病例讨论评价表
住院病历质量评价标准评分表
依据与鉴别诊断分析)及诊疗计划和具体 分析讨论不够、或与首次病程记录中的内容
决
1
4 3
1.主治医师日常查房记录内容应包括对病 主治医师日常查房无内容、无分析、无处理 情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗 意见或其他缺陷
1---3
日常 上级
2.副主任以上医师查房记录应有对病情的 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意
1.*上级医师首次查房记录在患者入院后 *无上级医师查房记录或未在患者入院后48 单项否
医师 首次 查房 记录
5
48小时内完成
小时内完成
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体
本有无新发现
有无新发现
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断 无分析讨论、无鉴别诊断
记录或记录不全
2/项
辅助 检查
1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结 果，写明检查日期、外院检查注明医院名
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊断
3
1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主 次排列有序
无初步诊断 仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理 、不规范、排序有缺陷
2.有医师签名
缺医师签名
2 1 2
评定医生： 扣分分 得分
对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难 病例讨，或无分析、内容简单，或记录内容 有明显缺陷
1---3
4.上级医师查房加分项
主治医师查房记录每周2次以上 副主任医师查房记录每周1次以上
加1分 加1分
1.记录患者自觉症状、体征、分析其原 未记录患者病情变化、观察记录无针对性、 因，有针对性地观察并记录所采取的处理 对新的阳性发现无分析及处理措施等
疑难病例讨论记录样表
疑难病例讨论记录样表XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（三）讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室主持人：XXX参与人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX患者姓名：XXX性别：男年龄：62岁检查ID：科室：普外烧伤泌尿科床号：30简要病史：全身发现散在肿块渐增大1个月辅助检查资料：无影像诊断：全身多发肿块，转移性病变考虑，建议进一步检查是否能发现原发病灶临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多2、高血压2级（极高危险组）3、右肾萎缩4、胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查讨论记录：向飞医师认为全身多发肿块考虑转移性病变，需要进一步检查是否能发现原发病灶XXX医师建议进行淋巴结穿刺活检，以帮助诊断其他医师均同意上述意见总结：全身多发转移性病灶考虑，建议进行淋巴结穿刺活检胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查整改意见：每周五下午14:30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。
质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。
参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。
