护理文书书写规范培训PPT

二、 医嘱单
• 填全楣栏。 • 医嘱由医师直接开立在医嘱单上（长期医嘱和临时
医嘱），患者出院后打印出来并签全名。
二、 医嘱单
• 长期医嘱或临时医嘱输入电脑后，护士在审核医嘱时应认真仔细核查 后在执行栏签全名。
• 临时医嘱或嘱托医嘱在执行者签名后应注意更改执行时间。
• 在整理手术、分娩、转科、重整医嘱时，分别注明“术后医嘱”“转 科医嘱”、“重整医嘱”
3、护理文件书写应当文字工整、字迹清晰， 表达准确，语句通顺，标点正确。
4、护理文件书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线 划在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
5、护士长或高年制护士有审查修改下级护士书写护理文 件的责任。修改时应用反色笔，注明修改日期并签名， 要求保持原记录清楚可辨。
4、儿科、新生儿测量时间例外。
5、病危及I级护理病人：每日测体温4次。
6、新病人：从入院起至次日，每天测量体温4次，以 后为每日测1次
7、术前一天测14:00、18:00体温，手术病人于术晨 6:00测体温，术后起每日测量体温4次至少连续三天 (手术日不包括)至体温正常改为每日测1次。
8、出现体温、脉搏、呼吸异常，均应重新测量，确定 无误后应及时与医师联系
特殊项目栏包括：
血压、大便、小便、入量、出量、体重、身高等内容。
1、血压： Ø记录频次：新入院患者当日测量并记录血压 Ø根据医嘱血压测量的频次，如qd血压量、bid血压测量均在体温单上
体现记录， Ø特殊血压测量频次在护理记录单上体现。 Ø每周有一次血压的记录。
2、大便： Ø记录频次：应当将24小时大便次数记录在相应日期栏内。 Ø特殊情况：灌肠后大便以“E”表示。分子记录大便次数，例：1/E表
Ø白班、晚班要每班总结出入量，夜班总结24小时（7： 00—次日7：00）出入量。
重危护理记录单
• 详细、准确记录生命体征
• 记录时间应具体到小时,分钟
• 每小时记录一次，有病情变化及时客观记录，病情、护理措施及 效果应与实际相符。
重危护理记录单
• 患者意识 • 生命体征 • 病情变化 • 管道及引流的性质 • 疾病观察要点 • 护理措施 • 效果观察 • 皮肤情况
一般护理记录单
1、病人转入、转出均在病情栏中注明。 2、凡有病情变化通知医生后用药情况及时记录，并记录效
果。 3、当患者使用止痛措施后，30分钟后要在护理记录单上进
行有效评价，疼痛再次评估分值。 4、胃镜、肠镜、支气管镜、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等专
科诊疗检查，当班者记录一次，有病情变化及时记录。
5、介入治疗、输血记录三班，有病情变化及时记录。
三、入院首次护理评估单
• 记录方式：小圆格内用打点表示确定。
• 入院护理评估单白班由责任护士负责填写,晚、夜班由 当班护士填写，要求在病人入院8小时之内完成评估和 填写。
04
护理记录单
一般护理记录单
要求： 1、首次评估单应与入院护理记录单同步完成 2、后续的记录频次为：
Ⅰ级护理每日3班连续记录3天，病情稳定后每 日记录1次 大手术病人每日3班连续记录3天 中手术病人每日3班连续记录2天 小手术病人每日3班连续记录1天 病情有变化时应随时记录，出院前记录出院 健康教育情况
护理文书书写规范
当小图
03
医嘱种类
1、长期医嘱：指医生开启医嘱起，至医嘱停 止，有效 时间在24小时以上
2、临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内 执行，有的需立即执行（st)，通常只执行一次
3、备用医嘱:根据病情需要分为
(1)长期备用医嘱（prn)：有效时间在24小时以上，必要时用,医生注明 停止后失效
(2)临时备用医嘱（sos):医生开写医嘱12小时内有效，必要时用,过期未 执行则失效
5、出量：
Ø记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24 小时填写1次。
Ø排泄量【如呕吐量、痰量、各种引流量（ml）】在相应栏内记录。
6、体重： Ø记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录。 Ø病情重不能测量者，体重栏可不记录。
7、身高：记录频次：新入院患者当日应当测量并记录。
• 脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以黑色空心圆圈表示,“О” , 脉率以黑色实心圆表示， “●”，心率与脉率用黑色直线相连。
• 如果患者“外出”，则体温线不连。
呼吸记录区 Ø用蓝黑色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数
Ø如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录， 第1次呼吸应当记录在上方。
测量频次：
1、一般住院患者每日下午2点测量体温1次
