尿流改道

膀胱切除尿道改流方法总结：
1.回肠输出：取一段带系膜的游离回肠将其近端关闭后与两侧输尿管吻合，远端行腹壁皮肤造口术，尿液经此造口排除。

适应症：1.因膀胱、尿道或女性内生殖器的恶性肿瘤行膀胱切除术或盆腔脏器切除，或上诉病变无法切除但已发生尿路梗阻；
2.巨大膀胱阴道瘘或膀胱外翻多次手术修补失败或无法修补；
3.神经源行膀胱引起膀胱输尿管反流、反复尿路感染、严重肾功能损害；
4.结核性膀胱痉缩合并结核性尿道狭载或结核性膀胱阴道瘘；
5.间歇性膀胱炎或坏死性膀胱炎引起严重膀胱挛缩；
6.无法修补的下尿路畸形或严重创伤。

禁忌症：1.肿瘤有远处转移，2.泌尿系感染未能控制，3.伴有上尿路肿瘤、结石或其他严重肾脏疾病，4.腹部外伤、手术或炎症引起肠黏连，腹腔肿瘤、结核或回场已大量切除，5.3手术部位存在皮肤病或感染灶，妇女经期均应延期手术，6.各种原因难以耐受手术的患者，
7.血液系统疾病及有出血倾向的。

2.乙状结肠输出道：乙状结肠解剖、位置、肠壁厚度、蠕动、再吸收优于回肠，加上抗返流的乙状结肠输尿管吻合，乙状结肠输出道较回肠更加优越。

适应症;同上。

禁忌症：1.曾行放射治疗，盆腔受严重放射损伤，2.患结肠癌、息肉，或结肠已广泛切除，
3.其他禁忌症同上。

3.横结肠输出;横结肠膀胱，横结肠管腔大、系膜长、活动度大，为手术提供方便也为术后吻合口或造瘘狭窄发生率降低。

适应症：同回肠膀胱术，尤其适于多次手术难以分离回肠或输尿管下段者；盆腔恶性肿瘤侵犯较广或经放射治疗影响输尿管中下段者；输尿管病变及盆腔脏器病变只考虑行尿流改道者。

禁忌症：参考回肠膀胱。

4.可控回场膀胱手术：分为正位和异位回肠膀胱术，异位回肠膀胱术士取一段带系膜的回肠，其两端各成一个乳头瓣，分别起抗返流以及溢尿作用，双侧输尿管与回肠输入段吻合，关闭该段回肠断段，回肠中央对折，侧侧吻合形成尿袋，回肠输出端行腹壁造口，异位回肠膀胱病人可不佩戴尿袋，但每4-8小时仍需自行插管引流尿液；原位回肠膀胱是将回肠输出端与尿道残端吻合，术后患者可自行排尿，患者术后生活质量明显提高。

适应症：1主要适应症与回肠膀胱相同。

禁忌症：1.肾功能严重损伤，2.泌尿系感染未能控制，3.伴有上尿路肿瘤、结石、严重肾脏疾病4.伴有严重肠道粘连、肠道病变或回肠广泛切除不足以取足够回肠，
5.肠道受到照射，
6.因各种原因无法耐受手术，
7.预期生存期不长，
8.手术部位存感染、妇女经期。

9.血液疾病、有出血倾向的患者。

5.可控回盲部膀胱：游离出带系带的回盲肠，关闭盲肠断端，双侧输尿管移植与盲肠，将回盲部套叠缝合或将回盲部套叠成乳头瓣，加之末段回肠逆向蠕动，术后效果良好，与回肠膀胱相比较，本手术建立储尿袋方式更加便捷，手术时间短，主要缺点是术后出现与可控回肠膀胱相似的并发症。

适应症参考回肠膀胱。

禁忌症：1.回盲升结肠有病变，2.神经源性膀胱的小儿，3.其余参考回肠膀胱。

6.阑尾膀胱吻合术：阑尾位于盲肠后内壁，呈盲管状结构，具有管腔狭小、血管丰富、易于插管而不产生扭曲等优点。

适应症：1.神经源性膀胱，2.结合性挛缩膀胱，3.膀胱外翻畸形，4.外括约肌病变性尿失禁。

禁忌症：肥胖2.阑尾短于4cm，3慢性阑尾炎。

7.输尿管乙状结肠吻合术：该术对预期生存期较短者较为合适。

适应症：1.晚期膀胱癌，肿瘤位于输尿管开口附近，或浸润盆腔而患者一般情况差无法耐受复杂手术，2.结核性挛缩膀胱，同时伴有尿道狭窄或膀胱颈部及前列腺有结核病变者，3.膀胱阴道瘘或先天性膀胱外翻无法修补。