由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（四）讨论时间：2014年6月17日地点：放射科阅片室主持人：XXX参与人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX患者姓名：XXX性别：男年龄：74岁检查ID：科室：内一科床号：22简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2天辅助检查资料：测随机指尖血糖为5.2mmol/l，心电图未见明显异常影像诊断：1、食道癌考虑2、上纵隔占位临床诊断：1.食道癌伴出血讨论记录：医师们一致认为该患者可能患有食道癌，建议进一步检查以确定诊断总结：食道癌可能性大，建议进一步检查以确定诊断整改意见：每周五下午14:30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。
中医住院医师规范化培训教学查房、病例讨论、病历书写评分表
吸收新信息，反映新进展
10
教学能力
主导能力强，能够有效把握讨论进程
10
善于诱导和启发，注重规培医生思维能力的培养
10
善于调动规培医生的发言积极性，讨论气氛良好
10
总结归纳扼要、精当
10
合计
100
请根据分项考察评价结果对本项考察进行综合评价，并对提出的评价给予说明（需改进和不合格项说明原因），也可对标准没有提及的评价项目进行评述
中医辨病辨证分析透彻、依据合理，紧密结合病例实际情况
10
对必要的中西医鉴别诊断分析正确、依据合理
诊断
中医诊断及中医证型正确、规范、完整
10
诊断主次顺序无误
诊疗计划
方案制定正确、完整，针对性强
10
专家提问
结合本病例提3个问题
15
问题1：
问题2：问题问题2：
问题3：
合计
100
考核专家签名：
6、结合教学大纲选择病例，增强规培医生对疾病认知
5
7、中医四诊运用得当，辨证分型准确
10
教学方法
8、重点体格检查、手法规范、注意阳性体征
5
9、结合“三基”进行启发式教育，注意临床思维培养
5
10、避免单纯的讲课，结合具体病人具体病例印证理论
5
11、教学查房形式有利于激发规培医生的学习兴趣
5
12、有详细的查房安排，使规培医生做到心中有数，以便积极准备参加查房活动
10
13、布置思考题、参考书，培养规培医生自学能力
5
教学育人
14、言传身教，注意医德教育
5
15、注意培养规培医生关心爱护病人的观念
5
教学态度
死亡病例讨论查检表
督导时间：
督导人：
序号 科室
住院号
患者 姓名
责任 医师
死亡讨论 记录本填 写及时、
完整
病历记 录完整 、正确
及时性
死亡病例讨 论1周内完成
（尸检除 外）
参加人员
科主任或 医疗组长 主持并审
签
210 1 0 1 0 1 0
按三级 医师由 低到高 的顺序
讨论过程
主管医师介绍 主管医师介绍 病情简明扼要 治疗与抢救经
2018年3月第二版（试用）
突出重点 过详实、清晰
参加人员对死亡 原因分析全面、
合理、深刻
抢ห้องสมุดไป่ตู้措施分析 详尽、全面
主持 人总 结发
言
达到汲取诊疗 过程中经验、
教训的目的
1 0 4321043210 4 3 2 1 0 4321 0 1 0 1
0
1、表格实行分数量化形式。0-4分，0分无，1分有，2分较好，3分很好，4分非常好，可借鉴。 2、放弃抢救的请注明
住院医师规范化培训疑难病例讨论评价表(试行)
9.合理安排课后作业
10.活动总结程度
总分
评价机构：
评价人：
日期：
住院医师规范化培训疑难病例讨论评价是根据疑难病例讨论制度及住培相关要求制定，每个评价项目赋分值0-5，0分代表未开展，1分代表有涉及但非常不足，2分代表开展但欠缺，3分代表开展且一般，4分代表开展且良好，5代表展开且优秀。30分以下为不合格，30分以上为合格，40分以上为优良。
延安大学咸阳医院
住院医师规范化培训疑难病例讨论评价表（试行）
督导专业基地/科室：疾病名称：
评价项目
分值
存在问题
0
1
2
3
4
5
1.教学活动准备充分
程度
2.流程正确、合理程度
3.设计思路及提问巧妙合理程度
4.病例情况介绍清楚、充分程度
5.活动组织有序、时间安排合理程度
6.新进展、新技术及英文涉及程度
7.学员参与程度（积极主动参加活动）
住院医师病例处理评分表(包括体格检查+病史采集+技能操作)
住院医师病例处理评分表(包括体格检查+病史采集+技能操作)
住院医师病例处理评分表
1. 体格检查评分
2. 病史采集评分
3. 技能操作评分
结论
住院医师在病例处理过程中，需要进行体格检查、病史采集和技能操作等方面的评估。
本评分表提供了相应的评分项目和评分标准，并根据不同项目给出了评分范围。
通过评分结果，可以客观地评估住院医师的病例处理能力，帮助其改进不足之处，提高医疗质量。
为了保证评分的准确性，评分者需要具备相关的医学知识和技能，并以客观、公正的态度进行评分。
疑难病例讨论考核评分表
2.体征或辅助检查不符合要求每处扣2分
。
3.诊
疗思路不清晰或讨论目的不明确每处扣2
分。
得分
1.发言每少1人扣2分。
