山东省崂山区农村原民办代课教师教龄补助申请表

附件1

山东省原民办代课教师调查摸底登记表

姓名性别出生年月＿＿＿＿年＿＿月家庭住址

＿＿＿省＿＿＿县（市、区）＿＿＿乡（镇、街道办）

＿＿＿＿村（居委会）

联系电话

身份证号户口类型农□非农□人均年收入

社保类型

及号码

新农保□城镇居民□城镇职工□灵活就业人员□号码：

类别1985年前的原民办教师□

1985年以后未登记在册且已经离岗的原代课教师□

原民办幼儿教师□

上世纪60年代初下放的公办教师□

是否领取一次性

生活补贴（经济补

偿）

是□否□

任教简历

任教学校课程起止时间工作年限离开原因

调动□结婚□培训□离开教师队伍□

调动□结婚□培训□离开教师队伍□

调动□结婚□培训□离开教师队伍□

离开教师队伍□

累计任教年限

(累计到月)

＿＿年＿＿个月

离开教师

岗位原因

辞职□被辞退□组织安排□被开除□聘用主体县（市、区）□公社（乡镇）□管区□村□学校□

证明人姓名单位职务是否公职人员是否在职与本人关系

是□否□是□否□

是□否□是□否□

是□否□是□否□

任教期间违法犯罪、违反计划生育等国

家政策规定情况

任教情况概述:

签名：手印：（主要填写工作单位、从事工作、起止时间、单位性质等）

离开教师

岗位后主

要工作

经历

签名：手印：

乡镇专项

工作小组

意见（盖章）

年月日

县（市、区）

专项工作

小组意见（盖章）

年月日备注：2013年原民办代课教师调查摸底已经登记的人员，无需填写此表。

崂山区农村原民办代课教师教龄补助申请表

姓名性别出生

年月

户口

所在

地

近期1寸

彩色照片

户籍类型

农□

非农□

身份

证号

联系

方式

社保

类型

家庭

住址离岗后是否被企事业单位录用

社保号码

累计任

教年限任教经历

任教学校任教

课程

任教起

止时间

（年月）

任

教

年

限

身

份

类

别

离

岗

原

因

证明人及相关信息

姓名

性

别

住址

联系

电话

本人签字：（手印）年月日

填表说明1.任教经历应按时间段填写，每一时间段必须填写3个以上证明人，证明人指时任校长或其他学校领导、同事、学生等在该时段与本人有过工作接触的公职人员。

2. 任教经历只填民办代课身份期间的经历，经历学校较多的可续接表格。

崂山区农村原民办代课教师身份及教龄认定

工作承诺书

姓名性别出生年月

身份

证号

原任教

学校

认定单位

个人承诺

本人所提交的原民办、代课教师身份及教龄认定的所有材料和信息，真实无误，无虚假行为。如有不实，个人承担一切后果。

本人签名（按手印）：

年月日

街道认定小组承诺

经审核，该同志所提交的身份及教龄认定材料内容均真实有效。

认定工作小组组长签名：（盖公章）

年月日

说明

1、凡申请参加认定的人员均应对本人所提供的各种证件及证明材料的真实性做出承诺，否则不予认定。

2、必须由申请人及各级组织负责人亲自签名，不得代签。

3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消认定资格，并按照有关规定进行处理。

4、此承诺书随申报材料一同上报。

证明

兹有我辖区乡镇（街道）村（居委会）公民，男（女），年月日生人，身份证号，遵纪守法，没有刑事犯罪记录。

特此证明

村（居委会）主任（签字）：

镇村（居委会）（加盖公章）

经办民警（签字）：

派出所（加盖公章）

年月日

经办民警现住址

联系电话

注：此证明为现户籍所在地开。2013年原民办代课教师调查摸底已经登记并提交该证明的人员，本次认证无需填写此表。

计划生育证明

兹证明，男（女），出生日期：年月日，已婚，该同志无（有）违反计划生育政策（如有注明情况）。

特此证明。

镇（办）计生办（盖章）

经办人签字：

年月日

注：2013年原民办代课教师调查摸底已经登记并提交该证明的人员，本次认证无需填写此表。

证明人证明

兹证明，男（女），系区镇（办）村人。该同志于年月至

年月，在学校任教，担任年级学科（或其它具体工作，期间如有变化要分段写清）教学工作。当时我与该同志为关系。所证明情况属实，如提供虚假证明，本人愿承担相关法律责任。

特此证明

证明人签字：（手印）：

年月日

证明人，系单位正式工作人员，身份证号: ,住址: ，联系电话：

单位（公章）

年月日

说明：

1.2013年原民办代课教师调查摸底已经登记并提交该证明的人员，本次认证无需填写此表。

2. 证明人必须有3人以上的在职公职人员，且不能为被证明人直系亲属；。

2.证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按党政纪有关规定处理外，还应承担相应责任。