骨外固定支架治疗四肢骨折技术

骨外固定支架治疗四肢骨折技术

骨外固定支架治疗方法是根据治疗要求，通过穿插在骨上的钢针和体外装置的连接达到骨折固定、加压、牵伸等作用。为骨折愈合、骨形态改建和骨延长创造生物力学环境，达到治疗目的。这一过程的技术关键是如何使骨外固定器提供的结构力学条件，满足治疗所需的生物力学环境。

一、骨外固定支架类型

按几何学形状习惯地将骨外固定支架分为：单边式、双边式、四边式、三角式、半环式、全环式六种构型（见见图1）；又视穿针平面的多少分为单平面和多平面。

图1骨外固定支架几何学分类

二、骨外固定支架的适应症和禁忌症

（一）适应症

骨外固定支架治疗骨折的随机性较大。下述内容有些是公认的适应症，有些是相对适应症。适应症也可因技术熟练程度、设备条件、病人对治疗方法的观念等因素影响而有很大差别。因此，在临床实践中要因地制宜，灵活掌握。

1.四肢开放性骨折特别是有广泛软组织伤、伤口污染严重及难以彻底清创的开放性骨折。

2.感染性骨折：远离病灶处穿针固定，提供稳定固定，利于创口换药。

3.多发伤骨折，骨外固定支架能为骨折伤肢迅速提供保护，既防止因延期骨折治疗造成的并发症，又便于威胁生命脏器伤的处理。

4.某些闭合性骨折：因骨折粉碎严重难以用其它方法稳定骨折端的骨干的骨折；近关节端粉碎性骨折，某些关节骨折与脱位。

5.需多次搬动（输送）和分期处理的战伤和某种批量伤员的骨折。

6.烧伤合并骨折，用骨外固定支架固定骨折，不但便于创伤面处理，将伤肢架空还

可防止植皮区受压。

7.开放性骨盆骨折，骨外固定支架可给予较好的固定，并能控制失血与疼痛。

8.断肢再植术及骨折伴有血管神经损伤需修复或重建，以及需用交腿皮瓣、肌皮瓣、游离带血管蒂股皮瓣移植等修复性手术。

9.因种种原因不能手术治疗的不稳定骨折。

10.作为非坚强内固定的补充。

（二）禁忌症

1.伤肢有广泛的皮肤病；

2.因年龄及其它因素不能配合术后管理者。

三、骨外固定支架基本操作技术

（一）麻醉

上肢用臂丛神经阻滞，下肢用硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞，亦可酌情选用全身麻醉或局部麻醉。

（二）体位

上肢：仰卧、屈肘、前臂置于胸前。

下肢：仰卧、屈髋、外展、屈膝并将踝关节置90度背伸位。

（三）操作步骤

外固定支架的具体操作顺序是一个复位、穿针与固定的交替。

【操作过程】

即先将骨折初步复位（纠正旋转、重叠畸形），后穿骨折线远处的钢针并初步固定，然后再使骨折进一步复位并穿近骨折线处的钢针，最后将骨折复位满意后再进行整体固定。在某些特殊情况下也可直接穿针固定，待情况允许时再行复位，调整后重新固定。

【骨折复位】

骨折复位是骨折治疗的关键环节，骨折复位是否满意，直接影响骨折愈合的质量。骨折复位可根据具体情况采用闭合复位或直视下复位。也可凭体表标志复位后再根据X 线片进行调整。具体复位方法如下：

1．直视下复位：对骨折端已外露的开放性骨折，彻底清创后可在直视下复位。闭合骨折手法复位失败时，也可作3～5cm小切口后在直视下复位、穿针、固定。

2．闭合复位方法：先使骨折大致复位后按顺序操作，可利用近骨折线处的钢针，应用提、扳等方法协助骨折进一步复位，直至满意后再固定。亦可凭体表或骨性标志大致复位固定后，根据X线透视对小的移位或成角作适当的调整。对骨折复位的要求，原则上是解剖复位，但严重粉碎性骨折，常不易恢复原来的解剖学形态，此时应使骨折块之间有较好的接触，并保持良好的力线要求。