2.整体病史分析遗漏或诊疗思路缺陷每处
扣3分。 现场查看结合疑难病 3.并发症（风险）评估及其预防不足每处 例讨论记录及病历。 扣5分。
1.病史分析缺陷每处扣2分，诊疗思路不 清晰或错误扣10分。 2.诊疗措施及并发症（风险）防范不切实 可行或遗漏每处扣3分。
1.临床思维方式缺陷每人次扣2分。 2.发言内容重复过多每人次扣2分。
讨论记录或病历中的内容每缺一项扣0.5
分。 查看疑难病例。
1.记录内容不全每处扣2分。
2.字迹潦草难以辨认扣5分。
3.记录错误每处扣2分。
备注：100分。各项扣分不封顶。
专家签名：
评估日期：
扣分原因
第 1 页，共 1 页
5
龄、住院号、入院诊断、入院时间、讨 论时间、讨论地点、主持人姓名和职称
或职务以及参加人员等。
6
2.讨论内容：包括发言人意见、主持人 的小结意见、记录者和主持人签名等。
分值 10
25 15 10 2 8
疑难病例讨论考核评分表
评估方法
科室
评分标准
1.病史不清晰扣5分、有意义的病史遗漏
或不准确每处扣2分。
者的观点表态后补充新的发言内容，避
免重复分析。
3.主持人小结：分析病例资料、进一步 3 诊断及鉴别诊断（包括依据）和治疗思
路与措施及并发症（风险）防范。
讨论记录
4.总体印象：汇报及发言体现良好的临 4 床思维方式、发言内容尽量减少重复。
讨论时间以30~60分钟为宜。
教学病例讨论评价表
教学病例讨论评价表___教学病例讨论评价表科室：（填写科室名称）主持者姓名：（填写主持人姓名）职称：（填写主持人职称）考评者：（填写考评者姓名）考评日期：（填写考评日期）年月日考评项目：教学准备：病例选择适当，提前印发病历摘要，并书写发言提纲，提出能引导学生参与讨论的问题。
重视基础理论和基本知识培养，体现出对教学内容的掌握、熟悉、了解的不同要求。
教学设计合理，教学目标明确。
教学内容：结合病例综合分析收集的资料，引导学生正确诊断和鉴别诊断或制定治疗计划，培养临床思维能力。
病例讨论时，互动式教学运用得当。
主持人按照预先的教学设计，在讨论中积极引导学生发言和正确思维，教学效果好。
归纳总结讨论内容，重点突出，学生收获大。
为人师表：讨论中条理清楚，谈吐文雅，着装整洁大方，注重双语及普通话教学。
合计满分：115评语及建议：（填写评语及建议）___教学病例讨论评价表科室：（填写科室名称）主持者姓名：（填写主持人姓名）职称：（填写主持人职称）考评者：（填写考评者姓名）考评日期：（填写考评日期）年月日考评项目：教学准备：主持人在病例选择上表现得当，提前印发病历摘要，并书写发言提纲，提出能引导学生参与讨论的问题。
同时，重视基础理论和基本知识培养，在教学设计上合理，教学目标明确。
教学内容：主持人结合病例综合分析收集的资料，引导学生正确诊断和鉴别诊断或制定治疗计划，培养临床思维能力。
病例讨论时，互动式教学运用得当。
主持人按照预先的教学设计，在讨论中积极引导学生发言和正确思维，教学效果好。
归纳总结讨论内容，重点突出，学生受益匪浅。
为人师表：主持人在讨论中表现得条理清晰，谈吐文雅，着装整洁大方，注重双语及普通话教学。
合计满分：115评语及建议：（填写评语及建议）。
住院病历质量评价用表(2022版)
住院病历质量评价用表(2022版)卫生部2022年颁布,实用、方便、全面三级综合医院评审住院病历质量评价用表病历得分：分病历分型：ABCD型住院留观（请在相应栏目上划"√"）科室：病案号：患者姓名：性别：床号：上级医师：○正高：○副高：○主治：住院医师：入院时间：年月日出院时间：年月日住院天数：天评审人员签名：评审时间：年月日卫生部2022年颁布,实用、方便、全面检查报告单或化验结果记录12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应13.﹡抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成14.抢救记录应有记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称；开具的抢救医嘱与抢救无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够4诊疗计划用套话、无针对性、不具体2单项否决142/次3/次2/次单项否决2/次3/次2/次2/次3/次1/次1/次2/次单项否决1/次1/次单项否决2/次2/次1/次单项否决单行否决1/项﹡上级医师首次查房记录未在患者入院后规定时间内完成未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同对一般患者