医学信息学概论--第八章电子病历
医学信息学概论
1. (1)何为电子病例？(2)有何作用和意义？答：（1）包括个人的医疗记录，个人的健康记录等，支持使用者获得完整、准确的资料，给予临床决策服务，反映了患者整个的医疗过程，储存了患者全部的医疗信息，是对个人医疗信息及其相关处理过程综合化的体现，简言之，电子病例就是就是患者在诊疗过程中产生的有序诊疗信息集群的计算机系统。
（2）提高医疗工作效率；远程提高医疗工作质量；规范病历书写；为医院管理服务；患者信息的远程共享；为宏观医疗管理管理服务；为科研和教学服务。
2.门急诊信息系统有哪些功能？答：(1)从患者的角度看，每个患者在系统中会拥有一份唯一的、完整的、长久的医疗信息档案。
通过建立电子病历，每个患者在医院具有唯一的身份标识，不同时期的检查、治疗、影像等所有相关数据都实现电子录入、保存甚至远程调阅。
患者可以查询、打印明细的医疗费用清单，最大限度的获得知情权，方便报销等事务。
(2)从医护人员的角度看，医护人员身份电子化，医院每个职工在信息化中具有唯一的身份标志，使用加密锁进行身份识别。
医疗工作实现无纸化和计算机化，医院各部门、各科室、各终端之间实现信息的实时交互。
(3)从经济核算的角度看，在财务、门诊、住院、设备、物流信息化的基础上，可自动完成各部门的工作核算量考核，成本核算、效益分析，进而根据这些数据从经济核算的角度对全院实现宏观和微观的调控。
(4)从管理者角度看，在信息深加工系统支持下，实现院长综合查询与分析，各级管理可以方便的从系统中获取自己所需的信息，并通过网络发布管理信息。
(5)从系统的集成角度看，异构系统实现无缝的衔接，不同系统间的数据实现信息交互和信息融合。
(6)从网络的角度看，医院拥有自己的网站作为对外信息的窗口，所有的数据都架构在网络上，所有的仪器和设备可以通过网络连接并进行网络管理，节约了成本和时间。
3. (1)何谓LIS？(2)由哪些部分组成？答：（1）是利用计算机网络和信息技术，实现临床实验室业务信息和管理信息的采集、存储、处理、传输、查询，并提供分析及诊断支持的信息管理系统。
电子病历医学知识培训pptx
医嘱管理
医生下达医嘱，护士等 执行人员查看并执行医
嘱。
报告生成
根据医疗信息自动生成 各类报告，如诊断报告
、手术报告等。
统计分析
对医疗信息进行统计分 析，为医疗管理和决策
提供支持。
电子病历系统的优势与挑战
优势 提高医疗工作效率，减少医疗差错， 便于信息共享和传递，提高医疗服务 质量。
特点
电子病历具有可存储、可检索、 可传输、可共享等优点，能够提 高医疗效率、改善医疗质量、降 低医疗成本。
电子病历的重要性
01
02
03
提高医疗效率
电子病历能够快速检索和 查询患者医疗信息，减少 重复检查和诊断，提高医 生工作效率。
改善医疗质量
电子病历能够实现医疗信 息的标准化和规范化，减 少医疗差错，提高医疗质 量。
02
电子病历系统介绍
电子病历系统的基本构成
数据库系统
数据安全保障
用于存储、管理患者的医疗信息，包 括基本信息、诊断、治疗、检查结果 等。
保障患者信息的保密性和完整性，防 止信息泄露和被篡改。
用户界面
医生和护士等医疗工作者通过用户界 面进行病历的录入、查询、修改等操 作。
电子病历系统的功能模块
病历管理
建立电子病历质量监控机制
医疗机构应建立电子病历质量监控机制，对电子病历进行定期检查 和评估，及时发现和纠正问题。
鼓励使用结构化电子病历
通过使用结构化电子病历，可以规范病历信息的格式和内容，提高 电子病历的质量和可读性。
推动电子病历发展的政策与支持
01
政府应加大对电子病历系统的投入
政府应制定相关政策，增加对电子病历系统的投入，提高医疗机构的信
电子病历ppt课件
2013年5月启动电子病历，2014年8月底完成验收。 电子病历使用覆盖率达100% 将护理评估、护理记录、护理管理融于一体，方面护士，便于管理
入院评估单 体温单 护理记录单 风险评估单 压疮和护理不良事件的报告及管理 归档病例调阅浏览 网络质量监控
患者总览
体温单录入
•合理用药 •临床路径 •临床指南 •临床决策
•WEB浏览 •图形化
发展电子病历的意义
1 2 3 4 5
目录
2
国内外发展历程及应用现状
发展历程
电子病历最早的应用可追溯到 20 世纪 70 年代，荷 兰和英国的社区医疗系统率先引进使用电子病历。 自 80 年代末，电子病历进入了综合性医疗中心和 专科医院，对电子病历的认识和研发也越来越深 入， XML、SGML、数据仓储等新技术使电子病历不 断取得革命性的进展。 电子病历是临床信息系统的核心，也将是整个 医院信息管理的主要内容。电子病历是医学信息 学中最难以实现、最富于挑战性课题之一，也是 进展最快的课题之一。LOGO来自电子病历主要内容
1
