9糖尿病患者健康管理及考核要点

糖尿病前期诊断标准（ADA） 满足下述条件之一可诊断为糖尿病前期：
（1）空腹血糖5.6-6.9mmol/l(126mg/dl)
（2）OGTT2小时血糖7.8-11.0 mmol/l(200mg/dl)
（3）HbA1c5.7-6.4%
来源：2010年全国DSP点慢病监测数据 覆盖31个省（直辖市、自治区）和新疆建设兵团农二师，合计98658人
转出（由社区卫生服务机构转向上级
医院）
（二）一般情况的转诊 对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院 转诊

• • • •
空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L 收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg 出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦 、疲乏等明显或加重。 初次出现的靶器官损害，如
中国糖尿病防治指南（2010）推荐诊断标准
静脉血浆葡萄糖水平 mmol/L(mg/dL) 1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原 因的体重下降）加 (1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任 意时间的血糖）或 (2)空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热 量）或 (3)葡萄糖负荷后2小时血糖 2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断 ≥11.1(200) ≥7.0(126) ≥11.1(200)
评估上次就诊 到此次就诊期 间症状 并存的临床 症状 最近一次各 项辅助检查结 果 测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动 生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等 服药情况
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
管理率：
建立完整健康档案（逻辑错误）
每年一次健康体检 空腹血糖、足背动脉搏动必做，眼底检查选做
规范管理率：
至少一年4次随访
４次免费空腹血糖检测
体检表随访表记录完整
血糖控制率：
最终目的和意义
血糖控制满意：空腹血糖值<7.0mmol/L
影响因素 药物选择是否正确 患者依从性怎样 个性化指导的技能技术
变化，掌握治疗基本信息。
转出（由社区卫生服务机构转向上级
医院）
（一）急症转诊及处理 意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味

•
考虑：糖尿病酮症酸中毒 处理：
• • •
• • 立即查血糖：通常血糖水平在300(16.8mmol/l)～ 400mg/dl(22.4mmol/l) 立即查尿酮体：阳性可以做出诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液：
有房有人 起步阶段
公共卫生科 公共卫生部
目前的问题： 管理意识 职责分工 技术技能 管理效果
三、管理流程及方法
糖尿病筛 查
随访评估
分类干预
年度健康 体检
糖尿病的诊断：空腹血糖＜7mmol/l或糖化血红蛋白＜6.5%
（2012美国糖尿病协会（ADA）已出《2012 ADA糖尿病诊疗指 南 》）（糖尿病确诊在乡镇卫生院）
最新诊断标准：2010年美国糖尿病学会(ADA)
满足下述条件之一可诊断为糖尿病：
（1）以往由医生明确诊断；
（2）空腹血糖≥7.0mmol/l(126mg/dl) （3）OGTT2小时血糖≥11.1 mmol/l(200mg/dl) （4）HbA1c≥6.5%
来源：2010年全国DSP点慢病监测数据 覆盖31个省（直辖市、自治区）和新疆建设兵团农二师，合计98658人
105，理想体重=标准体重±10%；超过标准体重20% 为肥胖，低于标准体重20%为消瘦；再根据成人糖尿病 患者每日热能供给量表计算每日所需热量。
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膳食指导
表 4 成人糖尿病患者每日热能供给量（kcal/kg 标准体重） 劳动(活动)强度 重体力劳动（如搬运工） 中体力劳动（如电工安装） 轻体力劳动（如坐式工作） 休息状态（如卧床） 消瘦 45～50 40 35 25～30 理想 40 35 30 20～25 肥胖 35 30 20～25 15～20
糖尿病患者体检的具体实施及指导---乡镇卫生院
反映一段时间血糖 控制情况的指标。 ＜7.0%以下为理想 值。
超重或肥胖每次随 访测体重，正常体 重每年测一次
检查是否演变为糖 尿病足并发症的方 法，正常可触及
体重60kg，轻体力，
主食300g
辖区 内35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
糖尿病患者健康管理及考 核要点
湖北省疾控中心 2014年7月
内容
1、概述
2、近年管理情况
3、管理流程及方法 4、考核与评估 5、个体化生活方式指导
一、概述
糖尿病的定义
糖尿病是一组以高血糖为特征的常见的代谢疾病群； 高血糖是由于胰岛素分泌不足和/或作用不足所致； 慢性高血糖可导致各种器官尤其眼、肾、神经、心及血管 损害，引起功能不全或衰竭； 遗传及外源因素共同参与了发病过程。
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（二）饮食治疗
原则
控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质
目标
获得并维持理想的血糖水平 减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食 维持合理体重：
超重的患者：在3-6个月期间减轻5%～10% 消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持
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膳食指导的主要内容
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
转诊
原则
1
2
ห้องสมุดไป่ตู้
确保患者安全和有效治疗；
尽量减轻患者的经济负担；
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最大限度地发挥基层医生和专科医生各自
的优势及二者之间的协同作用；
社区应全程进行患者的随访管理，包括患
者在上级综合医院的治疗情况，应了解其病情
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识或行为改 变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过39摄氏 度 视力模糊、眼痛
转出（由社区卫生服务机构转向上级
医院）
（二）一般情况的转诊 对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向 上级医院转诊
规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。 血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控 制。 血糖波动很大，临床处理困难者。 在随访过程中出现新的靶器官损害。 患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。
• 平衡膳食
• 总热量平衡
•特殊膳食
•减少食盐的摄入 •严格限制饮酒 •增加蔬菜水果的摄入
• 结构平衡
• 食物多样化
•增加鱼、豆、奶的摄入
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膳食指导
控制总热量
糖尿病人每日摄入的总热量应比正常人少500千卡左右。
总热量摄入多少应根据每个人的情况具体计算。
计算方法是先算标准体重，标准体重(kg)=身高（cm）-
– – 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：4～6u/小时
保护呼吸道 急救车转诊
转出（由社区卫生服务机构转向上级
医院）
（一）急症转诊及处理 有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率 增快、低血压