未按规定时间记录主治医师查房记录危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见上级医师首次查房记录5日常上级医师查房记录5﹡疑难或危重病例一周无科主任或主任(副主任)医师查房记录一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等对一般患者未按规定时间记录病程记录对危重患者未按规定时间记录病程记录未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况日常病程记录20﹡抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成﹡无死亡抢救记录(放弃抢救除外)抢救记录有缺陷2卫生部2022年颁布,实用、方便、全面记录内容相一致开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致2单项否决单项否决2酌情扣分﹡无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在15.﹡交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录17.其他1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。
soap病例汇报评价表(参考格式)
SOAP 病例汇报评价表（参考格式）
SOAP 病例汇报评价表（参考格式）
考官姓名：_____________工号__________
日期：______年_____月_____日［］上午［］下午［］晚上
考生姓名：_____________学号／工号__________
考生身份：［］住培1［］住培2［］住培3 或［］见习［］实习
考核地点：［］门诊［］急诊［］住院其他
__________________
考核目的：［］资料收集［］诊断［］治疗［］病情咨询建议
病历号：__________ 年龄：____ 性别：____ 病房：_____ 床号：______
病例复杂程度：［］低［］中［］高
缺项
叙述内容不完整
内容条理性
遗漏重要内容
未遗漏重要
内容
内容完整但条理性稍差
内容完整
且有条理
Subjective；主观的
1. 主要症状和体征描述1
2
3
4
5
2. 损伤过程描述
1
2
3
4
5
3. 既往史及药物治疗情况1
2
3
4
4. 药物过敏史
1
2
3
4
5
5. 其他可能相关的病史1
2
3
4
5
Objective客观的
1．生命征
1
2
3
4
5
2．心肺查体
1
3
4
5
3．受累系统重点查体1
2
3
4
5
a) 阳性体征
1。
COPD——病例讨论
4天 甲强龙80mg qd
4天 甲强龙40mg qd
甲强龙40mg qd(午后)
氢 泼 40mg qd
3天
氢泼
3天 氢 泼
3天 美卓乐
3天
40mg bid
40mg qd
12mg qd
呼吸兴奋剂：
尼可刹米 1.875 bid
1.125 bid
13
完善诊断
完善检查：
07.08肺功能：FEV1/FVC 54.93%,FEV1
0级
只有在剧烈活动时感到呼吸困难
1级
在平地快步行走或步行爬小坡时出现
气短
2级
由于气短，平地行走时比同龄人慢或
者需要停下来休息
3级
在平地行走约100 m或数分钟后需要停
下来喘气
4级
因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿
脱衣服时出现呼吸困难
表1改进版英国医学研究委员会呼吸问卷
15
肺功能评估
气流受限严重程度的肺功能分级
4
病例特点-辅助检查〔住院〕
入院后完善相关检查。 6.21 血气分析：PH 7.317，PaO2 99.2mmHg，
PaCO2 59.6mmHg，HCO3－ 30.8mmol∕L ，BE 3.5mmol∕L，SaO2 96.8%。 6.22 血气分析：PH 7.32，PaO2 87.3mmHg， PaCO2 67mmHg，HCO3－ 34.8mmol∕L ，BE 6.8mmol∕L ，SaO2 95.3%。 尿常规、粪常规、生化全套、痰涂片、痰结核菌涂片、 痰培养、输血前普查、心电图等根本正常。
3
病例特点-辅助检查〔门诊〕
6.21 血气分析：PH 7.253，PaO2 156.5mmHg，PaCO2 77.0mmHg，HCO3－ 34.3mmol∕L，BE 4.8mmol∕L ，SaO2 98.9%。
死亡病例讨论评价表
20
