病理性近视CNV的诊断与治疗进展

• 病理性近视CNV定义：发生于病理性近视 的CNV
• 2015年，Ohno-Matsui 依据眼底照相，定义近视黄斑病变， 近视黄斑病变的损害分为五型，三个附加特征——漆裂纹， 近视CNV，Fuchs斑
近视性黄斑病变 0型 无黄斑损害 1型 豹纹状眼底 2型 弥漫的脉络膜萎缩 3型 大片脉络膜萎缩 4型 黄斑萎缩
病理性近视CNV的 诊断与治疗进展
新疆医科大学一附院 眼科 陈雪艺
概述
• 病理性近视：
–发病率不一
• 欧洲：0.1%-0.5% • 亚洲：0.2%-1.4% • 占世界人口的3%
– 致盲率不一：近视人群中由于高度近视性眼底病 理改变致盲或视力低下
– 欧洲：有7%患者 – 亚洲：有12%-27%
异常如假性近视CNV
– 可以判断CNV是否存在，明确CNV的类型、面 积，活动性等
• OCT-A
• 病理性近视导致视功能损伤的主要原因：
– 眼球后部形态异常导致后巩膜葡萄肿 – 眼球增大引发视神经病变、黄斑病变等 – 眼底具体改变：
– 玻璃体浑浊、漆样裂纹、Fuch’s斑、脉络膜新生血 管(CNV)、弥漫性及局灶性脉络膜视网膜萎缩、后 巩膜葡萄肿、黄斑裂孔、黄斑视网膜劈裂、视网膜 脱离等等
– Wong TY, et al. Myopic choroidal neovascularisation: current concepts and update on clinical management. Br J Ophthalmol 2015;99:289–296.
近视CNV流行病学
• 患病率变异很大，因定义分类等不 能统一
• 39项研究报告统计：
– 近视CNV患病率在5.2%至11.3% – 双眼患病占到15%---30% – 病程：三个月——21.5年 – 表现为视力明显下降
• 近视CNV会被低估
– 伴其他并发症像近视性黄斑牵引病变 （MTM），视神经损害，或这些疾病 共存导致视力下降，即使CNV发生但 不被病人发现
• 观点变化：
– 20世纪80年代，认为近视CNV 在一些病人中 可以自限
– 近20年长期研究：如果不治疗，近视CNV可引 起瘢痕改变及黄斑萎缩扩大
Kasahara, K., et al, 2016. Retina 37, 1055–1064 Wolf, S., et al. Ophthalmology 121, 682–692 e682.
– (Nagaoka et al., 2015; Ohno-Matsui et al., 2012;Shimada et al., 2007).
病理性近视及病理性近视CNV定义
• 病理性近视定义，标准不统一，采用各种 方法及标准，如屈光程度，眼轴长度，最 佳矫正视力等等，有可能用一种，有可能 三种都用（等效球镜屈光度≥-6.00D或眼轴 长度≥26.5mm）
(Ohno-Matsui et al., 2015 2016).
近视性CNV的病程
• 近视性CNV的自然病程，分为三个阶段
– 活动期：表现为出血，浆液性的视网膜脱离 – 瘢痕期：纤维化斑痕，有些出现色素，进而表
现为Focus斑 – 萎缩期：
– 围绕在退化的CNV周围黄斑部脉络膜视网膜萎缩， 称为近视CNV相关黄斑萎缩
“附加”损害 漆样裂纹
脉络膜新生血管 Fuchs斑
• 2016年Ohno-Matsui 描述病理性近视重要 特征：
– 近视黄斑病变和/或后巩膜葡萄肿
• 病理性近视目前定义
– 脉络膜视网模的弥漫性 的萎缩或者更严重
– 同时建议还有眼球结构 的异常
• 实际上，后巩膜葡萄 肿的存在就意味着是 病理性近视的存在
– OCT可以辨别中心凹的位置，视网膜的厚度，视网膜 下，视网膜层间是否有积液
– 近视CNV的oct表现： 色素上皮上的连续高反射，表 现Ⅱ型CNV，很少的网膜下积液，共存其他改变如 MTM，抗VEGF可能会加重MTM的变化，引发黄斑裂 孔
• FFA：
– 典型表现：早期边界清楚高荧光，晚期渗漏 – 联合OCT，提高诊断的准确性，同时排除其它
• 不清楚，可能与机械理论，基因遗传退行性病变等理论有 关系
• 近视CNV的前兆损害表现为从漆裂纹发展而来的圆锥状的 或斑块状的萎缩
• 漆裂纹被认为是RPE ，Bruchs膜，毛细血管复合层出现裂 缝，起因是眼球变大
• 漆裂样纹被认为是发生近视CNV的高危因素
诊断
• 依据临床检查 • 影像学检查：FFA，SD-OCT ，OCT-A，
– Bruchs膜上有孔洞形成 – 这个萎缩不是已经存在的近视性的脉络膜视网膜萎
缩，而是由CNV引起的
(Ohno-Matsui et al., 2015; Ohno-Matsui and Yoshida, 2004; Yoshida et al., 2003)
A-活动期 B-瘢痕期 C-萎缩期
近视CNV的发病机理
ICGA等
多功能影像诊断平台
ASM
FA
ICGA
UWF
OCTA
RF
FAF
MC
ONH PPA
IR OCT
OCT -清晰分辨视网膜各层结构
外界膜 肌样体区（IS） 椭圆体区（IS/OS）
光感受器外节 交叉区（OS/RPE） RPE/Bruch膜复合体
• 眼底检查
– 近视CNV典型表现：扁平的小的灰色的视网膜下病灶 – 离中心凹很近，伴或不伴出血
• 而黄斑下CNV 是导致 中心视力丧失的最主要 原因之一
• 病理性近视CNV特点：
– 裂隙灯下：小的、灰白色膜 状病灶
– FFA：经典型CNV表现，早 期边界清楚高荧光，晚期染 料渗漏，属于2型CNV（当 CNV突破RPE时定义为2型 CNV）
– OCT：RPE层高反射，不同 于AMD表现：近视CNV较少 见渗出
– 很少有网膜下积液和渗出，通常出血不会完全遮盖 CNV
• CNV分为，中心凹下（中心凹下无血管区），中心旁（距离中心凹小于
，中心凹外 200um）
（距离中心凹外200---2500um）
• SD-OCT：
– CNV：可能在中心凹边缘斑片状的萎缩区内发生，也 可能在视乳头旁大片的锥状的萎缩区（中心凹）的边 缘发生