。
急性脑梗死是指脑部血液供应障碍，局部脑组织出现缺血、缺氧状态，进而出现缺血性坏死，软化等表现，引起神经系统症状，临床主要包括脑血栓形成、脑栓塞两种疾病。
中医辨证治疗期间，需对畸形脑梗死患者的意识状态进行观察，无意识障碍患者辨证时，辨证分型可分为如下六方面：1肝阳暴亢证患者表现症状主要为口舌歪斜、半身不遂、舌强语蹇、眩晕、头晕麻木、口苦咽干、心烦易怒；面诊可见，舌质呈现红色或红绛色、舌苔薄黄，切脉时，脉弦有力，临床治疗时应以“平肝潜阳”治法为主，以天麻钩藤饮加减组方治疗为佳，组方为天麻、钩藤、石决明、黄芩、栀子、杜仲、川牛膝、桑寄生、夜交藤、茯神等中药；针对头痛者，在基础方中加入羚羊角粉、夏枯草，达到清熄风阳之效；针对存在手足心热、烦躁失眠等肝阴虚者，基础方中加入干地黄、麦冬、五味子、生龙骨，减去黄芩与栀子二味药；偏瘫严重者基础方中加入地龙、木瓜、桑枝、鸡血藤，达到通经活络之效；存在血瘀证者，组方中加入丹参、桃仁、土元，减少黄芩、栀子等药，达到活血化瘀之效；语言不利者组方中加入郁金香、菖蒲、远志，达到开音利窍之效。
脑梗死TOAST分型及分型标准
脑梗死TOAST分型及分型标准脑梗死是指脑动脉或其分支的血流受到阻断，导致脑组织缺血缺氧而发生的一种疾病。
其常见症状包括突发性的头痛、言语障碍、肢体活动障碍等。
对于脑梗死的治疗，不同的分型需要采取不同的治疗方法。
因此，对于脑梗死的分型及分型标准的了解，对于临床的治疗和预后有着重要的意义。
TOAST分型是目前应用最广泛的脑梗死分型方法，其全称为Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment。
该方法将脑梗死患者分为5种类型，包括大动脉粥样硬化性脑梗死、心源性脑梗死、小动脉病变性脑梗死、其他特定原因引起的脑梗死和未能确定原因的脑梗死。
首先，大动脉粥样硬化性脑梗死是指由于大脑动脉粥样硬化、动脉瘤等导致的脑梗死。
其临床表现包括肢体瘫痪、失语、偏瘫等。
治疗方面，主要采用抗血小板、溶栓、手术等方法。
其次，心源性脑梗死是指由于心脏病变导致的脑梗死。
其临床表现包括突发性头痛、面瘫、失语等。
治疗方面，主要采用抗凝、溶栓、手术等方法。
第三，小动脉病变性脑梗死是指由于小脑动脉、穿支动脉等病变导致的脑梗死。
其临床表现包括肢体轻瘫、失语、偏瘫等。
治疗方面，主要采用抗血小板、溶栓、手术等方法。
第四，其他特定原因引起的脑梗死是指由于其他原因导致的脑梗死，如血栓性血小板减少性紫癜、血液病、血管炎等。
其临床表现和治疗方法因不同原因而异。
最后，未能确定原因的脑梗死是指无法确定导致脑梗死的具体原因。
其临床表现和治疗方法也因不同情况而异。
在TOAST分型中，脑梗死的分型不仅对于治疗方案的制定有着重要意义，还对于预后的判断和康复治疗的选择具有指导意义。
因此，对于脑梗死的临床医生来说，了解TOAST分型及其分型标准是非常重要的。
除此之外，随着医疗技术的不断发展，还出现了其他的脑梗死分型方法，如Oxfordshire Community Stroke Project（OCSP）分型、Bamford分型等。
脑分水岭梗死：从分型到临床诊治,都在这里了丨温故知新
脑分水岭梗死又称边缘带梗死，指的是发生在两个动脉供血区域交界处的梗死。
这类梗死常由低血压和低血容量引起，尤以大脑半球梗死常见，早期识别和治疗对患者而言十分重要。
本文将对这类特殊的脑梗死类型进行介绍。
为什么会发生脑分水岭梗死？脑循环可以被分为两个系统，表面的循环系统创造了围绕大脑的血管网络，深穿支循环则穿透脑实质并且不吻合。
在为大脑供血的三大动脉之间的交汇区域，以及这些动脉的浅层和深层分支之间，远端的区域脑血流量和灌注压等显著较低，形成了一定程度的低灌注区域，这些区域对脑循环的血液动力学改变十分敏感。
另外也有人认为，微栓子也是导致分水岭梗死的重要原因。
由于微栓子体积较小，因此可能会优先定植于分水岭区域，并且该区域的血流动力学特征使得血流冲刷栓子的能力也有所降低。
大脑半球内存在两种分水岭区域，即皮质分水岭区和皮质下分水岭区（详见下文）。
其中，前者最主要的发病机制是栓塞，而后者的主要发病机制更可能是脑动脉末梢区域的灌注衰竭。
