护理文书书写规范培训PPT

6、护理文件原则上由具有执业资格的护士书写。实习、 试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写的护理 文件，应当经过本院的执业护士审阅、修改并签名。
7、护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要 书写护理记录单。
8、手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器 械、敷料的情况，书写手术护理记录单。
3、护理文件书写应当文字工整、字迹清晰， 表达准确，语句通顺，标点正确。
4、护理文件书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线 划在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
5、护士长或高年制护士有审查修改下级护士书写护理文 件的责任。修改时应用反色笔，注明修改日期并签名， 要求保持原记录清楚可辨。
日期、住院天数、手术后天数等。
日期： 第一日应填写年、月、日，如在同一页中遇到 新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、 日。
住院天数 ：
自入院当日开始为手术(分娩)后第一日 Ø 如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式
表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数 作为分子填写。 Ø 自手术或分娩次日开始计数，连续书写14天。
40℃－42℃之间的记录：
Ø 用红色笔在电子体温单内纵向填写入院、转 入、手术、分娩、出院、死亡等。
Ø 除手术不写具体时间外，其余均按24小时制， 精确到分钟。
Ø 转入时间由转入科室填写，
• 体温测量与绘制时间同步，为2—6一10—14—18—22 • 口腔体温以蓝色实心圆表示“●”，蓝黑水笔连线
一般护理记录单
1、病人转入、转出均在病情栏中注明。 2、凡有病情变化通知医生后用药情况及时记录，并记录效
果。 3、当患者使用止痛措施后，30分钟后要在护理记录单上进
行有效评价，疼痛再次评估分值。 4、胃镜、肠镜、支气管镜、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等专
科诊疗检查，当班者记录一次，有病情变化及时记录。
5、介入治疗、输血记录三班，有病情变化及时记录。
4、儿科、新生儿测量时间例外。
5、病危及I级护理病人：每日测体温4次。
6、新病人：从入院起至次日，每天测量体温4次，以 后为每日测1次
7、术前一天测14:00、18:00体温，手术病人于术晨 6:00测体温，术后起每日测量体温4次至少连续三天 (手术日不包括)至体温正常改为每日测1次。
8、出现体温、脉搏、呼吸异常，均应重新测量，确定 无误后应及时与医师联系
测量频次：
1、一般住院患者每日下午2点测量体温1次
2、患者体温37.5℃及以上时，每日测量4次，为6:00-10:00-14:0018:00，直至正常一天后测体温每曰1次。
3、如患者体温39。C以上时，每4h测量1次，为6:00-10:00-14:0018:00-22:00-2:00，体温降至38。C以下后按每日测量4次，直至正常 一天后测体温每曰1次。
05
交班报告书写要求
1、各班护士掌握本班内的病区动态和病情，正确记录病区内的动 态情况。
2、所有眉栏及所列项目填写完整无遗漏。
3、内容真实完整，书写整洁，使用医学术语。
小结
• 护理文书的书写质量反映了护理工作质量,是具有法律效力的重要文件, 在一些医疗纠纷中,护理文件提供了重要依据。
• 护理记录及时、准确、完整、真实，不仅反映了护理质量，也确保了 护理安全，因此，规范护理文书的书写应该引起每位护士的重视。
特殊项目栏包括：
血压、大便、小便、入量、出量、体重、身高等内容。
1、血压： Ø记录频次：新入院患者当日测量并记录血压 Ø根据医嘱血压测量的频次，如qd血压量、bid血压测量均在体温单上
体现记录， Ø特殊血压测量频次在护理记录单上体现。 Ø每周有一次血压的记录。
2、大便： Ø记录频次：应当将24小时大便次数记录在相应日期栏内。 Ø特殊情况：灌肠后大便以“E”表示。分子记录大便次数，例：1/E表
三、入院首次护理评估单
• 记录方式：小圆格内用打点表示确定。
• 入院护理评估单白班由责任护士负责填写,晚、夜班由 当班护士填写，要求在病人入院8小时之内完成评估和 填写。
04
护理记录单
一般护理记录单
要求： 1、首次评估单应与入院护理记录单同步完成 2、后续的记录频次为：
Ⅰ级护理每日3班连续记录3天，病情稳定后每 日记录1次 大手术病人每日3班连续记录3天 中手术病人每日3班连续记录2天 小手术病人每日3班连续记录1天 病情有变化时应随时记录，出院前记录出院 健康教育情况