【穿针】

穿针是骨外固定的主要操作技术，穿针技术的好坏，不仅影响骨折固定的牢稳性，而且关系到合并症发生率的高低。因此穿针时应严格以下操作技术：

1．避免副损伤：充分了解穿针部位的解剖，避免刺伤主要血管与神经。

2．严格无菌操作技术，穿针须在感染病灶区外2～3cm。

3．严格无创技术：穿半针和粗直径全针时，钢针的进、出口用尖刀作0.5～1cm的皮肤切口；穿半针时用止血钳将肌肉分离后放置套管再钻孔。钻孔或直接穿针时不要用高速动力钻，穿好钢针后，应活动关节检查钢针处皮肤有无张力，有张力时应切开减张并缝合。

4．正确选择穿针位置和角度：钢针尽可能少或不穿越肌肉，或者选在肌间隙穿针：单平面穿针时，一骨折段上钢针之间的距离不少于6cm。多平面穿针时，一骨折段上钢针

之间的距离也尽可能大些。钢针与骨折线或关节面的距离不少于2cm。多平面穿针时钢针的交叉角度：全针为25°～80°、半针与全针为60°～80°。

5．正确选择钢针的类型和直径。

6．针孔用酒精纱布及无菌纱布平整包裹。

【安装与固定】

多数情况下骨折复位、穿针、固定是交替进行的，当穿完预定钢针后按要求完成固定。对稳定骨折实施加压固定（但加压的力量不宜过大，否则会发生成角畸形），粉碎性骨折行中和位固定，骨缺损时用牵伸位固定。

进行整体固定时尚须注意以下问题：

1.检验固定的牢稳性：方法是手法活动关节、纵向牵拉或侧向推挤骨折端；牢稳的固定骨折端应无活动或仅有微量弹性活动。稳定性不足时可酌情采取相应措施增加总体刚度。

2.骨外固定器至皮肤的距离：上肢为2～3cm，下肢为3～5cm。为防止皮肤受压和便于创面处理，肿胀严重或创面较大时，早期可留大些，肿胀消退、创而修复后再将距离缩小。

3.伴有严重软组织损伤时，可加配某些部件使伤肢悬吊或架空，以利于肢体消肿及防止压伤。

4.骨干部的骨外固定器应不影响关节功能锻炼，下肢要便于负重行走，上肢要便于日常活动和生活自理。

5.钢针尾端露出钢针固定夹1cm左右即可，过长的针尾应剪除。针尾用塑料帽套封或胶布包缠，以免刺伤皮肤或划破皮肤。

【特殊情况下的操作步骤】

对多发伤病人，因伤情严重或者有危及生命伤的抢救时，以及野外现场急救或批量伤员等急诊情况下，可先行穿针固定，然后在适当时机重新整复、调整、固定。

（四）术后治疗

术后治疗得当与否直接影响疗效，否则会发生针孔感染、骨折不愈合等并发症。因此，应给予足够的重视。

【一般治疗】

术后使伤肢抬高，注意观察伤肢血运和肿胀情况；因体位或肢体肿胀造成骨外固定器部件压迫皮肤时应及时处理。有松动的螺丝应及时拧紧。

【防治感染】

就骨外固定本身而言，不必使用抗生素来预防针孔感染。但骨折和伤口本身仍须酌情选用抗生素。对开放性骨折即使清创彻底，仍须应用抗生素3～7天，感染性骨折更要适当延长抗生素的应用时间。

【针孔护理】

骨外固定后更多工作，是要经常对针孔进行护理。针孔护理不当，将发生针孔感染。

1．一般术后第3天更换敷料一次，针孔有渗出时需每天更换敷料。

2．10天左右针孔皮肤即有纤维性包裹，在保持皮肤清洁、干燥的同时，每隔1～2天在针孔处皮肤滴少许75％酒精或碘氟溶液即可。

3．针孔处皮肤有张力时应及时在张力侧切开减张。

4．在调整骨外固定器或改变构型时均要注意无菌操作，对针孔周围皮肤和钢针进行常规消毒。

5．针孔护理时要避免交叉感染。

6．一旦发生针孔感染时应及时进行正确的外科治疗，并将伤肢架高休息和适当应用