另外，存在颈动脉或椎基底动脉阻塞，似乎是导致无症状血流动力学性损害的必要条件。
既往有报道称，脑分水岭梗死患者颈内动脉闭塞或狭窄的发生率高达75%。
脑分水岭梗死如何分型？绝大多数脑分水岭梗死的发病部位位于大脑半球。
大脑分水岭梗死可进行如下分类（图1）：➤皮质分水岭梗死（CWI），即大脑前动脉（ACA）、大脑中动脉（MCA）和大脑后动脉（PCA）供血区域交界处的梗死，在横断位影像学检查中呈楔形；➤CWI可以进一步分为皮质前型（AWI）和皮质后型（PWI），前者为ACA 和MCA之间的梗死，后者为MCA和PCA之间的梗死，两者均有则为皮质前+皮质后型（AWI+PWI）；➤皮质下型分水岭梗死（IWI）为大脑动脉深部和浅部穿支动脉之间边缘带的梗死，并可进一步分为部分IWI（P-IWI，即半卵圆中心的单一或串珠状梗死）和连续IWI（C-IWI，即侧脑室旁的条带状梗死）；➤同时存在CWI和IWI则为混合型分水岭梗死。
脑梗死的分类轴心
脑梗死的分类轴心
脑梗死的分类主要依据发病部位、发病原因和临床特征等进行轴心：
1. 发病部位：
- 大脑梗死：大脑中动脉或其分支的梗死，常见于大脑半球的皮质和皮质下区域。
- 小脑梗死：小脑供血动脉（后下动脉、前下动脉）或其分支的梗死。
- 幕上梗死：发生在脑部以大脑动脉幕上和大脑静脉幕上为主的区域。
- 幕下梗死：发生在脑幕下，主要包括脑干和小脑等区域。
2. 发病原因：
- 动脉粥样硬化性脑梗死：主要由于动脉粥样硬化导致血栓或者栓子形成堵塞脑血管。
- 心源性脑梗死：由于心脏病引起的血栓或者栓子脱落堵塞脑部血管。
- 椎-基底动脉系统脑梗死：椎动脉或基底动脉血流不畅或阻塞导致的脑梗死。
- 血小板聚集性脑梗死：血小板异常或过度凝聚导致脑血管堵塞而引起的脑梗死。
- 血管炎性脑梗死：由于血管炎、血管病等引起的脑血管损伤导致的脑梗死。
3. 临床特征：
- 大动脉闭塞后脑脊液压力升高（LH）综合征：主要表现为
突发性极度头痛、呕吐、意识障碍等症状，常伴随颈内动脉或大脑中动脉阻塞。
- 分水岭脑梗死：发生在分水岭区域，临床上表现为两个大脑半球不同侧的症状和体征，如偏瘫、失语等。
- 微小脑梗死：较小的脑梗死灶，可表现为认知功能障碍、记忆力减退等。
这些分类轴心有助于临床对脑梗死进行分型和治疗选择。
但需要注意的是，以上分类并非完全独立，实际上很多患者的脑梗死可以同时具备不同的分类特征。
因此，具体的分类还需要结合患者的病史、体征和影像学检查结果来综合评估。
脑梗严重程度的分级的标准
脑梗严重程度的分级的标准
脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。
临床上常用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对脑梗死的严重程度进行评估，具体如下：
1. 轻型：NIHSS 评分 1～4 分，患者表现为意识清楚或轻度嗜睡，无昏迷，肌力基本正常或轻度减退。
2. 中型：NIHSS 评分 5～15 分，患者意识清醒，有嗜睡、反应迟钝，肌力减弱。
3. 重型：NIHSS 评分 16～30 分，患者意识昏睡或昏迷，肌力明显减退。
4. 极重型：NIHSS 评分 31～45 分，患者意识昏迷，伴有脑疝形成，双侧瞳孔不等大，肌力严重减退。
NIHSS 评分是评估脑梗死严重程度的重要指标，但不是唯一指标，医生还会结合影像学检查、临床症状等进行综合评估。
脑梗死分型
大动脉粥样硬化（主动脉弓）
1．主动脉弓粥样硬化 1）急性多发梗死病灶，特 别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累；2 ）没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化 性病变的证据；3）没有心源性卒中（CS）潜在病 因的证据；4）没有可以引起急性多发梗死灶的其 他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证 据；5）存在潜在病因的主动脉弓动脉粥样硬化证 据（经高分辨MRI/MRA和/或经食道超声证实的主 动脉弓斑块≥4mm和/或表面有血栓）
