管路滑脱不良事件上报表2018版

4.患者身体状况：意识状态□清醒 □躁动 □谵妄 □昏迷
心理反应□平静 □焦虑 □恐惧 □ 悲观厌世
5.主要照顾者□家属及亲友 □护工 □无陪护 □其它
6.滑脱发生日期：
7.当事人职称层级
8.应急处理□立即通知医师 □重新置管 □观察病情 □脱管部位处理 □记录病情
□用药（药物名称） □其它
9.并发症□无 □出血ml □气栓 □血栓 □窒息 □气胸 □吻合口瘘 □其它
□脱管风险评估不足 □家属或患者风险意识不足
3.主要措施：□床头警示 □家属陪伴□反复宣教告知□导管有效固定 □有效约束
□使用镇静剂 □风险患者重点交接/巡视□加强护士安全风险培训
□提高置管患者舒适度
病区护士长（手签）日期：
片区护士长审核分析意见（审核分析Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ级事件）
事件等级确认□是 □否
原因分析是否合理□是 □否
整改措施是否合理□是 □否
审核意见：□同意科室意见
追加意见：
片区护士长： 日期：
护理部质量安全会议审核分析意见
（对Ⅰ级 Ⅱ级事件审核分析）
审核意见：
□同意科室和片区护士长意见
追加意见：
参加人员签名:
记录者： 日期：
备注：此表ห้องสมุดไป่ตู้成后原件护理部保留，复印件返回科室保留
管路滑脱不良事件上报表
科室： 上报人：口头上报时间：
住院号： 床号： 患者姓名： 性别： 年龄： 护理级别：
医疗诊断：
1.导管类型：□CVC □PICC □透析管路 □脑室引流管 □胸腔引流管 □引流管
□气管插管 □呼吸机面罩滑脱致缺氧死亡 □其它
2.置管日期：
3.导管固定方法：□缝合 □胶布固定 □其它
科室对事件分析及整改意见（请用鱼骨图分析，另附纸5个工作日交片区护士长）
1.事件分级：□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级
主要原因： □患者自拔 □患者/家属协助活动时滑脱 □医护人员操作时滑脱 □宣教不到位
□缝线脱落 □导管致患者疼痛或瘙痒不适 □导管固定不妥 □护士交班未查看
□患者不配合 □躁动谵妄未约束或未镇静 □约束不到位 □患者有效沟通障碍