泌尿外科病例讨论
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（2）术式选择： 1）输尿管切开取石术 2）输尿管镜下碎石或取石术或经皮肾镜下碎石
取石
3）腹腔镜下输尿管切开取石术：
2020/11/3
26
思考题：双侧上尿路结石的治疗原则
2020/11/3
27
• 双侧输尿管结石，如果总肾功能正常或处于 肾功能不全代偿期，血肌酐值<178. 0μmol/L， 先处理梗阻严重一侧的结石；如果总肾功能较
规无异常 • 心电图，胸片正常
2020/11/3
6
病例一
• 入院检查： • 泌尿系统CT见：
左肾积水
2020/11/3
7
病例一
• 肾分泌造影
2020/11/3
8
病例一
• 逆行尿路造影
2020/11/3
9
问题
• 1、请做出诊断？需要与那些疾病鉴别 • 2、治疗方案？
2020/11/3
10
• 诊断：肾盂输尿管连接处梗阻 • 鉴别： • 上尿路结石， • 肾囊肿 • 输尿管狭窄(外伤或手术后外伤或手术后)
需追问那些病史？
2020/11/3
13
病例二
• 既往史:有高血压病史10年，口服药治疗（药名 不详），血压仍有波动.有前列腺增生病史，否认糖 尿病、心脏病史，否认手术外伤史，否认药物过敏 史。
2020/11/3
14
病例二
• 体检：T36.5℃ P60bpm R20bpm BP180/100mmHg， 患者步入病人，神清语利，全身皮肤巩膜无黄染， 浅表淋巴结未见肿大，双肺呼吸音清，未及干湿性 啰音，心律齐，未及瓣膜杂音，腹平软，左腰部有 压痛及叩痛，左输尿管走行区压痛，右侧正常，膀 胱区无充盈，无压痛，肠鸣音正常，四肢活动自如。
2020/11/3
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24
病例二
治疗：体外冲击波碎石：任何部位的输尿管 结石都可采用，结石停留时间长，对比剂通 过十分困难的病人，碎石前应将输尿管导管 插至结石上方或将结石推回肾盂后再行冲击 波碎石，梗阻不严重，对比剂通过结石处者 可直接行冲击波碎石。
2020/11/3
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病例二
治疗：手术治疗：（1）手术适应证：输尿管结石 直径大于1cm，或表面粗糙呈多角形，引起输尿管 梗阻，或伴有肾盂肾炎、或肾积水、肾功能损害者； 非手术治疗3～6个月以上、结石无移动、而且已有 肾盂积水者；经常发生绞痛而无法控制者。
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29
• 一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输 尿管结石，处理过程中建议参考总肾功能、分 肾功能与患者一般情况。
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30
• 双侧肾结石，一般先治疗容易处理且安全的 一侧，如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期，
梗阻严重，建议先行经皮肾穿刺造口，待肾功 能与患者一般情况改善后再处理结石。
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KUB
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CT
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病例二
诊断：左输尿管上段结石并左肾积水 高血压3级
鉴别诊断：输尿管狭窄，上尿路肿瘤...
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23
病例二
治疗：非手术疗法：
非手术治疗方法：大量饮水，多活动或作跳 跃动作，以期结石自行排出。配合中药和解 痉药效果会更好，定期复查，了解结石位置 移动情况。舒张输尿管可给予黄体酮40mg肌 注，每日1次；硝苯地平10mg，每日3次，普 鲁本辛15mg，每日3次。
• 既往体健，否认特殊病史。 • 查体：腹对称、平坦，腹壁静脉无怒张，腹壁柔软无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，膀胱不充盈，肝、
脾和肾未触及。左侧肾区轻叩击痛。
• 需做那些检查？诊断考虑什么？鉴别诊断有那些？
2020/11/3
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病例一
• 入院B超检查见左肾积水 • 肝肾功能、电解质、血常规、凝血功能，尿常
• 既往体健，否认特殊病史。 • 查体：腹对称、平坦，腹壁静脉无怒张，腹壁
柔软无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，膀 胱不充盈，肝、脾和肾未触及。左侧肾区轻叩 击痛。
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4
病例一
病例特点
• 高某，男，23岁 病史摘要：左侧腰部隐痛3月；
• 现病史：患者3月前无诱因出现左侧腰部隐痛，不向他处放射，无发热腰痛、尿频、尿急、尿痛，当地门 诊给予抗炎补液等对症治疗，效果不佳。
2020/11/3
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治疗：合并感染、结石、肿瘤者考虑手术切除患 肾。
有部分肾功能者，尽量保肾，行肾盂输 尿管连接处狭窄切除， 多余肾盂切除，输尿 管与肾盂整复吻合术。
术后需随访。
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病例二
1、患者胡**，男，78岁； 2、主诉：间断左侧腰部绞痛伴恶心呕吐3天 3、现病史：患者3天前出现左侧腰部绞痛， 疼痛向阴茎放射，伴恶心、呕吐，呕吐胃内 容物，无心慌、胸闷，无血尿、尿急、尿痛， 无发热纳差、体重下降，今来我院就诊。
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病例二