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电子病历定义与内涵
国内外发展历程及应用现状 我院电子病历使用情况介绍 电子病历的管理 存在的不足与改进
1
电子病历定义与内涵
病历的定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中
形成的文字、符号、图表、影像、切片等资
料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
—引自卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》
建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者(或 保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系
统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生
和被记录的完整、详细的临床信息资源
医学信息学与电子病历管理作业指导书
医学信息学与电子病历管理作业指导书第一章绪论 (2)1.1 医学信息学概述 (2)1.1.1 医学信息学的定义 (2)1.1.2 医学信息学的研究内容 (3)1.2 电子病历管理简介 (3)1.2.1 电子病历的定义 (3)1.2.2 电子病历管理的意义 (3)1.2.3 电子病历管理的挑战 (4)第二章电子病历系统架构 (4)2.1 电子病历系统基本架构 (4)2.2 电子病历系统功能模块 (4)2.3 电子病历系统安全与隐私保护 (5)第三章电子病历数据管理 (5)3.1 电子病历数据采集与存储 (5)3.1.1 数据采集 (5)3.1.2 数据存储 (6)3.2 电子病历数据交换与共享 (6)3.2.1 数据交换 (6)3.2.2 数据共享 (6)3.3 电子病历数据挖掘与分析 (7)3.3.1 数据挖掘 (7)3.3.2 数据分析 (7)第四章电子病历临床应用 (7)4.1 电子病历在诊断与治疗中的应用 (7)4.1.1 提高诊断准确性 (7)4.1.2 个性化治疗方案 (7)4.1.3 促进多学科协作 (7)4.2 电子病历在护理与康复中的应用 (8)4.2.1 提高护理工作效率 (8)4.2.2 个性化护理方案 (8)4.2.3 促进康复护理 (8)4.3 电子病历在医学教育与科研中的应用 (8)4.3.1 医学教育 (8)4.3.2 临床科研 (8)4.3.3 促进医学科研成果转化 (8)第五章电子病历政策法规与标准 (8)5.1 电子病历政策法规概述 (8)5.2 电子病历标准制定与实施 (9)5.3 电子病历合规性评估与监管 (9)第六章电子病历信息安全与隐私保护 (10)6.1 电子病历信息安全概述 (10)6.2 电子病历隐私保护措施 (10)6.3 电子病历信息安全处理 (10)第七章电子病历系统实施与运维 (11)7.1 电子病历系统实施策略 (11)7.1.1 项目筹备阶段 (11)7.1.2 系统设计阶段 (11)7.1.3 系统开发与测试阶段 (11)7.1.4 系统部署与培训阶段 (12)7.2 电子病历系统运维管理 (12)7.2.1 系统运维团队建设 (12)7.2.2 系统监控与故障处理 (12)7.2.3 系统功能优化 (12)7.3 电子病历系统升级与优化 (12)7.3.1 系统版本更新 (12)7.3.2 系统定制化开发 (13)7.3.3 系统功能优化与扩展 (13)第八章电子病历在医疗质量管理中的作用 (13)8.1 电子病历在医疗质量监控中的应用 (13)8.2 电子病历在医疗质量管理改进中的作用 (13)8.3 电子病历在医疗质量评价中的应用 (14)第九章电子病历与医疗信息化建设 (14)9.1 电子病历与医疗信息化发展趋势 (14)9.2 电子病历与其他医疗信息系统融合 (15)9.3 电子病历在智慧医疗中的应用 (15)第十章电子病历未来发展展望 (15)10.1 电子病历技术发展趋势 (16)10.2 电子病历在医疗行业中的应用前景 (16)10.3 电子病历在国际合作与交流中的作用 (16)第一章绪论医学信息学与电子病历管理作为现代医疗体系中的重要组成部分，对提高医疗服务质量和效率具有重要意义。
医学信息学论文：电子病历与质量控制
电子病历与病历质量控制北京大学深圳医院卢红孙传彬【摘要】针对目前各医院在建立电子病历系统时遇到的问题，本文从建立电子病历的时机、应遵循的原则及病历质量控制三方面进行探讨，并结合美国IOM制定的电子病历黄金标准，对我国电子病历系统的发展做了展望。