脑梗死的分型
EXIT
一、按起病方式和病程分型
完全型：起病6小时内病情达高峰 进展性型卒中：7 天内临床症状和体征逐
渐加重的缺血性卒中。
EXIT
二、按发病机制分型
动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞 腔隙性脑梗塞 分水岭梗死
EXIT
三、CT分型：根据病灶大小、多少
大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 ～ 5cm 小梗塞：1.6 ～ 3cm 腔隙梗塞：1.5cm以下 多发性梗塞：多个中、小血管及腔隙梗
1）无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉 粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%）。
2）对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归 到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI） 或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA或 DSA）；
3）需排除心源性卒中； 4）排除其他可能的病因。
EXIT
EXIT
OCSP分型法
完全前循环梗塞（TACI） 部分前循环梗塞（PACI） 后循环梗塞（POCI） 腔隙性梗塞（LACI）（纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑
） 卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音障碍综合征等
EXIT
急性脑梗死的治疗药物和处理措施
急性脑梗死的治疗药物和处理措施根据病因，脑梗死可分为5型（TOAST分型）：大动脉粥样硬化型（LAA）、小动脉闭塞型（SAO）、心源性栓塞型（CE）、其它明确病因型（OC）以及不明原因型（UND）。
而根据发病机制，急性脑梗死主要是由于脑动脉闭塞导致的脑组织缺血、缺氧，脑内神经元、胶质细胞的损伤。
为此，对于脑梗急性期治疗，最根本的目标就是挽救缺血半暗带，避免或减轻原发性脑损伤。
“时间就是大脑”，对于有指正的患者，应力争尽早实施再灌注治疗。
具体治疗和处理措施有：一、一般处理包括吸氧和同期支持、心脏检测、体温控制、血压控制、血糖监测及营养支持等。
其中血压、血糖控制应遵循个体化、慎重、适度的原则。
在脑梗发病24小时内降压一般不应超过原有血压水平的15%，血糖水平建议控制在7.7-10mmol/L，避免引起血压、血糖急剧下降。
二、特异性治疗包括改善脑血液循环（静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、扩容、改善脑循环等方法）、他汀及神经保护等。
1、静脉溶栓是目前最主要的恢复血流措施。
rt-PA和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药。
现认为有效抢救缺血半暗带组织的时间窗为4.5小时内或6.0小时内。
2、血管内治疗包括血管内机械取栓、动脉溶栓、血管成形术等，在此不赘述。
3、抗血小板治疗常用的药物包括阿司匹林和氯吡格雷。
大型试验[急性缺血性脑卒中临床试验（CAST）和国际卒中试验（IST）]研究了脑卒中后48小时内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的死亡或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。
CHANCE研究证实早期（发病后24小时内）联合使用氯吡格雷和阿司匹林21天可减少轻型脑卒中（NIHSS≤3）患者90天内缺血性脑卒中复发率。
因此，对于未行的急性期患者应在48小时内之内尽早服用阿司匹林（150-300/d）。
如果发病24小时内，患者NIHSS≤3应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗24天以预防卒中的早期复发。
