重视儿科合理用药

)% （总 -+ ） 《中国临床医生》%$$+ 年 第 #" 卷 第 % 期! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! """"""""""# """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""# """"""""""# ! 重视儿科合理用药 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 黄志华! ! 儿科呼吸道感染特点及抗生素合理运用 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 陈! 敏! ! 儿科心血管用药特点及注意事项!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 胡秀芬! ! 儿科消化系统疾病用药的特点!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 周! 华! ! 儿科肾功能不全时抗菌药物的合理使用 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 刘铜林!
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重视儿科合理用药
黄! 志! 华 （华中科技大学同济医学院 附属同济医院， 湖北 武汉 "#$$#$）
ห้องสมุดไป่ตู้
#" 儿童生理和病理学特点 %. )! 药物吸收特点! 药物吸收的速度和程度取决于 药物的理化性质、 机体情况和用药途径。新生儿胃酸 /0 较成人低， 能影响对酸不稳定的药物。新生儿肌 肉部位血流量不稳定， 吸收不可靠， 故新生儿多采用 静脉给药途径。儿童皮肤、 黏膜相对较薄， 吸收较成 人好， 尚可经皮给药或黏膜 （ 鼻腔、 口腔、 直肠等） 给 药， 尤其是经直肠给药比较方便， 依从性好。 %. %! 药物分布特点! 影响药物分布的主要因素是脂 肪含量、 体液腔隙比例、 药物与蛋白质结合程度等。 婴幼儿脂肪含量较成人低， 脂溶性药物不能充分与之 结合， 血浆中游离药物浓度增高。婴幼儿体液及细胞 外液容量大， 水溶性药物在细胞外液被稀释， 血浆中 游离药物浓度较成人低， 而细胞内液浓度较高。新生 儿、 婴儿的血浆蛋白浓度及药物的亲和力低于成人， 在相同血药浓度时游离药物浓度增加， 作用增强， 对 具有高血浆蛋白结合率的药物尤应注意， 例如苯妥英 钠等。小儿神经系统发育不完善， 其胆碱能神经与肾 上腺素能神经调节不平衡， 血脑屏障功能较差， 对各 类药物表现出不同反应， 如吗啡类对新生儿、 婴幼儿 呼吸中枢的抑制作用特别明显； 氨基糖苷类抗生素能 使婴幼儿听神经受损； 大剂量青霉素静滴当血药浓度 即可能引起和脑炎症状相似的高 达 * , )$1 2 34 时， 热、 头痛、 惊厥甚至昏迷等中枢神经系统反应 （青霉素 脑病） ； 喹诺酮类药可致颅内压增高及对骨骼、 牙齿发 育有严重影响等， 该类药物避免用于 )* 岁以下未成 年人。皮质激素、 水杨酸制剂可引起婴幼儿肠黏膜坏 死、 肠穿孔、 胃溃疡。 %. #! 药物代谢特点! 大多数药物主要在肝脏中被肝 脏内的微粒体酶系统又称 （肝药酶） 代谢， 因此肝脏是 药物代 谢 的 主 要 器 官， 新 生 儿 肝 占 体 重 %& , #& （+$ , *$5） ， ) 个月肝约占体重 %. (& , #. %& （ )$$ , )#$5） ， # 个月肝约占体重 #. +& ， + 个月肝约占体重 #. ) 岁肝约占体重 "& ， % 岁肝约占体重 #. +& ， )$ 岁 ’& ， 肝约占体重 %. +& ， 新生儿肝药酶系统不成熟， 直到出
儿科临床用药
