中西医结合助理医师消化系统复习重点

第三单元消化系统疾病

细目一：胃炎

西医：

一、西医病因病理

（一）病因与发病机制

1.幽门螺杆菌感染：慢性胃炎的主要病因。

2.理化因素：饮酒/饮食不当；长期服用非甾体类抗炎药抑制前列腺素合成，破坏胃黏膜屏障。

3.免疫因素：是慢性胃体炎的主要原因。

4.其他：十二指肠液反流，慢性右心衰竭等导致黏膜损伤。

（二）病理：炎症、萎缩和化生。

二、临床表现

多数病人常无任何症状，部分病人表现为上腹胀满、隐痛，嗳气，反酸，食欲不佳等消化不良症状，进食后加重。胃黏膜糜烂时可出现消化道出血。可伴有消瘦、贫血等。

体征多不明显，可有上腹部压痛。

三、实验室及其他检查

1.HP检查

2.胃液分析：1浅表性胃炎者胃酸分泌不受影响（正常或增高）；

2萎缩性胃炎：A型胃炎则降低，严重者无胃酸；B型胃炎胃酸水平正常或降低。

3.血清学检查：A型胃炎血清胃泌素水平明显升高，壁细胞抗体呈阳性，内因子抗体阳性率低于壁细胞抗体；

B型胃炎胃泌素水平常降低。

4.胃镜及组织学检查是慢性胃炎诊断的最可靠方法。

①浅表性胃炎：胃镜下表现为黏膜充血，色泽较红，边缘模糊，多为局限性，水肿与充血区共存，形成红白相间征象，黏膜粗糙不平，有出血点，可有小的糜烂。

②萎缩性胃炎：则见黏膜失去正常颜色，呈淡红、灰色，呈弥散性，黏膜变薄，皱襞变细平坦，黏膜血管暴露，有上皮细胞增生或明显的肠化生。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

慢性胃炎的诊断主要依赖于胃镜和病理组织学检查。

（二）鉴别诊断

1.消化性溃疡 :一般表现为发作性上腹疼痛，有周期性和节律性。X线钡餐可发现溃疡龛影或其间接征象。胃镜检查可见黏膜溃疡。

2.慢性胆囊炎：表现反复发作右上腹隐痛，进食油脂食物常加重。B超可见胆囊炎性改变。

3.功能性消化不良表现多样，可有上腹胀满，疼痛，食欲不佳等，胃镜检查无明显胃黏膜病变或轻度炎症。

4.胃神经症多见于年轻妇女，常伴有神经官能症的全身症状。上腹胀痛的症状用一般对症药物多不能缓解，予以心理治疗或服用镇静剂有时可获疗效。胃镜检查多无阳性发现。

五、西医治疗

1.一般治疗戒除烟酒，注意饮食，少吃刺激性食物。

2.减轻和消除损伤因子

（1）H.pylori治疗：根除Hp是治疗本病和防止复发的关键。

（2）制酸剂: H2受体拮抗刹/质子泵抑制剂,适用于有黏膜糜烂或以烧心、反酸为主要表现者。

（3）其他 :存在胆汁反流者，可选用胃动力剂。

3.增强胃黏膜防御增强胃黏膜保护对胃炎治疗也相当重要。

4.对症处理

中医：

本病归属于中医学胃痛/痞满/嘈杂等范畴。

一、中医病因病机

慢性胃炎的病因以饮食、情志所伤、脾胃虚弱多见。病位在胃，与肝、脾关系密切。

二、中医辨证

1.脾胃虚弱证

证候：胃脘隐痛，喜温喜按，食后胀满痞闷，纳差，便溏，神疲乏力，舌淡红，苔薄白，脉沉细。

治法：健脾益气，温中和胃。

方药：四君子汤加减。

2.胃阴不足证

证候：胃脘隐痛、嘈杂，口干咽燥，五心烦热，大便干结，舌红少津，脉细。

治法：养阴益胃，和中止痛。

方药：益胃汤加减。

3.肝胃不和证

证候：胃脘胀痛或痛窜两胁，每因情志不舒而病情加重，得嗳气或矢气后稍缓，嗳气频作，泛酸嘈杂，舌淡红，苔薄白，脉弦。

治法：疏肝理气，和胃止痛。

方药：柴胡疏肝散加减。

4.脾胃湿热证

证候：胃脘灼热胀痛，嘈杂，脘腹痞闷，口干口苦，渴不欲饮，身重肢倦，尿黄，舌红，苔黄腻，脉滑。

治法：清利湿热，醒脾化浊。

方药：三仁汤加减。

5.胃络瘀血证

证候：胃脘疼痛如针刺，痛有定处，拒按，入夜尤甚，或有便血，舌暗红或紫暗，脉弦涩。

治法：化瘀通络，和胃止痛。

方药：失笑散合丹参饮加减。

【习题】

治疗慢性胃炎胃阴不足证应首选

A.柴胡疏肝散加减

B.四君子汤加减

C.三仁汤加减

D.益胃汤加减

E.失笑散合丹参饮加减

[答疑编号501069030101：针对该题提问]

『正确答案』D

细目二：消化性溃疡

西医：

一、西医病因病理、发病机制

（一）病因与发病机制

1. HP 目前认为HP感染是消化性溃疡的主要病因。

2.非甾体类抗炎药

3.胃酸与胃蛋白酶胃酸/胃蛋白酶的侵袭是溃疡形成的直接原因。

4.遗传因素消化性溃疡存在家族聚集现象。

5.胃、十二指肠运动异常： DU患者胃排空加快，而部分GU存在胃排空延缓和胆汁反流。

6.精神因素

7.其他因素吸烟、长期饮用烈酒、浓茶、咖啡也可能促进溃疡发生。

（二）病理：活动期溃疡

二、临床表现

多数消化性溃疡以上腹疼痛为主要表现，有以下特点：慢性病程，反复发作，呈周期性、节律性。

1.症状上腹疼痛为主要症状，多位于中上腹。节律性疼痛是消化性溃疡的特征之一。

大多数DU（十二指肠溃疡）患者好发于两餐之间，持续不减，直至下次进食后缓解，有午夜痛；GU（胃溃疡）常在餐后1小时内发生疼痛。部分以出血、穿孔等并发症为首发症状。

2.体征缺乏特异性体征。在溃疡活动期，可有上腹部局限性压痛。

3.并发症

（1）上消化道出血 10%～20%消化性溃疡以出血为首发症状。

（2）穿孔

（3）幽门梗阻：临床表现为上腹饱胀不适，餐后明显，呕吐胃内容物，量多。上腹部空腹振水音和胃蠕动波是幽门梗阻的典型体征。

（4）癌变：少数GU发生癌变，DU一般不发生。

三、实验室及其他检查

1.HP检查检测方法主要包括13C呼气试验。

2.X线钡餐检查龛影是消化性溃疡的直接征象，是诊断的可靠依据。

3.内镜检查是消化性溃疡最直接的诊断方法。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1.诊断要点①症状：长期反复发生的周期性、节律性、慢性上腹部疼痛，应用制