病例讨论-纤支镜引导下讲义清醒插管在困难气道中的应用

可视喉镜（广视喉镜、Shikani喉镜、Levitan喉镜）
探棒引导插管
光棒诱导插管
各种喉罩
纤维支气管镜引导插管
食道-气管联合导管
食道-气管联合导管
快速环甲膜通气系统1
快速环甲膜通气系统2
右美托咪定的应用
右美托咪定药理学特性和临床应用进展：
其（通α过2:高α1选＝择16性20激:1动）α，2肾具上有腺镇素静能、受镇体痛、抗 交感而无呼吸抑制以及在开颅手术术中易 于唤醒的临床特点
困难气道的定义：
具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医 师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗 阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼 有的一种临床情况。
1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation, DMV） 面罩通气困难的发生率为0.0001～0.02％ 2、困难气管内插管 Difficult Intubation 1）困难喉镜显露: 发生率为1～18％（喉镜观察分级II～III）。 2) 困难气管插管: 发生率为1～4％（喉镜观察分级III）。 3) 插管失败: 发生率为0.05～0.35％ （喉镜观察分级III～IV） 。
此时会厌上的表面麻醉基本结 束，静脉缓推右美托咪定1ug/kg， 进行清醒镇静和镇痛。
经右侧鼻腔下入纤维支气管镜通 过鼻道、口腔、咽，到达声门上。此 时可见会厌及声门，经纤支镜给药通 道将2%利多卡因3ml喷到声门处。待患 者咳嗽过后即可将纤支镜通过声门此 时再用2%利多卡因5ml喷入气管内，退 出纤支镜。此时声门下的表面麻醉结 束。
实验室检查未见异常
特殊情况
术前访视时发现患者因长期于颞下颌 关节处打封闭治疗三叉神经痛致使颞下颌 关节活动度减低，张口度只有不到2cm。颏 甲距4横指，颈部活动正常。术前也未作纤 维喉镜检查。
因此类张口度减低非肌肉紧张
或疼痛所致，诱导时肌松、镇痛充分 后也无法达到理想张口度使喉镜置入 口腔内或者喉罩置入（手术侧俯卧位 也不适于用喉罩）。而且术前未作纤 维喉镜检查就不能了解病人口腔内情 况，Mallampati气道分级也不清楚。 可以说一旦发生通气困难会很被动， 故选择清醒插管。
将7.0号螺纹管套在纤支镜上，套 牢后经原路下入纤支镜进入气管内看到 气管环后扶住纤支镜将螺纹管送入气管 内，同时助手静脉给予依托咪酯20mg， 芬太尼0.2mg，罗库溴铵50mg。插管宣 告完成。调整呼吸机参数，开启丙泊酚 进行维持，手术医生开始上头架等手术 准备。
麻醉维持
切皮前给予舒芬太尼20ug、 顺阿5mg。手术开始后生命体征平 稳。打开骨瓣后由于手术操作常 触碰三叉神经，病人血压升高。 给予NS100ml+硝酸甘油10mg静点 控制性降压。手术历时5小时顺利 完成，术中血压波动幅度不大， 术后拔管安返病房。
1.非急症气道工具 1)直接喉镜 Macintosh Miller 2)各种可视喉镜 目镜或外接显示器 3)管芯类 Bougie 4)光棒及可视光棒 5)喉罩 LMA-Classical LMA-ProSeal LMA-Fastrach 6)纤维气管镜辅助插管
2.急症气道工具 1）面罩正压通气 2）喉罩 3）食管－气管联合导管 4）环甲膜穿刺置管和通气装置
进入手术室后的准备
入室后用麻药喷子喷1%地卡因 于右侧鼻腔、口腔和咽后壁。
常规监护，生命体征： BP133/68mmHg, P93次/分，R 20次/ 分，SPO2 98%
建立静脉通道后用1%麻黄素滴 右鼻，而后再用麻药喷子喷右侧鼻 腔、口腔和咽后壁。
静脉给予芬太尼0.05mg，建立 有创动脉血压监测后再次用喷子喷 咽后壁。（注意地卡因的单次极量 75mg）
已预料困难气道处理流程图
清醒，表面麻醉 保留自主呼吸
可见声门
喉镜试显露
直接插管 或快速诱导
插管失败
不见声门
插管成功
无创方法
插管失败
取消手术
有创方法
纤维气管镜 喉镜/探条
光棒 经鼻盲插 可视喉镜 喉罩/插管喉罩
未预料困难气道处理流程
全麻诱导
气道测试，能否控制气道
面罩可通气
直 yes
接
喉镜观察声门
插
管
No
选择非急症气道工具
喉罩可通气
面罩不能通气
置入喉罩
喉罩不能通气
调Leabharlann Baidu喉镜
选择可视喉镜
插管探条与光棒 喉罩/喉罩插管
纤维气管镜
寻求帮助
急症气道 工具
唤醒病人
食道-气管 联合导管
可视光棒
环甲膜穿刺 通气
不同的目标
观念上要学会放弃
非急症气道 ——————微创
急症气道 ——————抢救生命
可选择的困难气道工具
困难气道(Difficult Airway)的处理与麻醉安 全和质量密切相关。
有文献报道，50%以上严重麻醉相关并发 症是由气道管理不当引起的。
从1993 年起，美国、加拿大、法国和意大 利纷纷采用了气道管理的实践指南。这些 国家的专业学会一致认为，根据各国的不 同国情，制定和实施气道管理实践指南能 够减少气道相关并发症的发生。
临床用法用量
成人剂量：负荷剂量以1μg/kg，用注射泵缓 慢静注，输注时间超过10min。维持剂量以 0.2～0.7μg·kg-1·h-1持续静脉注射。
THANK YOU
术后随访
病人被问及插管时的记忆内 容病人表示完全记得但没有不适 感，伤口不疼证明镇痛完全，也 未见全麻以及插管后的并发症。
本病例主要讨论清醒插管的一些
流程，具体情况还要具体分析，最重 要的是要取得病人的理解、支持和配 合。做好术前访视，发现问题，完善 术前的麻醉准备工作。
讨论的问题
困难气道的麻醉管理 如何选择辅助工具 镇静镇痛药的应用 局麻药的使用
病例讨论-纤支镜引 导下清醒插管在困难
气道中的应用
病历摘要
患者男性 ，56岁，体重65Kg，身高175cm。 主因“ 右三叉神经痛”药物及封闭治疗无 法缓解入院 ，拟择期行“开颅微血管减压 术”。
既往史：无高血压心脏病史、无手术外伤 史、无药物过敏史。
查体：T 36.5 ℃, 血压130/68mmHg，心 率80次/分，R 20次/分。