叶天士卫气营血辨证阐微

*
医史文献
山西中医学院学报
!""# 年 第 $ 卷 第 # 期
一节中，也有“连、膏、知不应，必用血药”之说。在《临 证指南医案·胃脘痛》秦案中，患者久有胃痛，而医 用解表、攻里无效，叶氏用缓逐其瘀也属此法。
此外，叶氏还有据症状辨气血的医案。如《临证 指南医案·咳嗽》中某案曰：“寤咳寐安，病在气分”， 是按寤寐及气血的阴阳属性论治的。《叶天士先生方 案真本》中还有“凡痞胀治在气，燥实治在血，四者皆 集治之宜速”的论述，也是可以借鉴的。
( 看疗效———治气效差，从血论治
叶氏在临床上对一些病证未必出现血分证候才 从血分论治，有时按常规用气分药治疗效果欠佳者，往 往考虑从血分论治，此一思维规律在叶案中也每有反 映。如《临证指南医案·幼科要略·胀》中：“一徐姓小 儿，单腹胀数日。幼科百治无功，俭用肥儿丸、万安散、 磨积丹、绿矾丸、鸡鸣散俱不效。余谓：气分不效，宜治 血络，所谓络瘀则胀也。用归须、桃仁、延胡、山甲、蜣 螂、$虫、灵脂、山楂之类为丸，十日痊愈”。另同篇“疟”
于情欲无节、饮食过用、劳逸过度和气候异常等几个方面。
关键词 过用；发病；治疗；养生
中图分类号：+!!(
文献标识码：,
文章编号：(-’( . "!/) & !""# * "# . """% . "!
源自文库
“生病起于过用”是《内经》发病学的重要思想， 源出《素问·经脉别论》。经文指出：“故春秋冬夏，四 时阴阳，生病起于过用，此为常也。”“过用”是超越常 度，在该段文字中指因五脏过劳而致病，结合《内经》 其他篇有关发病内容的原文来看，它指疾病的产生 是由于内在或外界各种因素发生异常变化，超过了 人体的适应限度，损伤脏腑气血所导致的。如张介宾 说：“五脏受气，强弱各有常度，若勉强过用，必损其 真，则病之所由起也。”
山西中医学院学报
!""# $%&’ ( )%’ #
叶天士卫气营血辨证阐微
医史文献
冯明 + 山西中医学院，山西 太原 "#""!( ,
摘要 从流行的叶天士医论医案入手对叶氏运用卫气营血辨证的思维规律进行分析，发现其与现代书刊中论述卫气
营 血 的 辨 证 有 诸 多 不 同 之 处 。叶 氏 运 用 卫 气 营 血 辨 证 的 思 维 规 律 大 致 如 下 ：看 病 位 ——— 上 病 治 气 ，下 病 治 血 ；看 病 程
! 发病
《内经》认为健康的“平人”全身阴阳气血处于动 态平衡的状态，一旦这种状态遭到破坏，即出现阴阳 偏盛偏衰、气血相倾、脏腑失和、形神不协等整体失 衡的状态，便是生病。打破这种整体的动态平衡虽有 太 过 和 不 及 两 途 ，但 是 ，《素 问 · 六 元 正 纪 大 论 》云 “太过者暴，不及者徐，暴者为病甚，徐者为病持”，即 指出太过致病较不及致病来得急剧和严重，而由于 情欲饮食是人的本性，故太过较之不及更突出，所致 疾 病 更 加 多 见 。所 以 在 论 述 病 因 时 多 使 用 “无 节 ”、 “不止”、“过度”、“淫溢”等表示太过的词汇。华佗《中 藏经》在论述五脏病因时亦说：“饥饱无度则伤脾，思 虑过度则伤心，色欲过度则伤肾，起居过常则伤肝，
总之，叶氏用卫气营血辨证是有一定思维规律 可循的，了解这些，对于完整掌握卫气营血辨证的精 髓，有效指导现代临床是很有意义的。
& 收稿日期：!""# . "# . () *
论“生病起于过用”
陈震霖 & 陕西中医学院，陕西 咸阳 ’(!")# *
摘要 “生病起于过用”是《内经》发病学的重要理论，对临床治疗疾病和养生也具有指导意义。在发病学上，主要体现
陈震霖，女，讲师，从事内经理论及教学研究
起居有常，不妄作劳”，“志闲而少欲，心安而不惧，形 劳而不倦”，“外不劳形于事，内无思想之患”& 《素问 ·上古天真论》* ；“阳气者，烦劳则张，精绝”& 《素问 ·生 气通 天论 》* ；“阴气 者，静则 神藏 ，躁则 消亡 ” & 《素问·痹论》* ；“夫阴阳之气，清静则生化治，动则 苛疾起”& 《素问·至真要大论》等论述。可见，“过用 致病”之说的提出是有其思想渊源的。
———病初治气，病久治血；看疹色———色白治气，色红治血；看疗效———治气效差，从血论治。
关键词 叶天士；卫气营血辨证；理论探讨
中图分类号：-!!
