广州市基本医疗保险参保困难人员医疗救助业务操作指引

广州市基本医疗保险参保困难人员
医疗救助业务操作指引
各定点医疗机构：
《广州市困难群众医疗救助试行办法》（穗府办〔2009〕21号）自2009年5月1日起实施，参加基本医疗保险的“困难人员”可以在享受医保待遇的基础上享受社会医疗救助待遇。

为保障参保人待遇，请各定点医疗机构按照以下指引进行业务操作。

一、核对困难人员身份。

定点医疗机构为困难人员办理住院、门诊特定项目、指定慢性病就医结算时，请核对社会医疗保险结算单中的“困难群众城居类别”（附件1）和以下证明资料以确定困难人员身份。

1.最低生活保障对象、低收入困难家庭人员或“三无”人员凭《广州市城镇居民最低生活保障金领取证》或《广州市低收入困难家庭证》；
2.重度残疾人凭残疾等级为1、2级别的《残疾人证》；
3.社会福利机构收养的政府供养人员凭所在单位证明。

二、PJ3系统操作。

对于住院、门诊特定项目和指定慢性病的业务办理，请按照原有流程进行系统操作。

（详见附件2）
三、医疗救助金结算方式。

参加城镇居民基本医疗保险的困难人员办理医疗费结算时，先按照城镇居民基本医疗保险有关规定进行记账结算，其基本医疗保险费中自付部分再按其困难人员身份和医疗救助标准计算医疗救助金额。

属于应由医疗救助金支付的费用，连同应由医保基金支付的费用一起由定点医疗机构先予记账，其余部分由困难人员自付。

在社会医疗保险住院、门特、门慢结算单中，增加社会医疗救助信息栏，其中记录了本次业务社会医疗救助金额，详见附件1。

四、医疗救助金月度结算申报办法。

从2009年5月26日起，凡当月有“困难人员”在定点医疗机构因住院、门诊特定项目或指定慢性病治疗发生医疗费的，除按原操作在医保信息系统进行居民医疗保险医疗费月结申报外，需另外申报《广州市居民医疗保险定点医疗机构社会医疗救助住院月结算申报汇总表》、《广州市居民医疗保险定点医疗机构社会医疗救助住院月结算申报明细表》、以及《广州市居民医疗保险定点医疗机构社会医疗救助门特（门慢）月结算申报汇总表》和《广州市居民医疗保险定点医疗机构社会医疗救助门特（门慢）月结算申报明细表》，并随当月居民医保有关报表一并报送到市医保经办部门。

以上报表内容显示在月结申报界面的新增页签中，详见附件3。

五、社会医疗救助金的拨付流程。

市医保经办部门对定点医疗机构报送的月申报资料进行审核结算后，制作《广州市居民社会医疗救助金拨付汇总表》送广州市慈善医疗管理办公室核定。

广州市慈善医疗管理办公室将核定后的汇总表报送市财政部门。

市财政部门审核后，向市内有关定点医疗机构直接拨付救助金。

对跨统筹区（番禺区、花都区、增城市、从化市）的医保定点医疗机构，市财政部门授权广州市慈善医疗管理办公室支付。

六、特殊情形的处理。

1．对于能提供符合医疗救助条件有关证件或证明的城镇居民医疗保险参保人员，如社会医疗救助待遇未能在医保业务信息系统直接记帐结算，请定点医疗机构指引参保人员到户口所在区（县级市）民政局咨询或办理医疗救助费用零星报销手续。

2．对于能提供符合医疗救助条件有关证件或证明的城镇职工医疗保险或者城镇灵活就业人员医疗保险的人员，请定点医疗机构直接指引其到户口所在区（县级市）民政局办理医疗救助费用的零星报销手续。

3．困难人员达到出院条件而拒绝出院的，请按照《关于印发〈广州市困难群众医疗救助试行办法实施细则〉的通知》（穗民〔2009〕78号）第三十八条规定执行。

附件: 1.社会医疗保险结算单样式
2.住院、门特就医登记界面
3.月结算申报界面
广州市医疗保险服务管理中心
二〇〇九年五月六日
（联系部门：综合信息科，联系电话：87670499）
附件.doc
幻灯文件.rar。