新toast分型标准
新toast分型标准
TOAST分型是脑梗死的病因分型。
TOAST分型标准包括五大类：1.大动脉粥样硬化型，也就是患者急性脑梗死的病因为颅内大血管的中度狭窄所致，或者颅脑CT和磁共振显示急性脑梗死的病灶直径大于 1.5cm。
2.心源性，急性脑梗死病灶为双侧性，不能用一根血管解释病变，需要排查有没有心房颤动、心房粘液瘤等心脏病变。
3.小动脉闭塞型，要求头部CT 或磁共振检查正常或梗死灶直径小于 1.5cm。
4.其他病因型，是指除了上述三种病因以外病因导致的急性脑梗死。
5.不明原因型，包括两种或多种病因或到目前为止未找到病因等。
脑梗死TOAST分型及分型标准
脑梗死TOAST分型及分型标准
脑梗死是指脑血管病的一种，是由于脑血管内血栓或栓子导致脑部血液循环中断而引起的脑组织缺血性坏死。
脑梗死TOAST分型及分型标准是指根据不同的病因因素将脑梗死分为不同的类型，并制定相应的诊断标准。
根据TOAST分型，脑梗死可以分为5种类型：大动脉粥样硬化型（LAA）、心源性栓子型（CE）、小动脉病变型（SVO）、其他原因型（OTH）和未能确定原因型（UND）。
其中，大动脉粥样硬化型是最常见的类型。
大动脉粥样硬化型是指由于大脑血管内粥样硬化斑块形成或破裂导致血栓形成而引起的脑梗死。
其诊断标准包括：①有明确的大动脉粥样硬化病史；②脑血管影像学检查显示大动脉粥样硬化斑块；③临床表现符合脑梗死的特点。
心源性栓子型是指由于心脏疾病导致血栓形成而引起的脑梗死。
其诊断标准包括：①有明确的心脏病史；②脑血管影像学检查显示有源性心脏疾病；③临床表现符合脑梗死的特点。
小动脉病变型是指由于小脑血管病变导致的脑梗死。
其诊断标准包括：①脑血管影像学检查显示病变在小脑血管；②临床表现符合脑梗死的特点。
其他原因型是指由于其他病因因素导致的脑梗死。
其诊断标准包括：①有明确的其他病因因素；②脑血管影像学检查显示相应的病变；③临床表现符合脑梗死的特点。
未能确定原因型是指无法确定脑梗死具体病因的类型。
其诊断标准包括：①无法确定脑梗死具体病因；②脑血管影像学检查显示相应的病变；③临床表现符合脑梗死的特点。
脑梗死护理常规
症状护理
（1）偏瘫：置肢体于功能位，使用体位垫、气垫床、防旋鞋等。 早期进行被动活动按摩，稳定后，应鼓励病人做主动锻炼，并逐 渐增加活动量。尽早进行康复功能锻炼。 （2）失语：包括运动性失语、感觉性失语、混合性失语、命名性 失语。失语对患者生理和心理上造成的不良影响极大，有的甚至
并发症 吸入性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓
护理目标
1 病人能适应卧床或生活自理能力降低的状态，能采取有效的沟通方式表达自 己的需要和感情，生活需要得到满足，情绪稳定，舒适感增强。 2 能配合进行语言和肢体功能的康复训练，掌握进食的恰当的方法，维持正常 的营养供给；语言表达能力、躯体活动能力和吞咽功能逐步恢复正常。 3 能描述可能导致受伤和感染的原因并采取积极应对措施，未发生受 伤、勿吸、压创及各种感染。
初期可有肢体麻木、无力、头晕、头痛等表现，2-3日内可 出现偏瘫、失语、偏身感觉障碍、意识障碍等情况，严重 者造成死亡。 脑血栓形成是中风发病率最高的，占全部中风病例的半 数以上。
脑栓塞---约占脑梗死的15%
各种栓子延血液循环进入脑动脉或供应脑的劲动脉，使血 管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功 能障碍。 什么是“栓子”呢？有血凝块、脂肪、空气、心脏瓣膜上 的赘生物等。栓子来源可分为心源性（最常见病因，占 60%-75%，常见慢性房颤）、非心源性、来源不明性三大 类。 任何年龄均可发病，风湿性心脏病引起者以中青年多见。 安静与活动均可发病，以活动中发病多见。起病急骤。数 秒或很短时间内症状发展至高峰。 症状和脑血栓形成相似，常见局限性抽搐、偏瘫、偏盲、 偏身感觉障碍、失语等。意识障碍常较轻且很快恢复。 容易出血性梗死。
展、演变和诊治经过。
既往史 既往健康状况和曾患疾病，手术史，尤其与现病有