2、患者体温37.5℃及以上时，每日测量4次，为6:00-10:00-14:0018:00，直至正常一天后测体温每曰1次。
3、如患者体温39。C以上时，每4h测量1次，为6:00-10:00-14:0018:00-22:00-2:00，体温降至38。C以下后按每日测量4次，直至正常 一天后测体温每曰1次。
6、护理文件原则上由具有执业资格的护士书写。实习、 试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写的护理 文件，应当经过本院的执业护士审阅、修改并签名。
7、护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要 书写护理记录单。
8、手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器 械、敷料的情况，书写手术护理记录单。
• 腋温用蓝色圆圈内加叉表示，“ 〇 ”
×
蓝黑水笔连线
• 肛温用蓝色圆圈内加点表示，“⊙” 蓝黑水笔连线
Ø 物理降温用红“○”表示，体温单上显示用红 色虚线与降温前体温相连。
Ø 体温35℃以下在体温单其它栏点击“体温不 升”，体温绘制不连线。
Ø 脉搏：以黑点“●”表示。
• 使用心脏起搏器的患者，心率应以 “○”表示。 H
40℃－42℃之间的记录：
Ø 用红色笔在电子体温单内纵向填写入院、转 入、手术、分娩、出院、死亡等。
Ø 除手术不写具体时间外，其余均按24小时制， 精确到分钟。
Ø 转入时间由转入科室填写，
• 体温测量与绘制时间同步，为2—6一10—14—18—22 • 口腔体温以蓝色实心圆表示“●”，蓝黑水笔连线
日期、住院天数、手术后天数等。
日期： 第一日应填写年、月、日，如在同一页中遇到 新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、 日。
住院天数 ：
自入院当日开始计数，直至出院 。
手术日期或分娩日期：
Ø 以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日 Ø 如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式
表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数 作为分子填写。 Ø 自手术或分娩次日开始计数，连续书写14天。
05
交班报告书写要求
1、各班护士掌握本班内的病区动态和病情，正确记录病区内的动 态情况。
2、所有眉栏及所列项目填写完整无遗漏。
3、内容真实完整，书写整洁，使用医学术语。
小结
• 护理文书的书写质量反映了护理工作质量,是具有法律效力的重要文件, 在一些医疗纠纷中,护理文件提供了重要依据。
• 护理记录及时、准确、完整、真实，不仅反映了护理质量，也确保了 护理安全，因此，规范护理文书的书写应该引起每位护士的重视。
重危护理记录单
Ø 医师开具医嘱：病危、一级护理 Ø 病情危重，随时需要抢救的患者 Ø 各种复杂或新开展的大手术患者等
重危护理记录单
入量包括：
• 食物含水量
• 鼻饲量和饮水量
• 相应时间内静脉液体的 入量
出量包括： • 尿量 • 呕吐量 • 大便 • 各种引流液 、渗出液、穿刺液
重危护理记录单
Ø 除记录量，还需将其 颜色、性质、记录于病情栏内
示灌肠后大便次，11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 Ø大便失禁“※”表示，人工肛门“☆”表示。
3、小便：
Ø记录频次：应当将24小时小便次数记录在相应日期栏内。 Ø特殊情况：尿失禁以“*”表示，留置导尿不计量以“C”表示，记录
尿量在出量以ml为单位记录。
4、入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内， 每隔24小时填写1次。
护理文书书写规范
01
书ห้องสมุดไป่ตู้要求
02
生命体征记录单
03
医嘱种类
04
护理记录单
05
交班报告书写要求
01
书写要求
护理文书书写的种类
1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、手术护理记录单 5、入院首次护理评估单 6、交班本
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及 时、准确、完整的原则，内容简明扼要，应 用医学术语确切，不得强加主观评判。
9、因抢救急危患者，未能及时书写护理记录单的， 有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记。
10、所有护理文件都应妥善保存，不得遗失。
02
生命体征记录单
Ø 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏，均使用蓝黑 色笔书写
Ø 使用阿拉伯数字表述
楣栏项目包括： 姓名、年龄、性别、科别、床号
入院日期、住院病历号。 一般项目包括：