分。2、体征或辅助检查不符 合要求每处扣2分。3、讨论目
存在的缺陷等；
的不明确每处扣2分。4、没有
初步的死亡原因扣5分
住院号：
总得分：
存在问题
得分
现
其他医生发言：人数不少于参 场
加讨论医生的60%。病史分析 查 1、发言每少1人扣2分。2、整
讨 论 内 容
、诊断及鉴别诊断（包括依
看 体病史分析遗漏或诊疗思路缺
主持人（科主任）重点对诊断 4 、治疗、死因和可能存在的不 30
足进行进一步的综合分析。
科室主任签字：
1、要有一个相对确定的死因 的诊断（10分）；2、抢救是 否及时、处理是否得当的判断 （10分）；3、经验和教训
（10分）；
医务科参加人签字：Байду номын сангаас
说明：评价得分与科主任绩效考核挂钩；
2 据）思路、治疗方向、可能的 20 病 陷每处扣3分。3、没有自己独
死因。后发言者对先发言者的 历 到的分析和见解，每人扣5分
观点表态后补充新的发言内
、
。
容，不要重复分析。
参
与
讨
3
论
主治医师补充诊治过程，分析 死因，指出可能存在的问题
20
1、没有死亡原因的诊断扣10 分，2、没有指出可能存在的
问题扣10分
死亡病例讨论效果评价表
科 患 者 评估项 序 目号
目 的
1
初步诊断：
评估要素
分 评估 值 方法
讨论目的是分析死亡原因，汲 取诊疗过程中的经验教训
10
查 看 病
年月日 评分标准
无目的或目的不明确不得分
1、病史不清晰扣5分、有意义
常用患者病情评估评分表格模板
总分≤6分重伤死亡率62％转送至Ⅰ级创伤中心
格拉斯哥昏迷评分(GCS)
项目
临床表现
记分
运动
按吩咐动作
6
对疼痛刺激定位反应
5
对疼痛刺激屈曲反应
4
异常屈曲(去皮层状态)
3
异常伸展(去脑状态)
2
无反应
1
语言
正常交谈
5
言语错乱
4
只能说出(不适当)单词
临床肺部感染评分（CPIS）
CPIS≥6分，病死危险性高
CPIS评分越高，病情越重
CPIS评分降低，病情缓解
CPIS评分升高，病情加重
﹡为急性肺栓塞评分的一种
0～3分死亡危险很低
4～5分死亡危险可达30％
6～8分最高死亡危险可达50％以上
Ranson评分≥3分，判断为SAP
敏感性75％
特异性77％
病死率随Ranson评分的上升而升高
创伤评分系统
创伤指数（TI）
项目记分
1356
部位皮肤腰背部肢体胸部、骨盆头、颈、腹部
伤型裂伤挫伤刺伤、撕脱伤弹片伤、爆炸伤、骨折
脱位、瘫痪、血腹
血压外出血70-100mmHg50-70mmHg＜50mmHg
脉搏正常100-140次/分＞140次/分无脉或＜55次/分
呼吸胸痛呼吸困难、费力、浅快发绀、血气胸或反窒息或呼吸停止
SpO2＞8986-8975-85＜75
RAPS和REMS（RAPS－评价院前或住院病人转运风险；REMS－预测急诊病人的病死危险性）
评分注意事项：
参数取同一时间点
动态评分24小时最差值是指总分的最差值
病例讨论评分表
5、鼓励学生评价诊断治疗方案与指导学生合理利用医疗资源，培养学生创造性思维。
10
6、引导学生根据自己的不足，指定新的学习目标和内容，激发学生的自学热情。
10
7、中医适时参与度。
20
8、心理卫生适时参与度。
20
总分
病例讨论评分表
科带教老师职称时间
评分指标
分值
扣分原因
实际得分
1、根据教学大纲选择ຫໍສະໝຸດ 学病例，目标具体确定，准备充分。10
2、内容难度适合学生水平、时间分配把握得当。
10
3、指导学生结合基础、临床知识与社会心理问题展开讨论，引导学生从病例问题推到假设，启发临床思维，解决临床问题。
10
4、学生有发言稿，能积极参与讨论，发言踊跃，老师即使给予具体指导和反馈意见。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
评价得分
备注：参加讨论人员于病例讨论后依据评价项目和内容对主持人员的讨论质量进行客观、公正评价，并将分值填写在相应栏内。
＜6分
讨论组织
病例选择具有专业代表性
讨论准备充分，人员及程序组织合理
主查人员语言表达清晰、语速适中
讨论内容
讨论目的明确、重点突出
内容充实、准确，体现专科特色
结合临床实际，知识，相关理论、概念更新及时
讨论效果
对讨论主要针对的护理问题提出有效的、可操作的解决方案或建议
病例讨论评价要求
一、评价方式护士长和参加讨论人员于讨论结束后对病例讨论情况进行评价，评价结果均值为主查人的最终得分，平均80分及以上为合格。每次讨论评价人员不少于3人。
二、评价标准
病例讨论质量评价表
查房主题： 主查人员： 讨论时间：
评价项目
评价内容
优
良
中
及格
不及格
10～9分
8.9～8分
7.9～7分
6.9～6分