理赔之风险与合规管理.

健全各 类单证 文书
严格审 核单证 内容和 格式
风险防范
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服务水平要优化 理赔时效要提高 资料审核要仔细
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理赔核算要认真
风险防范
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理赔查勘要严谨 疑难案件要联动 结果通知要到位
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款项支付要及时
风险防范
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客户信息要保密 理赔台账要清楚 理赔档案要齐全
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诉讼案件要配合
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风险问题
二、人员组织风险
序号 1 2 风险点名称 未建立理赔管理组织体系，未配置必要的人员 未将业务部门及核保、保全、回访等岗位与理赔人员岗位分离
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未将查勘与理赔审核人员岗位分离
未对核赔人员进行分级授权机制 未按照分级授权机制对核赔人员进行授权 查勘人员、核赔人员专业技能差，不能胜任岗位工作 未制定核赔人员、查勘人员的专业技能培训规划 未开展核赔人员、查勘人员专业技能培训及职业道德培训、培训 档案不健全、培训记录虚假 查勘人员和核赔人员判断错误或经验不足，造成理赔决定错误， 导致公司经济损失。 未制定核赔案件等级，未设置重大疑难案件商议机制，出现重大 疑难案件个人决策
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风险问题
五、流程风险（一）
序号 1 2 风险点名称 对于客户理赔报案未与受理登记 未一次性书面告知客户需提交的理赔资料 未制作申请人提交资料清单，或未按照规定向申请人出具收取 理赔资料的证明 达到理赔查勘标准的，未按照规定向查勘人员转交查勘 未按照规定进行查勘，收集的查勘证明资料不足，未出具查勘 依据，或出具的查勘依据错误等 发现可疑或异常理赔案件未开展审慎调查，未提高审核标准
目
录
一 易产生的风险
二 风险防范方法
风险问题
一、制度风险
序号 风险点名称 未制定理赔相关的管理制度和流程或制度不健全（如无理赔人 员、理赔权限、理赔受理、理赔查勘、理赔审核、理赔核算、 理赔通知、理赔支付、理赔回访、理赔档案、理赔质检与审计、 理赔系统操作手册等）。 制度或流程未根据国家法规、监管规定或公司内部环境变化进 行及时更新 制度或流程较为粗放，不够细致，存在人为影响因素，不具备 操作性 理赔人员或公司其他人员发现制度和流程漏洞，未向制度制定 部门提出修改意见
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风险问题
五、其他风险问题
序号 1 2 3 4 5 6 7 风险点名称 重复理赔 理赔人员服务态度差，引发客户投诉 擅自向客户承诺理赔事项 内外人员勾结，伪造理赔案件和资料，骗取理赔保险金额 内部人员利用职务之便，截留受益人理赔资金 理赔结果处理不当，导致客户上访、投诉、干扰公司经营、新闻媒体曝光 申请人对理赔结果不满，引发仲裁、诉讼案件，查勘人员、核赔人员不积 极配合和应对
每年开展一次 制度意见收集
及时更新制 度和流程
风险防范
健全管理 组织体系
持续开展 专业培训
严格执行 岗位分离
明晰分级 授权机制
坚持重难 案件会商
风险防范
规范系统操作权 限设置 每年收集系统建 设和改进意见 建设功能完善的 信息系统
风险防范
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3 及时向 当事人 出具单 证文书
3 加强单 证内部 流转和 管理
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风险问题
三、信息系统风险
序号 1 2 3 4 5 6 风险点名称 公司未建立相应的理赔管理信息系统 理赔管理信息系统存在功能缺陷，如未与公司业务系统、财务 系统、回访系统对接 理赔管理信息系统操作人员权限未按照规定设置，可由1人操 作完成，未设置相应的复核岗位 理赔管理信息系统操作人员密码串用，或被他非法获取 理赔管理信息系统数据修改、删除无须审批授权 理赔管理信息系统数据未按照规定进行备份和存档
风险问题
四、单证风险
序号 1 风险点名称 未制定相关理赔单证（如理赔申请书、材料交接单、理赔资料 示范、理赔案件内部流转单、理赔查勘报告书、理赔核算单、 理赔审核报告书、理赔金额分割书、理赔通知书、拒赔通知书、 理赔档案清单表等）。 理赔相关单证未进行序列编号和防伪，出现资料查询困难，容 易被不法分子仿制和伪造 理赔重要单证未进行合法性和合规性审核，存在内容错漏，易 造成争议 未按照制度流程操作，相关人员未按照规定审核和签署相关单 证 未按照规定向理赔申请人、受益人等相关当事人提高必要的单 证 理赔单证保管不善，出现单证损毁、遗失
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未建立理赔登记台账，或台账数据错误 未对理赔案件及款项支付进行事后质检回访等
理赔档案资料交接未按照规定程序进行，出现档案资料错漏、损毁、缺失 等 客户理赔资料信息泄露 未按照规定进行理赔监督检查和审计
目
录
一 易产生的风险
二 风险防范方法
风险防范
建立各项规章 制度和流程
每年开展一次 制度审核
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Hale Waihona Puke Baidu
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理赔资料审查不严，出现理赔依据错误、理赔依据不足等
未按照规定程序进行核赔审批，或审批程序错误，或出现超权 限核赔 理赔核算人员核算错误，出现多赔或少赔
风险问题
五、流程风险（二）
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 风险点名称 在核赔过程中发现对于应因具有抗辩条件，达到解约的，未及 时向投保人出具解约通知书 未及时作出核赔决定、拒赔决定 核赔决定、拒赔决定错误 未按照合同条款约定赔付，出现惜赔、多赔 人为故意控制当年赔付率拖延理赔 未将核赔决定、拒赔决定书面送达申请人 赔款支付错误，出现未按照合同约定或未按照法律规定向受益 人支付 协议赔付，未签订理赔协议，协议未经法律人员审核，或内容 不完善、错误 协议赔付，出现利益输送
风险防范
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理赔质检要严格 理赔纠纷要处置 理赔违规要重罚
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理赔风险要防范