! ! 最近， 中华人民共和国卫生部、 国家中医药管理 局和总后卫生部委托中华医学会同中华医院管理学 会、 全国药学会组织有关专家制订了 《 抗菌药物临床 应用指导原则》 ， 这个指导原则是我国首次制订的全 面、 系统的针对抗菌药物合理应用的指导性文件， 对 指导我国医师抗菌药物的应用， 规范我国医疗机构和 医务人员的用药行为， 进一步提高抗菌药物的治疗效 果， 降低不良反应， 减少医源性疾病发生率， 提升临床 抗菌药物治疗水平， 确保医疗质量和医疗安全， 降低 不合理医药费用具有十分重要的意义， 对儿科医师来 讲合理用药更为重要。 据不完全统计， 我国每年约有 %$ 万例患者死于 药物不良反应， 其中约 "$& 由滥用抗菌药物造成； 我 国每年约 # 万名儿童因不合理应用耳毒性药物致聋， 许 其中 ’(& 以上的患儿由氨基糖苷类抗菌药引起； 多药物对儿童均有不同程度不良反应。因此， 儿童合 理用药是关系到祖国的未来、 生存与发展具有现实和 深远的历史意义。 !" 儿科用药特点 我国现有小于 )" 岁的儿童近 " 亿， 且多为独生 子女， 根据小儿解剖生理特点， 可将小儿分为： !胎儿 期： 此期从受精卵形成至小儿出生为止， 共 "$ 周， 此 期是胎儿发育十分重要的阶段， 各组织器官处于形成 阶段， 许多药物可致胎儿的损害和胎儿死亡。"新生 儿期： 自胎儿娩出时开始至满 %* 天之前， 此期患病率 和死亡率高。#婴儿期： 自胎儿娩出时开始至 ) 周岁 之前， 此期生长发育最迅速， 但又易患传染病、 感染性 和营养性疾病。$ 幼儿期： 自 ) 周岁至满 # 周岁之 前。%学龄 前 期： 自 # 周 岁 至 + , - 岁 入 小 学 前。 自 + , - 岁至青春期开始之前。’青春期。 &学龄期：
% % 《中国临床医生》"&&8 年 第 )$ 卷 第 " 期（总 ++ ）
+! （总 (5 ） 《中国临床医生》,**# 年 第 )! 卷 第 , 期$ $ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 能有影响， 长期应用肾上腺皮质激素可导致骨骼脱钙 氨苄 $" !" #$ 社区获得性肺炎青年人宜选用青霉素、 和生长障碍。 （阿莫） 西林 2 大环内酯类， 也可选用第一代头孢菌 !" #$ 解热镇痛药$ 阿司匹林易致儿童哮喘发作， 诱 素 2 大环内酯类； 重症患者宜选用第三代头孢菌素 2 胃肠道黏膜损害。剂量过大引起出 发 %&’& 综合征、 大环内酯类， 氟喹诺酮类 2 大环内酯类， 也可选用氧 汗过多而导致患儿体温不升或虚脱， 故应慎用。 哌嗪青霉素 #3内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类 2 大环 !" ($ 呼吸系统用药$ !氨茶硷可引起中枢神经系统 内酯类。 兴奋， 中毒时可致惊厥、 呼吸衰竭， 应用中应注意监测 $" !" $$ 医院获得性肺炎常见的病原菌为肠杆菌科细 血药浓度。"对于咳嗽， 有痰者用祛痰药， 慎用或忌 菌、 金葡菌， 亦可为肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、 厌氧 用镇咳药， 如可待因。 菌等。重症患者及机械通气、 昏迷、 激素应用等危险 因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、 不动杆菌属及 甲氧西林耐药金葡菌等。根据病情首选第二代或第 儿科呼吸道感染特点及 三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类， 也可选用氟喹 抗生素合理运用 碳青霉烯类。 诺酮类、 #3内酰胺酶抑制剂复方、 陈$ 敏 )" ,$ 明确病原诊断尽早培养分离及鉴定病原菌， 并 （华中科技大学同济医学院 进行药敏试验 附属同济医院， 湖北 武汉 !)**)*） $" #" !