优选尿流改道的发展趋势演示ppt

非可控性尿流改道术 回肠膀胱 结肠膀胱
非可控性尿流改道
如：输尿管皮肤造口术 回肠膀胱术（Bricker手术） 结肠膀胱术
回肠膀胱术
（Bricker手术）
取一段长约20cm末段回肠，近端 与输尿管吻合，远端作腹壁造口，佩 戴集尿装置
优点：
回肠段粘膜吸收面积小 蠕动排空快 尿液与肠粘膜接触时间短 很少发生电解质失调问题 手术操作简单
150多年的尿流改道的发展史提示
近20多年的可控性尿流改道和可控性原位新 膀胱术，使得膀胱重建有了质的飞跃，病人 的生活质量和满意度得到了提高 。 回肠膀胱术仍是一种有效的手术方式。
❖ 在处理尿道残端时我们保留了部分前列腺尖 部被膜或少许颈部组织（女性）这不仅有利 于贮尿囊的吻合，同时不过分的分离可能有 利于术后的控尿。
替代膀胱的选择
有三种类型：
原位回肠膀胱 原位回结肠膀胱 原位结肠膀胱
理想的替代膀胱应具备
大容量（300~500ml） 低内压、高顺应性（去管化原则及去带原则） 可靠的抗返流机制 良好的排空能力 水、电解质交换保持最低水平
❖ 在贮尿囊后顶部两侧将输尿管与贮尿囊吻合,输尿管 支架管经贮尿囊前壁引出。贮尿囊底部作一直径8 mm 左右的切口并与后尿道残端6针吻合于贮尿囊, 检查无渗漏。最后从正中剪开盆腹膜至最低位置,从 两侧围绕贮尿囊肠系膜根部缝合,将贮尿囊及输尿管 下段隔离在腹膜外,
尿囊制作
尿囊制作
术后膀胱造影
原位新膀胱术后尿失禁问题
根据报道，一组113例新膀胱日间尿控 率术后3周85%，3个月100%；夜间尿失禁 术后3个月22.5%，术后半年11.1%，术后1 年6.2%，术后1年半2.3%。
新膀胱术后尿失禁是由于神经及括约肌 受到不同程度的损伤所引起。
所以，术中应注意保护耻骨尿道韧带，尽 量少解剖近端尿道前面，不作缝扎，尽量减少 盆底组织的损伤，以免损伤尿道植物神经及阴 部神经的分支。
内窥镜下新膀胱与后尿道吻合图像
关于贮尿囊与后尿道的吻合
❖ 首先保留了部分前列腺尖部被膜或少许颈部 组织（女性），使与贮尿囊吻合的后尿道呈 “托盘状”，易于贮尿囊与后尿道紧密吻合；
❖ 其次预先构建贮尿囊，保证贮尿囊本身的密 闭性；
❖ 第三，术中用碘伏处理肠黏膜、术后持续冲 洗贮尿囊，防止黏液堵塞导尿管，保持引流 的通畅，避免尿瘘发生。
回肠因其肠系膜较长，肠段较易 游离，取材容易，所作尿囊顺应性好
、内压低。肠粘膜较易发生萎缩，并 可无张力与尿道断端吻合，故已被广 泛用于膀胱重建术。
❖
回肠新膀胱
回肠代膀胱优势：
❖ 回肠段“M”形缝合成的球形代膀胱有最大的 容积率，截取45～50cm回肠形成的M形贮尿 囊在术后6个月能获得约300ml的容量,1年后 基本稳定在350～400ml ,借助腹压能达到满 意的排尿
❖ 三、膀胱颈和后尿道活检无肿瘤浸润和原位 癌
❖ 我们的体会是在能达到后两个条件下且尿道 及输尿管切缘经病理证实阴性者，均可行原 位回肠新膀胱术
❖ 其理由有①根治性膀胱及前列腺的全切除能 够将距离膀胱颈口<2cm的肿瘤切除干净；② 尿液的冲洗作用也可能降低尿道内种植率。 但对于女性患者由于需保留少许膀胱颈部组 织，则必须达到上述的三个条件 ．
端分别套叠成乳头瓣，远端建立腹壁出口 和抗尿外溢，近端用于输尿管植入和抗反 流，中间段回肠“U”形对折切开（去管化） 吻制成贮尿囊。术后由病人自行插管排尿。
缺点：
手术创伤大 费时长 并发症较多 常有漏尿
取回肠末段
尿囊制作
尿囊示意图
原位回肠或结肠新膀胱术
是最新、最理想的尿流改道
原位肠道新膀胱术
利用回肠或结肠段形成尿囊 下端与后尿道断端吻合 利用尿道外括约肌控制排尿
优点：
不需皮肤造口 不需佩戴集尿袋 不必间歇导尿 能接近生理，从原尿道排尿
手术适应症
膀胱癌
浸润型膀胱癌T2-4NXMO，根治性膀胱 切除术后
T1肿瘤电切后对膀胱灌注治疗反应大 或疗效不佳
❖ 一、肿瘤距膀胱颈口>2cm;
❖ 二、膀胱底部肿瘤无前列腺浸润;
❖ 在贮尿囊构建中切断了肠壁环状肌,减轻了肠 壁的收缩性,增加了新膀胱的顺应性,形成低压 膀胱，降低了尿失禁及上尿路梗阻的发生率 和程度，使肾功能得到很好保护。
❖ 由于末端回肠吸收少,而且随着时间的延长,黏 膜绒毛和微绒毛的萎缩,其重吸收能力下降,患 者术后可基本保持水电解质平衡。
手术方法
❖ 截取末段回肠45～50 cm ,保留肠系膜血供,沿肠系 膜对侧缘全层剖开肠管并作M 形折叠缝合,形成贮尿 囊。
关于回肠代膀胱术后远期并发症
❖ 回肠代膀胱术后远期并发症主要有排尿功能 障碍、尿道残端肿瘤复发、输尿管梗阻或返 流、肾盂肾炎及代谢紊乱等。
❖ 我院于2002 年12 月～2006 年1 月期间,为17 例膀胱恶性肿瘤患者行膀胱全切除术，采用 M形原位回肠新膀胱术进行尿流改道，均未 出现上述并发症。
（优选）尿流改道的发展趋势
尿流改道和膀胱替代
是膀胱全切除术后尿路处理的一个重要问题
如果没有肿瘤复发、转移，尿流改道 的方式决定了
➢ 患者的生活质量
➢ 是否会损害肾功能及破坏机体内环境
➢ 患者能否接受全膀胱切除术
尿流改道术的分类
尿流改道术
新膀胱术
可控性尿流改道术 回肠贮尿囊 结肠贮尿囊
回结肠贮尿囊
缺点：
无储尿功能，需佩带集尿器
取回肠尿囊
尿囊输尿管吻合
可控性尿流改道
可以分为以下三种情况：
可控性膀胱术：经腹壁造口的可控性术式 (例如：kock膀胱)
代膀胱术或新膀胱术：经尿道排尿的术式
直肠膀胱术：用直肠形成贮尿囊，肛门括约肌控 尿的术式
可控性回肠膀胱术
（Kock 膀胱）
基本术式：取一段带系膜末段回肠，两