【关键词】电子病历；病历质量；质量控制Electronic Medical Recordsand Quality Controls on Medical RecordsLU hong, SUN Chuan-bin, et al. Peking University Shenzhen Hospital 【Abstract】In view of the current problems about the establishing of the electronic medical records system in hospitals, this article explores them from three aspects, including when is the appropriate time to establish the system, the principles should been followed and the quality controls on medical records. Then, with the introducing of the golden standards of electronic medical records made by the IOM of America, the paper prospects for the development of the electronic medical records system in our country.【Key Words】Electronic medical records; Quality of medical records; Quality control目前，随着信息技术的不断发展，越来越多的信息技术被不断的广泛应用于医疗领域，为医疗信息的发展提供了有利的保障。
电子病历
电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。
它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。
它的内容包括纸张病历的所有信息。
美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。
以电子病历为核心的临床信息系统电子病历的IT系统建设重点（1）电子病历的IT系统概述（2）电子病历的IT系统性能要点（3）电子病历信息的安全机制（4）存储体系及备份方案电子病历系统通常涉及到的其他系统以及接口电子病历与电子病历系统优势优点主要功能以电子病历为核心的临床信息系统电子病历的IT系统建设重点（1）电子病历的IT系统概述（2）电子病历的IT系统性能要点（3）电子病历信息的安全机制（4）存储体系及备份方案展开简介病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。
电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。
是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。
电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC 卡等的应用及Internet的全球化而产生电子病历的。
电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。
电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。
医学信息学与电子病历教学设计
07
课程总结与展望
关键知识点回顾与总结
医学信息学基本概念
医学信息学是研究医学信息及其相关 技术的科学，涉及医学信息的获取、 处理、存储、传递和利用等方面。
医学数据挖掘与分析
通过数据挖掘技术，可以挖掘出隐藏 在大量医学数据中的有用信息，为医 学研究和临床实践提供支持。
典型案例分析及其启示意义
成功案例分享
介绍一些成功实施电子病历系统的医院或医疗机构，分析其成功的 原因和经验。
失败案例分析
探讨一些电子病历系统实施失败的案例，总结教训，避免重蹈覆辙 。
启示意义
通过案例分析，使学生认识到电子病历系统实施的重要性和复杂性 ，了解成功的关键因素和可能遇到的挑战。
学生实践操作指导及注意事项
05
医学伦理与法律问题探讨
隐私保护在电子病历中重要性
保护患者隐私权
电子病历中包含大量患者个人信 息，如姓名、年龄、病史等，必
须严格保护，防止泄露。
维护医疗信任关系
医生与患者之间建立信任关系至关 重要，隐私保护有助于维护这种信 任，使患者更愿意分享病情信息。
避免歧视和偏见