• • • •
考虑：低血糖症 处理：
立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以帮助诊断 轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解 重者应静脉推注50%葡萄糖40ml 反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊
糖尿病前期： 介于糖尿病与正常血糖之间的一种状态，被认 为是糖尿病的必经阶段，是糖尿病的预警信号。
研究显示，糖尿病前期者通过及时、合理的饮 食、运动等干预治疗，大部分人可以避免糖尿病的 发生。
二、近年管理情况
慢性病患者管理的模式演变
医防结合
全员公卫
临床医生和护士 参与慢病病人管 理
临床医师（指导用药） 公卫医师（定位？）
对象
糖尿病教育也包括对社会、对糖尿病人及其家 属、对医务人员及对各级领导的宣传教育，使 他们积极行动起来，和糖尿病作斗争。
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教育的内容
疾病的自然进程 糖尿病的症状 并发症的防治，特别是足 部护理 个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措 施和饮食计划 规律运动和运动处方 饮食、运动与口服药胰岛 素治疗或其他药物之间的 相互作用 自我血糖监测和尿糖监测 （当血糖监测无法实施 时），血糖结果的意义和 应采取的相应干预措施。 当发生紧急情况时如疾病、 低血糖、应激和手术时应 如何应对 糖尿病妇女受孕必需做到 有计划，并全程监护。
糖尿病筛 查
随访评估
分类干预
年度健康 体检
结合随访进行 一般情况随访（控制稳定、规范用药）-----村医 血糖不达标，还在进行药物调整，有并发症----乡镇
糖尿病筛 查
随访评估
分类干预
年度健康 体检
结合老年人体检及平时的临床医疗进行
通知糖尿病患者体检，基础资料收集等----村医
五、个性化生活方式指导
糖尿病防治策略--五驾马车保驾护航
需讲究，治必达标
药物治疗 自我监测 持之以恒， 身体力行 运动治疗 健康教育 饮食治疗 要先行， 事半功倍 达标定实现， 健康如意
为基础，天长地久
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（一）糖尿病教育
目的
主要让糖尿病人了解和认识糖尿病，正确地对 待糖尿病，有效地治疗糖尿病。
基础资料收集、高危人群摸底、已知患病人 群登记-----村医
糖尿病筛查结合日常临床医疗进行，如在门诊和 住院----乡镇卫生院
糖尿病筛 查
随访评估
分类干预
年度健康 体检
可结合平时的临床医疗进行 一般情况随访（控制稳定、规范用药）-----村医
血糖不达标，还在进行药物调整，有并发症-----乡 镇
– – 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：4～6u/小时
保护呼吸道 急救车转诊
转出（由社区卫生服务机构转向上级
医院）
（一）急症转诊及处理 意识障碍、脱水、低血压

•
考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征 处理：
• • •
• • 立即查血糖：通常血糖水平在400(22.4mmol/l)～ 600mg/dl(33.6mmol/l) 立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液：
四、考核与评估
如何考核
抽样 可及性 真实性 规范性
注意各项指标的逻 辑性 不要拘泥于我们的 考核方式 只要是假的总能找 到破绽
糖尿病 要求：每年至少四次 面对面随访，每年一 次体检 随访：空腹血糖值必 检 体检：足背动脉必查 ，眼底动脉选作
三个主要指标
1、糖尿病患者管理率=年内已管理的糖尿病患者数/年内 辖区内糖尿病患者总人数(由成年人群糖尿病患病率进行估 算)×100％。 2、糖尿病患者规范管理率＝按照要求进行糖尿病患者健康 管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。 3、管理人群血糖控制率=最近1次随访空腹血糖达标人数/ 已管理的糖尿病患者数×100％。
转入（由上级医院转向社区医院）
上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社 区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随 访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负 担：上级综合医院应将患者转诊到社区卫生服 务机构进行随访管理的情况 1 诊断明确，治疗方案确定且血压或血糖及 伴随临床情况已基本控制稳定； 2 医生和患者双方都同意的其他类转诊患者 。
按期随 访
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
调整药 物，2 周内随 访
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病 ，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。 肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。 视力模糊 下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、 灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。

妊娠和哺乳期妇女。 其他难以处理的情况。