$ 葡萄球菌感染约 -*. 的葡萄球菌株能产生耐 青霉素的酶， 对青霉素 1、 氨苄青霉素高度耐药。宜 !" 儿童呼吸道解剖生理特点 首先选用苯唑西林、 氯唑西林， 也可选用第一代或第 +" +$ 上呼吸道 $ 鼻腔短， 无鼻毛， 后鼻道狭窄， 黏膜 二代头孢菌素、 克林霉素。甲氧西林耐药的金葡菌感 柔嫩， 血管丰富， 易于感染。喉部呈漏斗状， 喉腔较 染宜选用万古霉素或去甲万古霉素， 也可选用磷霉 窄， 黏膜柔嫩而富有血管和淋巴组织， 炎症时易引起 素、 利福平、 磺胺甲$ 唑与万古霉素或去甲万古霉素 局部水肿， 导致声嘶和呼吸困难。 联合， 不宜单用。 +" ,$ 下呼吸道$ 儿童气管、 支气管较成人狭窄； 软骨 柔软， 缺乏弹力组织， 支撑作用薄弱； 纤毛运动较差， $" #" #$ 肺炎链球菌感染首先选用青霉素或氨苄青霉素、 羟氨苄青霉素， 也可选用第一代或第二代头孢菌素。 黏液腺分泌不足， 易于感染； 肺弹力纤维发育较差， 血 $ 肺炎衣原体、 肺炎支原体和军团菌感染首先选 $ " # " $ 管丰富， 间质发育旺盛， 肺泡数量较少， 造成肺的含血 用红霉素等大环内酯类。 量丰富而含气量相对较少， 故容易感染并易引起间质 $ " #" %$ 革兰阴性杆菌感染首选第二代或第三代头孢 性肺炎、 肺气肿或肺不张等。 菌素， 也可选用氟喹诺酮类、 #3内酰胺类 4 #3内酰胺酶 +" )$ 胸廓$ 胸腔较小而肺相对较大， 呼吸肌不发达， 抑制剂。 呼吸时肺不能充分地扩张、 通气和换气。 阿莫西 $" #" &$ 流感嗜血杆菌感染宜选用氨苄西林、 #" 儿童呼吸道感染的特点 林、 氨苄西林 4 舒巴坦、 阿莫西林 4 克拉维酸， 也可选用 ," +$ 临床特征 $ 起病较急， 常侵犯鼻、 鼻咽和咽部， 第一代或第二代头孢菌素、 氟喹诺酮类。 多伴有全身症状如发热、 纳差及呕吐、 腹泻等消化道 $ 肺炎克雷伯菌属感染宜选用第三代头孢菌素， $ " # " ’ 症状。如未能及时处理， 可向其他部位蔓延， 向下引 也可选用氟喹诺酮类或第四代头孢菌素。 起支气管炎、 肺炎， 向上引起颅内感染， 通过咽鼓管可 且耐药菌株 $ " #" ($ 肠杆菌科也是较常见的致病菌， 引起中耳炎等。 多。宜首选第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨 ," ,$ 病原特征$ 以病毒感染为最多见， 约 -*. ， 细菌 基糖苷类， 也可选用氟喹诺酮类、 #3内酰胺酶抑制剂 呼吸道合胞病毒、 感染占 +*. 。病毒主要是腺病毒、 复方、 碳青霉烯类。 流感和副流感病毒及柯萨奇病毒等。细菌以肺炎球 $ 铜绿假单胞菌感染为较顽固的致病菌， 常导致 $ " # " ) 菌多见， 其次为金黄色葡萄球菌、 溶血性链球菌、 流感 院内交叉感染， 且耐药现象越来越重， 多采用联合用 杆菌、 大肠杆菌、 肺炎杆菌。其他还有肺炎支原体、 肺 药。可选用哌拉西林、 头孢他啶、 头孢哌酮、 环丙沙星 炎衣原体、 真菌等。 等氟喹诺酮类、 联合氨基糖苷类， 也可选用具有抗铜 $" 抗生素的合理使用原则及注意事项 绿假单胞菌作用的 #3内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉 )" +$ 经验选择根据可能病原菌选药是病原体尚未明 烯类联合氨基糖苷类。 确的抗菌治疗基本原则 氨苄西林 4 舒巴 $" #" *$ 厌氧菌感染可选用克林霉素、 $" !" !$ 急性细菌性咽炎及扁桃体炎病原菌主要为 / 坦、 阿莫西林 4 克拉维酸或甲硝唑。 组 # 溶血性链球菌， 少数为 0 组或 1 组 # 溶血性链 头 $" #" !+$ 不动杆菌属感染宜选用氨苄西林 4 舒巴坦、 球菌。首选青霉素， 青霉素过敏者可选用红霉素， 也 孢哌酮 4 舒巴坦， 也可选用碳青霉烯类、 氟喹诺酮类。 可选用口服第一代或第二代头孢菌素， 疗程 +* 天。