护理文书书写规范
01
书写要求
02
生命体征记录单
03
医嘱种类
04
护理记录单
05
交班报告书写要求
01
书写要求
护理文书书写的种类
1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、手术护理记录单 5、入院首次护理评估单 6、交班本
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及 时、准确、完整的原则，内容简明扼要，应 用医学术语确切，不得强加主观评判。
示灌肠后大便次，11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 Ø大便失禁“※”表示，人工肛门“☆”表示。
3、小便：
Ø记录频次：应当将24小时小便次数记录在相应日期栏内。 Ø特殊情况：尿失禁以“*”表示，留置导尿不计量以“C”表示，记录
尿量在出量以ml为单位记录。
4、入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内， 每隔24小时填写1次。
重危护理记录单
Ø 医师开具医嘱：病危、一级护理 Ø 病情危重，随时需要抢救的患者 Ø 各种复杂或新开展的大手术患者等
重危护理记录单
入量包括：
• 食物含水量
• 鼻饲量和饮水量
• 相应时间内静脉液体的 入量
出量包括： • 尿量 • 呕吐量 • 大便 • 各种引流液 、渗出液、穿刺液
重危护理记录单
Ø 除记录量，还需将其 颜色、性质、记录于病情栏内
Ø白班、晚班要每班总结出入量，夜班总结24小时（7： 00—次日7：00）出入量。
重危护理记录单
• 详细、准确记录生命体征
• 记录时间应具体到小时,分钟
• 每小时记录一次，有病情变化及时客观记录，病情、护理措施及 效果应与实际相符。
重危护理记录单
• 患者意识 • 生命体征 • 病情变化 • 管道及引流的性质 • 疾病观察要点 • 护理措施 • 效果观察 • 皮肤情况
03
医嘱种类
1、长期医嘱：指医生开启医嘱起，至医嘱停 止，有效 时间在24小时以上
2、临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内 执行，有的需立即执行（st)，通常只执行一次
3、备用医嘱:根据病情需要分为
(1)长期备用医嘱（prn)：有效时间在24小时以上，必要时用,医生注明 停止后失效
(2)临时备用医嘱（sos):医生开写医嘱12小时内有效，必要时用,过期未 执行则失效
二、 医嘱单
• 填全楣栏。 • 医嘱由医师直接开立在医嘱单上（长期医嘱和临时
医嘱），患者出院后打印出来并签全名。
二、 医嘱单
• 长期医嘱或临时医嘱输入电脑后，护士在审核医嘱时应认真仔细核查 后在执行栏签全名。
• 临时医嘱或嘱托医嘱在执行者签名后应注意更改执行时间。
• 在整理手术、分娩、转科、重整医嘱时，分别注明“术后医嘱”“转 科医嘱”、“重整医嘱”
护理文书书写规范
当小图
• 脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以黑色空心圆圈表示,“О” , 脉率以黑色实心圆表示， “●”，心率与脉率用黑色直线相连。
• 如果患者“外出”，则体温线不连。
呼吸记录区 Ø用蓝黑色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数
Ø如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录， 第1次呼吸应当记录在上方。
• 腋温用蓝色圆圈内加叉表示，“ 〇 ”
×
蓝黑水笔连线
• 肛温用蓝色圆圈内加点表示，“⊙” 蓝黑水笔连线
Ø 物理降温用红“○”表示，体温单上显示用红 色虚线与降温前体温相连。
Ø 体温35℃以下在体温单其它栏点击“体温不 升”，体温绘制不连线。
Ø 脉搏：以黑点“●”表示。
• 使用心脏起搏器的患者，心率应以 “○”表示。 H
9、因抢救急危患者，未能及时书写护理记录单的， 有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记。
10、所有护理文件都应妥善保存，不得遗失。
02
生命体征记录单
Ø 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏，均使用蓝黑 色笔书写
Ø 使用阿拉伯数字表述
楣栏项目包括： 姓名、年龄、性别、科别、床号
入院日期、住院病历号。 一般项目包括：
5、出量：
Ø记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24 小时填写1次。
Ø排泄量【如呕吐量、痰量、各种引流量（ml）】在相应栏内记录。
6、体重： Ø记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录。 Ø病情重不能测量者，体重栏可不记录。
7、身高：记录频次：新入院患者当日应当测量并记录。