保护患者隐私有助于避免基于病历 信息的歧视和偏见，确保公平对待 每一位患者。
THANKS
感谢观看
利用计算机技术对医学图像进行处理和分 析，辅助医生进行疾病诊断和治疗方案制 定。
生物信息学
临床决策支持系统
研究生物信息的采集、处理、存储、传播 等方面的问题，为生物医学研究提供数据 支持和分析工具。
利用医学信息学技术开发临床决策支持系 统，帮助医生在诊断和治疗过程中做出更 加科学、准确的决策。
电子病历ppt课件
➢门急（诊）病历：病程和生理体征记录、医嘱等
➢住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和 生理体征记录。
3
2、使用病历的目的是什么？
1）支持病人医疗护理。（是评估、决策医护工 作的资源，医护者共享的资源） 2）医疗行为的合法报告。 3）支持医疗研究（临床、流行病研究，评定医 护质量，药品售后监督）。 4）临床教学。 5）医疗管理和服务（支持付帐和医保，支持费 用管理等）。
静滴医嘱有 滴注速度
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所有医疗护理文书均 可按医院要求：
自行设计，自动生成， 不再需要护士手工抄 写，提高质量
医嘱单格式 符合规范要求
可查看病人多次门诊53就 诊的历史记录，提高门
诊医疗质量
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具有中医特色的 电子病历，支持 “望、闻、问、 切”，中医病证 诊断。
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减负（6）提高用药质量
1
主要内容
电子病历概念 电子病历包括的主要内容 电子病历系统的功能及应用意义 电子病历所面临的问题 电子病历的安全性
一 电子病历的概念
2
1、什么叫病历？
病人一次就诊（门诊、住院）的相关记录。医务 人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和。
➢病历是病人的健康和疾病状态记录，由医生、护 士记载，包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、 检验结果和治疗信息。
病人信息在工作站之间流动
电子病历信息管理
19
EHR在DICOM和HL7的支持下，连接医院的各工作站和子系 统，构成一个面向临床医生和患者的信息服务系统。IHE 组织定义的标准的数字化医院框架如下图：
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②.应该有利于医疗质量和工作效率的提高
专业化帮助
让医生轻松地完成病历内容 随时提示病程记录和诊疗过程的备忘 辅助诊疗过程，监控诊疗依据的逻辑对应
电子病历医学知识培训课件
数据存储、传输及处理技术
数据存储技术
采用关系型数据库或非关系型数 据库存储病历数据，确保数据的
安全性、可靠性和一致性。
数据传输技术
使用HTTP/HTTPS协议进行数据 传输，保证数据的完整性和保密
性。
数据处理技术
运用数据挖掘、机器学习和自然 语言处理等技术，对病历数据进 行深度分析和挖掘，提取有价值
医学知在电子病
02
历中应用
医学术语标准化与规范化
医学术语库建设
建立全面、准确的医学术语库， 为电子病历提供统一的术语标准
。
术语规范化使用
在电子病历中，医生需遵循术语库 规范，使用标准术语进行描述，确 保病历信息的准确性和一致性。
术语更新与维护
随着医学发展，不断更新和完善术 语库，以适应新的诊疗技术和疾病 分类。
。
实际操作演示与案
05
例分析
电子病历系统基本功能操作演示
01
02
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04
病人信息管理
展示如何录入、修改和查询病 人基本信息，如姓名、性别、
年龄、联系方式等。
病历记录与查看
演示如何创建新病历、编辑现 有病历，以及查看病历历史记
录等功能。
医嘱管理
展示如何添加、修改和删除医 嘱，以及医嘱的执行和停止等
操作。
报告与统计
演示如何生成各类统计报告， 如病人数量统计、疾病分类统
计等。
典型案例分析：成功经验分享
1 2
案例一
某医院成功实施电子病历系统的经验分享，包括 系统选型、实施过程、遇到的问题及解决方案等 。
案例二
电子病历系统在提高医疗质量方面的作用，如通 过数据分析发现潜在问题、优化诊疗流程等。
第八章电子病历
8.1.4 电子病历概述与分类