脑梗死CISS分型
第二步: 评定斑块----寻找易损斑块
易损斑块的直接形态学证据 CTA.DSA
颈动脉超声 斑块MRI、IVUS、OCT （目前难以广泛用于临床）
易损斑块的直接形态学证据 CTA.DSA
颈动脉超声 斑块MRI、IVUS、OCT （目前难以广泛用于临床）
易损斑块的直接形态学证据 CTA.DSA
颈动脉超声 斑块MRI、IVUS、OCT （目前难以广泛用于临床）
大动脉粥样硬化发病机制
粥样硬化性穿支闭塞
同时符合以下两条
急性梗死灶仅限于某穿支动脉供 血区
该穿支动脉发出部位父动脉粥样 硬化证据
包括以下几种类型: 基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄； 丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄； 桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。
患者，女，38岁，住院号: 359667。
2007年9月6日以“发作性右侧肢体活动不灵1周”，门诊以“短 暂性脑缺血发作” 收入神经内科病房。
现病史
2007年8月29日晚间, 患者大量饮酒后上床休息, 约2小时后醒来去卫生 间途中突然跌倒, 意识丧失, 未抽, 无尿便失禁。被家人发现, 扶起后意识 逐渐恢复, 随即发现右侧肢体活动不灵, 并有言语笨拙。立即于盛京医院 就诊, 急行头CT未见异常, 静点改善脑循环药物。发病约半小时后症状完 全消失。次日复查头MRI未见异常信号。三日后, 患者吃饭时再次出现右 侧肢体活动不灵, 伴有言语不清, 与吉林桦甸医院行头CT, 未见异常信号, 予“疏血宁”静点, 约半小时后, 症状完全缓解。9月6日为进一步诊治收入 院。进入病房时, 患者再次出现肢体活动不灵, 言语不清, 二十分钟后缓解 。病来患者发作性头痛, 以左侧颞部为重, 胀痛, 较剧烈, 伴有恶心, 曾呕吐 数次胃内容物。无视物不清, 无视物旋转及双影, 无饮水呛咳, 饮食睡眠尚 可, 二便正常
培训学习资料-脑梗死分型_2022年学习资料
三、CT分型-47593-+80.0-2.08121-+0.05-R-E-福：制-24928:9-Kpre s/SX P-FC2-ORG/-FIRST HOSPITAL OF SUMS-大梗塞-中梗塞
三、CT分型-小梗塞-腔隙性梗塞
三、CT分型-TI20明0m1A9O-2A-2Y2 b99q2iH-3UY-I0-OMAW-388:x3X0阳M-3:92-02.c2o-S00S 2s mt-∂：d-8I2-I.I:0-o0.287010-+ 2-OSI V-00S Ax-besH-00.01-0.er 2-多发性梗塞
病因不明-·未发现能解释本次缺血性卒中的病因。分以下三-种情况：-一多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪 种与该-次卒中有关-一无确定病因：未发现确定的病因，或有回疑病因但证-据不够强，除非再做更深入的检查。-一 查欠缺：常规血营影像或心脏检查都未能完成，难-以确定病因。-22
大动脉粥样更化所致脑梗死的发病机制-LMCA-77-RTICA-1、斑块或血栓堵塞穿支或分支动脉-颅内有发 穿支的大动脉-RECA-2、斑块或血栓脱落（动脉-动脉栓塞）-阳CA-3、血流灌注下降+斑块或血栓脱落-R CA-栓子清除下降-23
心源性卒中-·1、急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前-后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗灶；2、无相应颅内外大动脉粥样硬化证据；3、-不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管-炎、凝血系统疾 、肿瘤性栓塞等；4、有心源性-卒中证据；5、如果排除了主动脉弓粥样硬化，为-肯定的心源性，如果不能排除，则 虑为可能的心-18