5 对碘过敏病人。 6 CT检查：偶对X线平片不显影的结石可 以确诊。
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病例二
• 辅检：我院泌尿系B超示：左输尿管上段结石并 左肾重度积水
2020/11/3
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病例二
此病例 行泌尿系CT：左输尿管上段结石并左肾积水。 尿路平片（KUB）考虑左输尿管上段结石 尿常规：隐血3+，白细胞-
差，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗肾功能
较好一侧的结石，条件允许，可同时行对侧经 皮肾穿刺造口，或同时处理双侧结石。
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• 双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观 症状较重或技术上容易处理的一侧结石。武汉 现代泌尿外科医院结石症主诊医师陈雪珍介绍 到，这个治疗原则仍坚持由易到难、由主及次 的原则。
•
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病例二
入院后需行哪些检查？鉴别诊断 做何治疗？
2020/11/3
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ห้องสมุดไป่ตู้ 病例二
【辅助检查】 1 管型。 2 X线检查：包括泌尿系平片、静脉尿路造影或 逆行尿路造影，以判断结石的准确部位和影响肾功 能的程度。 3 B超检查：梗阻明显时发现肾盂积水，输尿管 扩张，结石部位、大小等。 4 以使部分输尿管结石得以取出。
泌尿外科病例讨论
病例一
• 高某，男，23岁 病史摘要：左侧腰部隐痛3月；
• 现病史：患者3月前无诱因出现左侧腰部隐痛，不向他 处放射，无发热腰痛、尿频、尿急、尿痛，当地门诊 给予抗炎补液等对症治疗，效果不佳。
•
还需追问那些病史？ 2020/11/3
2
• 病史追问
病例一
2020/11/3
3
病例一
取石
3）腹腔镜下输尿管切开取石术：
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思考题：双侧上尿路结石的治疗原则
2020/11/3
27
• 双侧输尿管结石，如果总肾功能正常或处于 肾功能不全代偿期，血肌酐值<178. 0μmol/L， 先处理梗阻严重一侧的结石；如果总肾功能较
规无异常 • 心电图，胸片正常
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病例一
• 入院检查： • 泌尿系统CT见：
左肾积水
2020/11/3
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病例一
• 肾分泌造影
2020/11/3
8
病例一
• 逆行尿路造影
2020/11/3
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问题
• 1、请做出诊断？需要与那些疾病鉴别 • 2、治疗方案？
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• 诊断：肾盂输尿管连接处梗阻 • 鉴别： • 上尿路结石， • 肾囊肿 • 输尿管狭窄(外伤或手术后外伤或手术后)
需追问那些病史？
2020/11/3
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病例二
• 既往史:有高血压病史10年，口服药治疗（药名 不详），血压仍有波动.有前列腺增生病史，否认糖 尿病、心脏病史，否认手术外伤史，否认药物过敏 史。
2020/11/3
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病例二
• 体检：T36.5℃ P60bpm R20bpm BP180/100mmHg， 患者步入病人，神清语利，全身皮肤巩膜无黄染， 浅表淋巴结未见肿大，双肺呼吸音清，未及干湿性 啰音，心律齐，未及瓣膜杂音，腹平软，左腰部有 压痛及叩痛，左输尿管走行区压痛，右侧正常，膀 胱区无充盈，无压痛，肠鸣音正常，四肢活动自如。
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病例二
治疗：体外冲击波碎石：任何部位的输尿管 结石都可采用，结石停留时间长，对比剂通 过十分困难的病人，碎石前应将输尿管导管 插至结石上方或将结石推回肾盂后再行冲击 波碎石，梗阻不严重，对比剂通过结石处者 可直接行冲击波碎石。
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病例二
治疗：手术治疗：（1）手术适应证：输尿管结石 直径大于1cm，或表面粗糙呈多角形，引起输尿管 梗阻，或伴有肾盂肾炎、或肾积水、肾功能损害者； 非手术治疗3～6个月以上、结石无移动、而且已有 肾盂积水者；经常发生绞痛而无法控制者。
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• 一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输 尿管结石，处理过程中建议参考总肾功能、分 肾功能与患者一般情况。
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30
• 双侧肾结石，一般先治疗容易处理且安全的 一侧，如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期，
梗阻严重，建议先行经皮肾穿刺造口，待肾功 能与患者一般情况改善后再处理结石。
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KUB
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病例二
诊断：左输尿管上段结石并左肾积水 高血压3级
鉴别诊断：输尿管狭窄，上尿路肿瘤...