电子病历（Electronic Patient Record， EPR）是指医务人员利用计算机信息技术，以 电子信息为载体，记录病人发病情况、病情变 化和诊疗过程的病案，是临床诊断治疗、科研 教学的基础资料。(见书P196页) “电子病历”这一术语，外文表达还有 “Electronic Medica Record， EMR”,“Computer-based Patient Record， CPR”。2002年在伦敦召开的“第十届世界医学 信息学大会”（MEDINFO’2001）上通用为EPR。
XML（eXtensible Makeup Language, 可延伸标示 语言）为EPR信息系统提供了良好交换载体，但XML仅 是描述信息的元语言，要使交换的内容为对方所“理 解”和处理，还必须有交换双方约定一致的描述结构， 即DTD（Document Type Definition,文件类型定 义）。
2 中国病历演变简史
中国作为一个历史悠久的文明古国,具有中 医中药及中国传统病案的长期演变历史。 我国最早的比较完整的病案是汉初著名医 学家淳于意（公元前205—？）写的“诊 籍”，他那时就将病人的姓名、居里、病 名、脉象以及治疗经过记载下来，其中一 些病历被《汉史· 扁鹊仓公列传》收录，保 存至今。
通过国家中医管理局网站查 找《中医、中西医结合病历书写基本规范（试 行）》的通知下发的具体时间。
解放前，由美国、德国等在中国开设的教会 医院，基本沿用了西方发达国家的病历格式 和内容，通常用外文书写，这些规范化的病 历对我国病历的发展起到积极的作用。
解放以后，新中国高度重视病案的规范化， 吸收了欧美、前苏联等国家先进经验，使 病案从格式到内容一步一步走向规范化。 虽然上个世纪60—70年代受动乱的冲击， 病历一度遭到破坏，但自60年代初期重新 步入规范化轨道。 2002年9月1日卫生部颁发了最新版的“病 历书写暂行规定”，它标志着我国病历水 平达到一个新的高度。
医学信息学概论-第八章电子病历
病历概述
❖三种病历格式比较： ➢以时间顺序为中心的病历不利于分析病情的 发展趋势； ➢以Weed的SOAP格式表示的以问题为中心 的病历，虽然有较好的结构，但因需经较好的 训练，只在临床记录中有人运用； ➢多数是混合型描述格式，往往以信息源为中 心，并以时间先后为顺序。
病历概述
纸质病历存在的问题 （1）信息的独占性 （2）信息的易损性 （3）信息的不确定性 （4）信息利用的被动性 （5）难以支持循证医学和科学研究
病历概述
病历描述的格式
（1）以时间为顺序的类型
药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次，阿司匹林 减量至32mg。 1996年3月4日
不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。 检 查 ： 轻 微 干 罗 音 ， 血 压 160/95mmHg, 脉 搏 82 次 /min。每日服用阿司匹林32mg。Hg 82g/L,大便隐 血测试。
病历概述
病历的概念
改善病人健康状 况，促进健康科 学的应用。
病历的核心作用
病历概述
病历的演变历史
西方病历演变简史
（1）早在公元前5世纪，著名的希腊籍医学奠基人希波 克拉底就书写了病历。
实现两个主要目标：
➢ 准确反映疾病的过程 ➢ 指出疾病的可能原因
采取两个方法：
➢ 以时间为序来记录 ➢Apollonius长期生病，但未卧床。腹部肿 胀，肝部长期疼痛，近期出现黄疸和胃肠胀气（描述 从求医前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过后感觉 很热，上床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食 方式，使他的病情加重（描述求医原因）。发热进一 步加剧，肠胃无食物，尿少，失眠，腹部鼓胀，十分 口渴，自语……卧床14天后，发高热，极度神志不清， 喊叫，痛苦，恍惚。接着平静下来，开始昏迷……大 约24天稍感舒服。病人有一段清醒期，大约30天出现 急性发热，大量稀便，手足发冷，神志恍惚，不能说 话。第34天病人死亡。”
医学信息学课后习题答案
第六章：1、HIS的定义是什么？如何认识它的范畴？答：医院信息系统（HIS）是指利用计算机软硬件技术、网络通信等现代化手段，对医院及其所属各部门的人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段中产生的数据采集、存储、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统。
从两个角度去认识：第一个是功能特性，第二个是功能对象。
从功能特性来分析，医院的一些共用功能的程序，归入HIS范围；而针对某一专业或者专科专用功能的程序，例如PACS、LIS、EMR、CDSS则有待商榷。