穿支动脉疾病-由于穿支动脉口粥样硬化或小动脉纤维玻璃样变所导致的-急性穿支动脉区孤立梗死灶称为穿支动脉疾病 -·1、与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的急性孤立梗-死灶，不考虑梗死灶大小：-·2、载体动脉无粥样硬化 块HR-MRI或任何程度狭窄-的证据，或期近端相应颅内大动脉无易损斑块或粥样硬化-性狭窄》50%。载体动脉 行HR-MRI检查，即未能排除狭-窄〈50%的粥样硬化斑块，也归到此类；-·3、排除了其他原因。-19
脑梗死面积分类标准
脑梗死面积分类标准
脑梗，医学上称脑梗死。
小面积脑梗死的定义有不同的诊断标准，主要的诊断标准包括以下几种：根据梗死灶直径分类、根据累及部位分类、根据梗死灶面积分类。
1、根据梗死灶直径分类：在国外定义中，梗死灶直径小于3厘米即可称之为小面积梗死，反之为大面积梗死。
在国内定义中，梗死灶直径小于4.6厘米即可称之为小面积梗死，反之亦然。
2、根据累及部位分类：如果脑梗死灶累及的解剖部位在1个，可称为小面积梗死，如果累及2个或更多，则需要考虑为大面积梗死，也有其他定义认为脑梗死灶波及脑叶在2个以下者称小面积梗死，或波及范围在同侧1/2以下者称小面积梗死。
3、根据梗死灶面积分类：通常认为脑梗死灶在20平方厘米以下者可以称之为小面积梗死，反之称为大面积梗死。
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分类分型一、根据缺血时间分型(1) 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)：症状、体征持续时间<24h。
(2) 可逆性缺血性神经功能损害可逆性缺血性神经功能损害(reversible ischemic neurological deficit，RIND)：症状、体征持续>24h，<3周。
(3) 小卒中(minor stroke)：症状、体征持续<1周。
(4) 大卒中(major stroke)：症状、体征持续>1周。
根据缺血时间分型的方法始于CT问世之前，曾广泛应用于临床，由于此方法需在患者发病后数周方能完成分型，对发病几小时内的早期患者无诊断价值，故有其局限性；同时小卒中与大卒中分型的临床意义也不十分明确。
二、根据影像学改变分型(1)梗死灶面积<1．5 cm 为腔隙性梗死(1acunarinfarcts，LACI)。
(2)梗死灶面积1．5～3 cm 为小梗死。
(3)梗死灶面积>3 cm 为大梗死。
(4)CT检查未见相应的低密度改变者为阴性。
在多数情况下，患者发病数天后其CT检查才能清楚地显示出病灶范围，故对超早期患者进行准确的影像学分型较为困难。
三、根椐病因分型目前，在临床试验和临床实践中应用最为广泛的卒中分型系统是TOAST分型[1]，该分型中沿用的概念主要来源于哈佛卒中登记分型[2]和美国国家神经疾病与卒中研究所卒中数据库[3]的分型标准。
后期的SSS-TOAST[4][5]和韩国改良TOAST分型[6]在原来TOAST分型基础上对动脉粥样硬化和小动脉闭塞的诊断标准进行了改良和优化。
但上述所有分型均忽视了穿支动脉粥样硬化疾病，也没有哪个分型再将大动脉粥样硬化所致缺血性卒中的病理生理机制进一步分类，故我国的高山教授、王拥军教授也提出了CISS分型[7]对其进行了进一步完善。
在此我们只介绍TOAST分型和CISS分型。
TOAST分型将缺血性卒中分为分为以下五种亚型：(一) 大动脉粥样硬化型(1arge artery atherosclerosis)：具有颅内、颅外大动脉或其皮质分支因粥样硬化所致的明显狭窄(>50％)，或有血管堵塞的临床表现或影像学表现。
(1)临床表现：包括如失语、忽视、意识改变及运动障碍等皮质损害，或脑干、小脑损害体征；间歇性跛行、同一血管支配区域的TIA、颈部血管杂音或搏动减弱等病史支持该亚型的诊断。
(2)头部影像学(CT或MRI)表现：大脑皮质、脑干、小脑或半球皮质下梗死灶直径>1．5 cm。
(3)辅助检查：颈部血管彩色超声或数字减影血管造影(DSA)显示，颅内或颅外大动脉狭窄>50％，但应排除心源性栓塞的可能。
若颈部血管彩色超声或血管造影无异常所见或改变轻微，则该型诊断不能确立。
