人造血管内瘘护理

人造血管内瘘的护理

维持性血液透析是目前慢性肾功能衰竭患者的主要治疗措施之一，建立良好的血管通路是长期维持性血液透析患者得以实施的首要条件，对透析效果和长期存活有着重要影响。所以动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线。然而高龄、高血压、动脉硬化、肥胖以及反复穿刺静脉导致静脉狭窄或者化疗后的血管耗尽，尤其在继发性甲状腺功能亢进半血管钙化，糖尿病血管病变时，患者的自身血管不能建立良好的动静脉内瘘。人造血管内瘘就成为这类患者血液透析的首选血管通路。人造血管内瘘具有血管通畅、血流量大、穿刺方便、使用时间长等优点，大大提高了血液透析患者的生活质量，是血液透析的理想血管通路之一。但其缺点也很突出：如术肢皮肤肿胀，使用寿命短，穿刺后止血困难，血栓形成率高，易发感染，形成假性动脉瘤等并发症。所以人造血管内瘘在护理上尤为重要，现在我们就来学习一下人造血管动静脉内瘘以及人造血管内瘘围手术期的护理到并发症的护理。

制造人造血管的材料有天然真丝，涤纶、膨体聚四氟乙烯（PTFE）。现在应用最多的是涤纶和PTFE的人造血管。

PTFE内瘘手术方法患者取平仰卧位，外展术侧上肢，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，用龙胆紫进行肱动脉、肘部静脉标记及人造血管位置定位。根据拟采用的动静脉选择切口，垮血管走向做一长4~5cm的横切口，如所选动静脉相距较远，可分别于动静脉处做两个切口，分离暴露并游离一段长约3cm左右的动脉和静脉，静脉用胶片牵引，动脉两侧分别用动脉夹阻断血流，根据人造血管长度，在前臂人造血管弯曲部顶部做切口，用人造血管皮下隧道器分2次做皮下隧道，将人造血管引入皮下，两端分别与分离准备好的动静脉端行侧吻合，形成U形人造血管袢管。如图：

一、围手术期的护理

1.术前准备慢性肾功能衰竭患者大多会合并糖尿病、贫血、低蛋白血症等，术前进行必要的化验、检查和治疗，为患者顺利实施手术奠定了基础。术前有必要进行详细的检查，尤其是自体血管造瘘失败后，其肢体血管已产生不同程度的病理变化，故术前应认真检查肘部动脉搏动情况及肘部浅静脉情况，并行彩色多普乐超声检查，以明确血管条件。

2.心理护理经历过动静脉内瘘失败的患者，心理上

会对手术产生恐惧感。护士应关心、鼓励患者，详细讲解手术的必要性，告知患者内瘘的重要性、方法及术中的配合等，介绍手术成功实例及人造血管的有点，减轻患者焦虑紧张的情绪，帮助其建立自信心及提高手术依从性。动员家属在经济上和精神上给予鼓励、支持。

3.术后护理术后一般护理了解患者术中情况，了解人造血管留置的位置及吻合方式。密切观察生命体征的变化，观察伤口敷料有无渗血、渗液，水肿程度等情况。各班护士应定时触摸血管震颤情况，并用听诊器听血管杂音是否良好。如发现患者术肢手部皮温变冷，疼痛难忍及皮肤苍白，及时通知医生做相应处理。避免在术侧肢体进行测血压、采血和输液等操作。术后常规给予抗生素静滴3天，每周换药2~3次预防感染，常规给予抗凝药物口服。如早期发现出血或血肿，立即通知医生打开伤口清除血块，止血。嘱患者将患肢抬高，避免受压以影响血液循环而造成闭瘘。嘱患者术肢应注意保暖，以保证良好的血液循环，并避免用患肢提举重物，避免睡觉时压迫伤口，功能锻炼，术后10天开始做空抓动作，拆线4天后开始做握力器加强术肢的锻炼。约术后3~4周肿胀消退，一般6~8周可正常使用。