禁忌症：1.肾盂输尿管有扩张者，2.肛门括约肌功能不全不能确保大小便完全控制者，3.肾功能不全，4.有乙状结肠炎、结肠憩室、结肠功能紊乱者，
膀胱肿瘤：
症状：1.血尿
血尿为膀胱癌最常见的首发症状，85%的患者可出现反复发作的无痛性间歇性肉眼血尿。

出血量可多可少，严重时带有血块。

在膀胱癌发病的全过程100%或早或晚出现血尿。

2.膀胱刺激症状
癌肿本身的浸润，癌组织溃疡，坏死及感染和瘀血块等均可成为是刺激因素使膀胱肌肉收缩而产生尿意；出现尿频、尿急、尿痛及持续性尿意感，持续腰胀痛，癌肿侵及括约肌时出现尿失禁。

凡出现膀胱刺激症状者，一般为预后不良的征兆。

3.排尿困难
癌组织脱落或肿瘤本身以及血块阻塞膀胱内口处，导致排尿困难约占7%，甚至出现尿潴留。

4.上尿路阻塞症状
癌肿侵及输尿管口时，引起肾盂及输尿管口扩张积水，甚至感染，而引起不同程度的腰酸、腰痛、发热等。

如双侧输尿管口受侵，可发生急性肾功能衰竭症状。

5.下腹部包块
以此为首发症状者约占3%，多为膀胱顶部腺癌或其他部位恶性度高的膀胱实体癌。

直肠（或阴道）指检或解及高低不平之硬块，用以了解肿瘤浸润膀胱壁的范围、深度，对肿瘤的分期估计有一定的帮助。

6.全身症状
恶心、食欲不振、发热、消瘦、贫血、衰弱、恶病质、类白血病反应等。

7.转移症状
肿瘤扩展到盆腔，腹膜后腔或直肠，引起腰痛，下腹痛放射到会阴部或大腿，直肠刺激症状等。

以盆腔淋巴结转移多见，转移到子宫、直肠、结肠、肝、肾而引起各脏器相应的临床症状。

1.尿常规检查
尿浓缩找病理细胞应作为首选检查方法。

患者易接受。

特别是对于接触致癌物质的人群，可在膀胱镜检查发现肿瘤前数月，通过尿液细胞检查可发现可疑细胞。

此法明显优于排尿检查。

2.B型超声波检查
经腹部B型超声波检查对诊断膀胱肿瘤的准确性，与肿瘤的大小成正比，还与检查者的经验和判断能力有关。

肿瘤直径大于1cm的准确率高，反之则低。

3.膀胱镜检查
膀胱镜检查在膀胱肿瘤诊断中占有极重要的地位，它可在直视下观察到肿瘤的数目、位置、大小、形态和输尿管口的关系等，同时可做活组织检查以明确诊断，又是制定治疗计划必不可少的重要依据。

4.膀胱造影
现应用不多，但有时可补充膀胱镜检查之不足。

膀胱容量较小或出血较重或肿瘤太大，膀胱镜难窥全貌时，往往不能用膀胱镜检查得以诊断，可用分部膀胱造影方法为佳。

5.静脉肾盂造影
对于膀胱肿瘤确诊前必须作静脉肾盂造影，它能排除肾盂和输尿管的肿瘤，显示因输尿管口或膀胱底部浸润性病变所造成的输尿管梗阻，了解双侧肾脏功能。

6.CT检查
能够了解膀胱与周围脏器的关系，肿瘤的外侵和程度，远隔器官是否有转移，有助于TNM分期，对制定治疗计划很有帮助。

在揭示膀胱肿瘤及增大的转移淋巴结方面，CT诊断的准确率在80%左右。

7.肿瘤标志物测定
由于免疫学的发展而利用免疫原理来寻找诊断早期肿瘤的方法。

包括测定宿主的免疫反应性、加深对细胞的确了解并估计预后；寻找特异而敏感的免疫检测指标—肿瘤标志物。

但至今各种免疫检测大多数是非特异性的。

诊断
根据病因、临床表现和各项检查确诊。

治疗
1.手术治疗
（1）尿道切除（TURBt）或电灼，对于表浅的膀胱肿瘤可采用经尿道切除或电灼。

（2）膀胱部分切除术。

（3）分次切除，多发的肿瘤可分次切除。

（4）激光疗法。

2.非手术治疗
（1）膀胱内注射BCG。

（2）口服BCG。

（3）膀胱内灌注丝裂霉素。

（4）膀胱内灌注阿霉素。