(二) 心源性栓塞型(cardioembolism)：由来源于心脏的栓子致病。
临床表现和影像学表现同大动脉粥样硬化型。
若患者于发病前有1根以上血管所支配区域的TIA或脑卒中，或存在系统性栓塞，则支持心源性栓塞型的诊断，应可以确定至少有一种栓子是来源于心脏。
应排除大动脉粥样硬化所致的栓塞或血栓形成。
对于存在心源性栓塞中度危险因素且无其他病因的患者，应定为“可能”心源性栓塞。
(三) 小动脉闭塞型(small-artery occlusion)：此亚型在其他分型方法中被称为腔隙性梗死。
临床表现为腔隙综合征，包括纯运动性卒中、纯感觉性卒中、感觉运动性卒中、共济失调轻偏瘫综合征、构音障碍一手笨拙综合征等，无大脑皮质受累的表现。
有高血压、糖尿病病史者支持该型诊断。
CT或MRI检查无异常发现，或脑干、皮质下梗死灶直径<1．5 cm。
若患者有潜在的心源性栓子或同侧颈内动脉颅外段狭窄>50％，可排除该亚型诊断。
(四) 有其他明确病因型(stroke of other determined cause)：除外以上3种明确的病因，由其他少见病因所致的脑卒中。
如凝血障碍性疾病，血液成分改变(红细胞增多症)，各种原因引起的血管炎(结核、钩体病、梅毒等)，血管畸形(动-静脉畸形、烟雾病等)。
临床和影像学表现为急性缺血性脑卒中，辅助检查可提示有关病因。
但应排除心源性栓塞型和大动脉粥样硬化型。
(五) 不明原因型(stroke of undetermined cause) ：(1)经全面检查未发现病因者。
(2)辅助检查不完全者。
(3)存在两种或多种病因，不能确诊者。
CISS分型[7]：（图1 、图2 和图3 ）（一）大动脉粥样硬化（LAA ）：包括主动脉弓和颅内/ 颅外大动脉粥样硬化。
1. 主动脉弓粥样硬化：1 ）急性多发梗死病灶，特别是累及双侧前循环和/ 或前后循环同时受累；2 ）没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块或狭窄≥50% ）的证据；3 ）没有心源性卒中（CS）潜在病因的证据；4 ）没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据；5 ）存在潜在病因的主动脉弓动脉粥样硬化证据（经高分辨MRI/MRA和/ 或经食道超声证实的主动脉弓斑块≥4mm和/ 或表面有血栓）。
2 ．颅内外大动脉粥样硬化：1 ）无论何种类型梗死灶（除外了穿支动脉区孤立梗死灶），有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50% ）。
2 ）对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA 或DSA）；3 ）需排除心源性卒中；4 ）排除其他可能的病因。
（二）心源性卒中（CS）：诊断标准：1 .急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶；2 .无相应颅内外大动脉粥样硬化证据；3 .不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等；4.有心源性卒中证据；5.如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性。
心源性卒中的潜在病因包括：二尖瓣狭窄，心脏瓣膜置换，既往4 周内的心肌梗死，左心室附壁血栓，左心室室壁瘤，任何有记录的永久性或阵发性房颤或房扑、伴有或不伴有超声自发显影或左房栓子，病窦综合症，扩张性心肌病，射血分数<35%，心内膜炎，心内肿物，伴有原位血栓的卵圆孔未闭（PFO ），在脑梗死发生之前伴有肺栓塞或深静脉血栓形成的卵圆孔未闭（PFO ）。
（三）穿支动脉疾病（PAD）：由于穿支动脉口粥样硬化或小动脉纤维玻璃样变所导致的急性穿支动脉区孤立梗死灶称为穿支动脉疾病。
诊断标准：1.与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的急性孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小；2 .载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄（TCD、MRA、CTA 或DSA）。