文献标识码：.
文章编号：/01/ 2 "!3* + !""# , "# 2 """* 2 "!
众所周知，叶天士对温病学的重大贡献是创立 了卫气营血辨证论治理论体系，叶氏不但将这一理 论应用于对温热病的诊治上，而且应用于杂病论治 当中。了解其运用的思维规律，对完整掌握其精髓是 大有裨益的。近年来，笔者从流行叶氏医论医案入手 对此规律进行了探讨，发现一些与现代书刊中卫气 营血不尽相同的论述，叶氏本人运用卫气营血辨证 的思维规律大致如下。
这里需要说明的是，无论在叶氏医案还是《温热 论》中，叶氏常以气赅卫，以血赅营，或许因为“肺主
气属卫，心主血属营”的缘故，对此陈光淞有“盖自其 约而言之，则卫为气，营为血，循其等而言之，则卫为 气之标，气为卫之本，营为血之帅，血为营之徒也”之 论。近贤陈伯庄又有“卫生于气而浅于气，营生于血 而深于血”之言，于是有卫气营血辨证即气血辨证之 说，既然前人原有共识，此处不再赘言。
# 看疹色———色白治气，色红治血
辨斑疹、白#是叶天士对温病诊断学方面的贡 献，从《温热论》及各类叶案看，叶氏对色红的斑疹多 从营血分论治，而对色白的白# + 《临证指南医案》称 白疹 , 则从气分论治，认为此因“湿郁卫分，汗出不彻 之故，当理气分之邪”，此一思路在《温热论》中反映 突出。需要说明的是，叶氏在杂症中也用此等辨法， 如对瘾疹，《叶天士先生方案真本》中顾案，对此有明 确的论述：“凡湿伤气，热亦伤气，邪入气分，未及入 血，瘾疹瘙痒，其色乃白，气分郁闭之湿邪也。……邪 混入血分，其色变赤”。就现代临床而言，此亦有一定 的指导意义，如对银屑病等皮肤病的辨证治疗。
( 思想渊源
《内 经 》受 先 秦 道 、儒 等 诸 家 学 说 ，尤 其 是 老 子 “清静无为”思想的影响很深，因此把同“清静无为” 背道而驰的“过用”视为伤身致病的大敌。《老子》有 “甚 爱 必 大 费 ”，“知 足 不 辱 ，知 止 不 殆 ，可 以 长 久 ”， “物极必反”等语。《孟子》亦说：“养心莫善于寡欲”。 《左传·昭公元年》则明确提出“淫以生疾”，“过则为 灾 ”。《广 成 子 》亦 说 ：“必 清 必 静 ，无 劳 女 形 ，无 摇 女 精，乃可以长生。”与此相应，《内经》则有“食饮有节，
/ 看病位———上病治气，下病治血
无论温病还是杂病，叶氏运用卫气营血辨证时， 从气分治还是从血分治，首先是看疾病的部位。一般 的规律是：上焦 + 尤其头面 , 疾病多从气分治，下焦疾 病则多从血分治。这从三焦的生理特性以及物质的 自然属性上都是可以理解的，可以说这是叶氏朴素 的唯物主义思想的体现。这一思路首先明确地表现 在其对秋燥病的论治上，《临证指南医案·燥》中第 五某案开宗明义谈到“上燥治气，下燥治血，此为定 评 ”。如 果 说 此 仅 为 秋 燥 所 设 未 必 具 有 普 遍 意 义 的 话，那么我们不妨看看《临证指南医案·痹》中某案， 它明言“上焦属气，下焦属血”，再看《临证指南医案 ·咽喉》中艾案，案中也明确指出：“上焦之病都是气 分”。在《叶天士先生方案真本》冯案中叶氏还指出上 病治气，下病治血的原因为“上焦气多，血药无能为 干上部之隧”。这一思路及《温热论》中“上者上之”的 论述，启迪吴鞠通提出了“治上焦如羽，非轻不举”的 治则，对后世医家产生了不小的影响。
! 看病程———病初治气，病久治血
无论杂病时病，但凡病程日久，病邪久羁必然会 向深层发展，伤及血络，对此叶氏多从血分论治，其
冯明，男，副教授，从事热病临床及教学研究
著名的“久痛入络”理论可以说是这一思维规律的集 中反映。在各类叶案中，类似的医案不少。病症涉及 广泛，有腹痛、疟疾、胃脘痛、胁痛、泄泻、便血、痹证、 诸痛、"瘕积聚等，明确指出的如《临证指南医案· 虚劳》中王案有“初病在气，久则入血”之言，《临证指 南医案·暑》中程案有“暑久入营”之论，汪案中又言 “暑风久入营”，《临证指南医案·疟》中李案又明言 “其初在卫在气，其久入络入血”等，此一思维规律对 后世医家尤其当代医家运用活血化瘀法治疗多种疑 难重症不无启迪。
%