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病例二
治疗：非手术疗法：
非手术治疗方法：大量饮水，多活动或作跳 跃动作，以期结石自行排出。配合中药和解 痉药效果会更好，定期复查，了解结石位置 移动情况。舒张输尿管可给予黄体酮40mg肌 注，每日1次；硝苯地平10mg，每日3次，普 鲁本辛15mg，每日3次。
• 既往体健，否认特殊病史。 • 查体：腹对称、平坦，腹壁静脉无怒张，腹壁柔软无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，膀胱不充盈，肝、
脾和肾未触及。左侧肾区轻叩击痛。
• 需做那些检查？诊断考虑什么？鉴别诊断有那些？
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病例一
• 入院B超检查见左肾积水 • 肝肾功能、电解质、血常规、凝血功能，尿常
• 既往体健，否认特殊病史。 • 查体：腹对称、平坦，腹壁静脉无怒张，腹壁
柔软无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，膀 胱不充盈，肝、脾和肾未触及。左侧肾区轻叩 击痛。
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病例一
病例特点
• 高某，男，23岁 病史摘要：左侧腰部隐痛3月；
• 现病史：患者3月前无诱因出现左侧腰部隐痛，不向他处放射，无发热腰痛、尿频、尿急、尿痛，当地门 诊给予抗炎补液等对症治疗，效果不佳。
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治疗：合并感染、结石、肿瘤者考虑手术切除患 肾。
有部分肾功能者，尽量保肾，行肾盂输 尿管连接处狭窄切除， 多余肾盂切除，输尿 管与肾盂整复吻合术。
术后需随访。
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病例二
1、患者胡**，男，78岁； 2、主诉：间断左侧腰部绞痛伴恶心呕吐3天 3、现病史：患者3天前出现左侧腰部绞痛， 疼痛向阴茎放射，伴恶心、呕吐，呕吐胃内 容物，无心慌、胸闷，无血尿、尿急、尿痛， 无发热纳差、体重下降，今来我院就诊。
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5 对碘过敏病人。 6 CT检查：偶对X线平片不显影的结石可 以确诊。
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病例二
• 辅检：我院泌尿系B超示：左输尿管上段结石并 左肾重度积水
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病例二
此病例 行泌尿系CT：左输尿管上段结石并左肾积水。 尿路平片（KUB）考虑左输尿管上段结石 尿常规：隐血3+，白细胞-
差，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗肾功能
较好一侧的结石，条件允许，可同时行对侧经 皮肾穿刺造口，或同时处理双侧结石。
2020/11/3
28
• 双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观 症状较重或技术上容易处理的一侧结石。武汉 现代泌尿外科医院结石症主诊医师陈雪珍介绍 到，这个治疗原则仍坚持由易到难、由主及次 的原则。
•
2020/11/3
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病例二
入院后需行哪些检查？鉴别诊断 做何治疗？
2020/11/3
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ห้องสมุดไป่ตู้ 病例二
【辅助检查】 1 管型。 2 X线检查：包括泌尿系平片、静脉尿路造影或 逆行尿路造影，以判断结石的准确部位和影响肾功 能的程度。 3 B超检查：梗阻明显时发现肾盂积水，输尿管 扩张，结石部位、大小等。 4 以使部分输尿管结石得以取出。
泌尿外科病例讨论
病例一
• 高某，男，23岁 病史摘要：左侧腰部隐痛3月；
• 现病史：患者3月前无诱因出现左侧腰部隐痛，不向他 处放射，无发热腰痛、尿频、尿急、尿痛，当地门诊 给予抗炎补液等对症治疗，效果不佳。
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还需追问那些病史？ 2020/11/3
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• 病史追问
病例一
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病例一