医嘱开具要点

口头医嘱执行
三、下达口头医嘱，医护至少2人同时在 场，护士复述一遍医师下达的口头医嘱 ，医师核实无误方可执行。
四、护士记录医嘱内容与时间，用过的 医疗用品暂时保留，抢救结束后二人核 对后方可弃之。
五、6小时内完成抢救记录的补记，执行 时间为抢救当时时间。
常规医嘱开法要点
几个注意问题
一、符合临床用药指南、临床相关 疾病诊疗指南、临床路径、临床相 关疾病专家共识和诊疗规范。
医嘱开具要点
有处方权的医生开具的医嘱方能被执行 ，具有鲜明的法律效应；
医嘱由医生护士共同完成 医嘱的种类 一、长期医嘱：凡预计数日内一般不会 更动的医嘱；（两次以上，有效期24小 时以上、医生停止后失效）。
医嘱开具要点
医生每天查房时审核，根据病情及时更 改；
剧毒药物不列入长期医嘱。
二、临时医嘱：需立即执行的一次性给 药或治疗；
二、清楚每种疾病必查项目、可选 项目、新增项目。
常规医嘱开法要点
眉山骨科医院 单病种临床路径管理医嘱执行情况检查表 患者： 床号： 住院号： 医师： 护士： 项目：存在问题：检查人：检查时间：备注 必选项目： 可选项目： 新增项目：
常规医嘱开法要点
三、有收费必须有医嘱（见模块） 四、医院措施： 1.落实各临床科室管理员，实行责 任制管理（2人） 2.科室护士长、护理组长为科室自 查责人
2017年12月
药物使用注意问题
1.药物资质：无批号药物、按 假药论处。
2.超说明书用药：坚决制止； 药品说明书发生变化时，药剂 科及时通知临床科室。
药品说明书
药品说明书是通过国家有关行政管理 部门批准，具有法律效力的，只要不与 《药典》以及药典配套的《用药指南》 相矛盾，就必须依照执行。其法律效力 远远高于一般的药物手册和教课书。而 药物手册或教课书不具法律效力，只能 作为用药参考。
首次使用抗生素必须记录理 由、依据、用法、用量，有样 必采，按分级使用规定应用非 限制、限制、特殊使用抗生素 。
抗菌药物预防使用
一、合理品种：第一代头孢菌素、第二 代头孢菌素
（首选头孢唑林、头孢呋辛）
二、头孢曲松或头孢噻肟仅限于开颅、 膝髋关节置换手术，其它手术不合理。 β-内酰胺类过敏患者可选用克林霉素、 磷霉素（无-内酰胺类过敏患者选用该类 药不合理）。
抗菌药物预防使用
原则上不预防使用抗菌药物的 I类切口手术（甲状腺、乳腺、 腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉 内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内 障手术）
不必要检查的后果
所做检查在病程记录中有记载、有分析 ——做什么检查，因为什么原因进行该 项检查。
不能只有单子没有记录。
上级医生查房意见和指示要有记录。
过度治疗主要形式
要进行一次性检查如血液分析、定血 型、尿分析、B超、CT、MRT等；
医嘱开具要点
执行者要在医嘱后注明执行时间，以免 重复。
三、备用医嘱：包括长期备用医嘱（prn ）和临时备用医嘱（sos）
（一）长期备用医嘱：指有效时间在24 小时以上，需要时使用，医生注明停止 时间医嘱方为失效，并需注明间隔时间 。
病人进入手术室到到术毕离开手术室 之前，所有的医嘱都由麻醉医生负责。 当然如生同意后方可使用
四、今日出院属于长期医嘱还是临时医 嘱？ 临时医嘱
五、患者术中输血及相关药物医嘱写在 医嘱单上？还是麻醉医生记在麻醉单上 ？ 或是术后手术医生补下医嘱？
医嘱开具要点
（二）临时备用医嘱：仅在12小时内有 效，必要时使用，只执行1次，过期尚未 执行即失效。
长期医嘱开具
第一项 护理常规，如内科护理，儿科护 理
第二项 护理级别，如一级护理，二级护 理
医嘱开具要点
第三项 饮食，如普食，半流食 第四项 病重病危，如一般疾病不用写 第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床 第七项 各种药物，按静脉、肌肉、口服 顺序书写。 2、临时医嘱开具：按处理的时间顺序书 写。
常规医嘱开法要点
3.医院成立管理组，根据病情（诊 断有修订者等）在病人出院前进行 评析后上报医保局
4.纳入医院、部门、科室、医师考 核范畸
药品说明书
药品说明书中“慎用、禁用”药 品要引起高度重视，给予医师问诊 义务，如果不注意，要承担侵权责 任。
激素治疗
1.医院制定激素治疗管理制度（规范）
2.临床医务人员掌握使用原则；（适应 症）
3.签署知情同意书。（3天以上、包括口 服）
4.常规量激素及一次性使用激素使用在 病程录中记录。
抗菌药物使用
医嘱开具要点
在手术中用的药和输血由麻醉师在麻醉 单上填写，只要在病程录中或手术记录 中记录。
口头医嘱执行
口头医嘱：要分清时间、地点。 指医师在抢救或手术中，不方便开具书 面医嘱而口头发布的医嘱。
除上述之外，医护人员对患者的一切处 置： 一、 必须开具医嘱，不得口头吩咐； 二、 严禁医师未经亲自诊查直接下达口
•滥用输液 •滥做手术 •滥施生命支持 •放宽住院指征 •扩大输血要求
医疗文书的规范签署 签署意见：
“医生告知清楚，同意 XXX。”
医嘱开具要点
医嘱的意义 是医生的命令； 诊治疾病的具体措施，一切诊疗活动以 医嘱形式表现出来，它完整地体现出医 生诊治疾病的思路；
医嘱准确、简捷、明确。按规范化要求 开具；
医嘱开具要点
关注：
一、出院、死亡、转科是开具长期还是 临时医嘱?
长期医嘱是从入院开始每天都执行， 而临时医嘱是一次性的，只用做这一次 就行了，第四版基础护理学本科教材， 出院、转科、死亡属临时医嘱。
医嘱开具要点
二、医技、辅助科室医嘱如何开具? 麻醉科、放射科、CT室、MRI、B超室
等书写临时医嘱，执行时由护士签名。 三、术中使用非麻醉药品时医嘱由下？