二、穿刺方法：

1.穿刺点的选择及消毒：穿刺前必须认真了解血管走向，不要在人造血管吻合处、狭窄处，解剖弯曲部位穿刺。最好由有经验。技术熟脸的护士穿刺，力争一次性穿刺成功。严格无菌技术操作，穿刺时必须严格消毒，以免发生感染。消毒时以穿刺点为中心，由内向外螺旋式旋转，消毒面积在8cm左右。

2.穿刺方法：穿刺时不用绷带止血带，动、静脉均采取向心方向进针，穿刺针斜面向上呈40°~45°进针，进入管腔后有明显的落空感，确定有回血后，针尖再向血管内刺入~，用胶带固定穿刺针，防止脱出，针眼处贴创可贴或输液贴。穿刺点应轮流替换，每次穿刺点间隔至少~，切忌定点穿刺，使人造血管内瘘得以充分的修养，延长内瘘使用寿命。穿刺失败后应立即拔出针头，穿刺除给予按压，防止皮下出血。如出现皮下出血、局部瘀斑患者，应用50%硫酸镁局部是热敷，24h后用喜疗妥局部涂抹消肿。

三、并发症的护理

1.出血术后出血多以吻合口破裂或吻合口渗血为主，与长期透析患者凝血功能障碍和透析时使用肝素有关。应立即通知医生，协助医生予以伤口换药并给予绷带加压包扎2小时后出血停止，但应注意绷带包扎不可过紧，时间不可过长，以免血栓的形成。

2.水肿患者术后1-2周均有不同程度的患肢肿胀及疼痛，其原因主要是因为人造血管本身可导致皮肤和组织损伤，使局部血管扩张，血管通透性增加而导致组织液渗出。另外由于人造血管管壁上分布大量细小纤维孔，待移植完血流恢复后，血浆从纤维小孔渗出，此时可用50%的硫酸镁纱布进行湿敷外层用塑料薄膜包裹，作用时间20分钟，每天进行2次，在硫酸镁湿敷的间隔加用喜辽妥软膏涂抹，效果较为显著，术后2周时肿胀基本消失。高患肢15-30°，避免患肢弯曲、受压。

3.感染感染预防对人造血管内瘘术后尤为关键，人造血管内瘘成形术后常规给予抗生素预防感染的发生，护士应注意观察患者体温的变化，观察伤口有无红、肿、热、痛，全身有无畏寒发热等，注意病室内物体表面及空气的消毒，尽量减少人员探视。如发生感染应积极全身抗感染治疗及局部用药，如全身感染不能控制时应尽早取出人造血管，局部清创处理及应用有效的抗生素，以防止败血症的发生，待感染控制后择期再次建立血管通路。

4.血栓血栓是人造血管移植术后较为常见的并发症之一，主要原因有患者血液高凝、低血容量、低血压、休克、反复穿刺、外部受压、止血不当及吻合口狭窄等。护理时要注意：①向患者做好宣教工作，避免内瘘侧患肢

受压，睡觉时更应提高警惕。②每日定时在健侧上肢测量血压，警惕低血压的发生。③定时观察内瘘血流量的情况，并教会患者自我监测的方法。④透析结束后用无菌纱布卷压迫穿刺点，压迫时间20-30分钟为宜，若患者凝血功能差可适当延长压迫时间，按压力度要适中以不出血且能触摸人造血管外震颤或听诊可闻及血管杂音为宜。

四、健康教育

1.嘱患者内瘘侧肢体勿受压，如测血压，佩戴过紧饰物、睡觉时压迫内瘘肢体等。

2.每次透析前用肥皂清洁穿刺部位皮肤。

3.每天不定时检查移植血管的搏动，有无震颤，如果不能触摸内瘘震颤，应用对侧耳朵听血管杂音，一旦发现人造血管内瘘处有异常表现，血管杂音偏低或消失，应立即来院及时治疗。

4.出现低血压、眩晕后应即刻触摸内瘘震颤及搏动。

5.告知患者有感染的症状和体征，发现内瘘感染的症状及体征改变时，及时告知医护人员。

随着人造血管内瘘手术的成功率的提高，这一血管路径将更广泛的应用于临床，对我们护理工作是很大的挑战，做好围手术期的健康教育和护理，积极预防人造血管内瘘的并发症，以延长人造血管内瘘的使用寿命。