3.同侧近端颅内或颅外动脉有易损斑块或>50%的狭窄，孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原因（多病因）；4 .有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明原因（多病因）；5 .排除了其他病因。
（四）其他病因（OE）：存在其他特殊疾病（如血管相关性疾病、感染性疾病、遗传性疾病、血液系统疾病、血管炎等）的证据，这些疾病与本次卒中相关，且可通过血液学检查、脑脊液（CSF ）检查以及血管影像学检查证实，同时排除了大动脉粥样硬化或心源性卒中的可能性。
（五）病因不确定（UE）：1. 未发现能解释本次缺血性卒中的病因。
2. 多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关 3.无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。
4. 检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。
图一、心源性、大动脉粥样硬化和穿支动脉疾病图二、穿支动脉疾病示意图图三、CISS全貌四、根据临床表现分型：牛津郡社区卒中计划（oxfordshire community stroke project, OCSP）分型：以原发性脑卒中所致的最显著神经功能缺损时的临床表现为依据，将急性缺血性脑卒中分为4个亚型。
(一)完全前循环梗死(total anterior circulationinfarcts，TACI) ：该型患者的临床表现类似于完全性大脑中动脉综合征。
临床表现为三联征：(1)对侧肢体偏瘫。
下列3个部位中至少有2个部位出现运动和(或)感觉障碍，诸如面部、一侧上肢及一侧下肢。
(2)有对侧同向偏盲。
(3)高级大脑功能障碍。
如失语、视空间障碍、计算力障碍、朗读困难、书写困难及意识障碍等。
如果患者存在意识障碍而不能进行脑的高级功能检查及视野检查时，则假定其存在上述这些缺陷。
(二)部分前循环梗死(partial anterior circula—tion infarcts，PACI) ：此类型患者的脑损害不如TACI广泛，一般仅有TACI三联征中的两项，或仅有高级大脑功能障碍或感觉运动缺损较TACI 局限。
临床可有以下任何一种表现：(1)运动和(或)感觉缺损+ 偏盲。
(2)运动和(或)感觉缺损+高级大脑功能障碍。
(3)高级大脑功能障碍+偏盲。
(4)纯运动或感觉障碍，但较腔隙性梗死局限(如单瘫)。
(5)单纯性高级大脑功能障碍。
若多种神经功能缺损同时存在，则必须为来自于同侧半球损害。
(三)后循环梗死(posterior circulation infarcts．POCI) ：临床表现为各种程度的椎一基底动脉综合征：(1)同侧脑神经瘫痪及对侧运动和(或)感觉障碍(交叉性损害)。
(2)双侧运动和(或)感觉障碍。
(3)眼球协同运动障碍(水平或垂直)。
(4)小脑功能障碍但不伴同侧长束体征(如共济失调轻偏瘫)。
(5)孤立性偏盲或皮质盲。
(四) 腔隙性梗死：(1)无视野缺损、无高级大脑功能障碍。
(2)临床表现为纯运动性卒中纯运动性卒中(puremotor stroke，PMS)，纯感觉性卒中纯感觉性卒中纯运动性卒中纯感觉(pure sensorystroke，PSS)，感觉运动性卒中感觉运动性卒中(sensorimotor 感觉运动性卒中 strokeSMS)和共济失调轻偏瘫共济失调轻偏瘫(ataxie—hemiparesis，AH)，后共济失调轻偏瘫者包括构音障碍一手笨拙综合征(dysarthric—clum—sy hand syndrome，DCHS)、同侧共济失调和足轻瘫同侧共济失调和足轻瘫。
纯运动性、纯感觉同侧共济失调和足轻瘫性和感觉运动性卒中的受累部位应包括面部、一侧上肢和一侧下肢三个部位中的至少两个，特别是上肢，应累及整个上肢而并非仅限于手部。