医疗保险业务处理流程图

医疗保险业务处理流程图时间:2014-01-04 11:59来源:未知 作者:医保科 点击:120次
一、门诊就医流程图
参保病人携带医保病历、医保IC卡--→定点医疗机构医保窗口挂号--→门诊医生诊断，开出处方、检查治疗申请单--→持医保IC卡到医保专用窗口缴费--→领取结算清单--→到门诊药房取药、进行检查治疗。
八、工伤保险结算流程图
经劳动保障行政部门确认工伤的参保职工——→凭工伤认定资料、伤残等级鉴定书、伤残待遇审批表、工伤医疗费收据（发票）、费用明细帐到市医保中心按规定报销。
下列情况须增加资料：
1、门诊就医的：门诊病历原件及复印件
2、住院治疗的：出院记录（小结）原件及复印件
3、转院治疗的：转院审批表、会诊单
4、使用特殊材料的：材料名称、数量、单价、合格证（复印件）
5、属于交通事故和涉及第三人责任的：事故责任认定书、事故处理决定书、赔偿证明资料（比如民事判决书或事故民事赔偿调解书等）
6、属于暴力伤害的：公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料
7、申请先行支付的：① 无法确定第三人的：公安机关出具的证明材料；② 第三人不支付的：人民法院出具的民事判决书和无法执行等材料。填写先行支付申请表
十二、医保业务档案工作流程
科室人员在经办业务过程中收集报销需的所有基础材料，票据等 ——→ 科室档案员对经办业务收集的基础材料，票据等进行整理 ——→档案粘贴、排序、编写目录 ——→按规定进行装订、立卷 ——→ 科室负责人对立卷的档案进行检查，确认合格，并在各考表上签字 ——→移交档案室 ——→档案室工作人员对入库的业务档案函卷认真检查、验收，确保入库的档案符合存档要求。
六、长期住外人员就医及报销流程图
符合条件人员所在单位到市医保中心领取或者淮安医保网下载《淮安市城镇职工基本医疗保险异地人员登记表 》——→将表格和就医要求邮寄给住外人员——→住外人员按要求选取当地两所定点医院——→当地医保经办机构审核盖章——→所在单位盖章——→送市医保中心登记备案——→住院治疗、门诊特定项目医疗费用——→单位专管员或者住外人员亲属携带上述费用发票及《医保病历》、出院记录（小结）、诊疗清单、药品清单（门诊特定项目需有审批表和复式处方）到医保中心按规定报销。
二、住院治疗流程图
携带医保病历、医保IC卡、住院证--→到定点医院医保科登记、审核--→医保住院窗口刷卡，预交个人应负担费用--→住院接受治疗：医院打印日费用清单，病人（或家属）签字--→出院：出院窗口划卡结算个人应负担费用，医院打印总费用清单及结算表，病人签字。
三、门诊特定项目办理及报销流程图
七、生育保险结算流程图
参加生育保险单位的女职工：生育、流产、节（绝）育、复通——→持单位证明、结婚证（生育持准生证）——→到医保中心领取《就诊卡》——→到选定的医院就诊（不符合规定的费用由个人向医院支付）； 单位专管员将准生证及复印件、出生证及复印件、身份证及复印件、出院记录（小结）、生育保险待遇审批表——→在工作日期间送医保中心审核、报销。男职工配偶须增加配偶的身份证及复印件、无业证明。
(责任编辑：宣传科
二、已有新参保地
在新参保地医保经办部门 → 填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》→ 邮寄《基本医疗关系转移接续联系函》→ 上一参保地 → 回寄《医疗保险类型信息变更表》、《参保凭证》→ 个人账户余额 → 通过银行转至新参保地账户→ 资料建档。
Hale Waihona Puke 十一、医保关系转入办理流程
在转入地（本地）参保后 → 医保中心窗口 → 本人填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》→ 窗口经办人打印《基本医疗关系转移接续联系函》并邮寄（也可申请人邮寄）→ 上一参保地 → 回寄《医疗保险类型信息变更表》、《参保凭证》→ 上一参保地个人账户余额 → 通过银行转至本地转用账户 → 到帐核对后 → 划入本地个人账户→ 资料建档。
符合条件的参保患者到定点医院医保科领取申请表--→专科医生意见--→定点医院医保科审核--→持医保病历、医保IC卡、申请表、病史资料到市医保中心审批、刷卡登记--→按“三定”管理办法检查、治疗用药（个人先垫付全部费用）--→按季度到医保中心报销。
四、家庭病床办理流程图
符合条件的患者到定点医院领取家庭病床申请表--→经治医生填写并出具住院证--→医院医保科审核--→市医保中心审批--→医院医保科建床--→住院窗口刷卡、预交个人应负担费用--→治疗：打印日费用清单并经病人签字--→痊愈或一个疗程：出院窗口划卡结算个人应负担费用、医院打印总费用清单及结算表，病人签字。
九、医保IC卡挂失及补发流程图
挂失人携带身份证或医保病历——→医保中心服务大厅（市行政审批中心三楼）——→填写医保IC卡挂失登记单——→凭挂失登记单、身份证——→“市民卡”窗口（市行政审批中心二楼）——→补发“市民卡”。市民卡挂失直接到“市民卡”窗口办理。
十、医保关系转出办理流程
一、尚未确定新参保地
在本地办理停保 → 凭身份证原件及复印件（代办的增加代办人身份证原件及复印件）、社会保障卡（市民卡或医保IC卡） → 医保服务大厅 → 填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》→ 领取《参保人员医疗保险类型信息变更表》、《参保凭证》再次参保时交给新参保地医保部门 → 个人帐户余额小额提现大额转账，也可不提取不转账在本地用完为止 → 资料建档。
五、转外就医流程图
参保人员市内定点医院就医——→ 病情较重需转外就医——→接诊医院会诊、填写《转诊转院审批表》——→医院医保科审核盖章——→市医保中心复核盖章——→转外地医院（原则转往上海、南京的三级医保定点医院）就医——→诊疗结束：凭医保病历、医保IC 卡（市民卡）、医疗费收据、住院医疗费明细账和《转诊转院审批表》等到市医保中心审核报销。