从功能对象来分析，第一类主要是针对医院的“人流、物流、财流”进行的经济管理和医疗事务管理，我们称之为“医院管理信息系统”（HMIS），另一类是针对患者本身的临床医疗护理管理，我们称之为“临床信息系统”（CIS）。
2、HIS的基本功能有哪些？简述它的功能架构。
答：基本功能有：采集、存储、处理、传输和获取。
功能架构：医院信息系统（HIS），临床医疗信息系统（CIS），支持与维护系统，外部接口。
3、HIS的体系结构有哪几种？各有何特点？答：（1）集中式体系结构：主机加终端分时系统，将系统的逻辑块以子程序形式组合在单一的系统主程序中。
（2）分散式体系结构：微机网络加文件服务器系统。
（3）分布式体系结构（C/S）：在网络基础上，以数据库管理系统为后援，以微机工作站为前段的一种系统结构。
（4）brower/server结构：浏览器通过WEB SERVER与数据库进行数据交换，统一了客户端的模式，将系统的功能实现的核心部分集中到服务器上。
是一种瘦客户机，胖服务器的模式，优点是随时随机操作，不必安装专门软件，零维护，升级简单。
但崩溃后果严重。
4、试举例说明数据仓库、数据挖掘与OLAP在HIS上的应用。
答：一：医院领导希望了解近5年来，不同病种在不同费用类别的支出。
二：例如基于循证医学理论，将高血压病患者按服用不同抗高血压药物分为若干群体，利用数据挖掘技术来分析他们3年、5年、10年的中长期疗效，副反应、对健康品质影响，作为确切的药物评价。
医学信息学中的电子病历与临床决策支持系统
电子病历系统架构与功能
功能
电子病历系统具有以下主要功能
病历创建与编辑
支持医生创建和编辑病人的电子病历，包括基本信 息、病史、诊断、治疗等内容的录入和修改。
病历查询与检索
支持医生按照病人姓名、性别、年龄、就诊时间等 条件查询和检索电子病历。
电子病历系统架构与功能
病历打印与输出
支持将电子病历打印成纸质版或 输出为PDF、Word等格式，方便 医生查看和存档。
发展历程
电子病历的发展经历了纸质病历电子化、结构化电子病历和智能 化电子病历三个阶段。随着医疗信息化和数字化技术的不断发展 ，电子病历已经成为医疗信息化建设的核心内容之一。
电子病历系统架构与功能
• 系统架构：电子病历系统通常采用客户端/服务器（C/S）或浏览器/服务器（B/S）架构，包括数据层、应用层和表现层三 个层次。其中，数据层负责存储和管理病人健康信息数据；应用层提供病历创建、编辑、查询、打印等功能；表现层则通 过用户界面展示电子病历信息。
加强政策法规支持和引导
制定和完善电子病历与临床决策支持系统的相关法规和政策，明确其法律地位和使用规范，保障其合 法性和安全性。
加大对电子病历与临床决策支持系统研发和应用的投入，鼓励企业、高校和科研机构加强合作，推动相 关技术的创新和应用。
建立完善的监管机制，对电子病历与临床决策支持系统的使用进行监督和评估，确保其质量和效果。
验，确保临床决策支持系统的时效性和先进性。
知识库维护
03
对知识库进行定期维护和优化，提高知识库的查询效率和准确
பைடு நூலகம்
性。
智能算法设计及应用实例
智能算法设计
采用机器学习、深度学习等人工 智能技术，设计智能算法，对电 子病历进行自动分析和处理，提 取关键信息，为临床决策提供有 力支持。
电子病历
电子病历优点 完整和准确
• 传统的手工病案管理模式已不能满足。如放射、CT、B超、 核磁等各种成象造影检查图像没有归入病案，种种检查治 疗获得的大量的信息均被保存在病案之外 • 可以集中管理，也可以分散管理并在理论上收集完整的各 种分散管理的资料。例如一位患者做CT检查，他在做检 查时，放射科的医生可以即刻看到其影象，主管医生则可 以通过电子病历系统在病房同时观看，但此时由于放射科 医生尚未给出诊断报告，相关影象资料主要保管在放射科。 当诊断做出后，相关资料通过计算机网络自动传入电子病 案室永久保存，此时主管医生能体会的只是内容的不同， 具体资料位于何处，不需要也不必关心。不同医院的电子 病历可以通过网络和必要的协议、标准在医院间完成数据 传输交换，医生则可得到全面的资料，同样是不必关心病 历的保存位置。
与HIS的关系 的关系
• HIS和电子病历虽然都是为医疗机构服务的。但有着很大的区别，其 中最大区别在于侧重点不同，HIS以钱为中心，而电子病历以病人为 中心。对于医疗机构来说，HIS是对外的信息系统，而电子病历是对 内的信息系统。 • HIS系统侧重于处理钱，因此和社保系统，医疗保险系统等金融信息 系统联系紧密，保证了病人正确合理而方便的支付医疗费用。而电子 病历是处理病历系统的，因此对其他金融信息系统关系不密切，但 HIS和电子病历都是医院配置的信息系统，为医院服务的，所有的诊 断治疗过程都涉及到这两个系统 • 电子病历依附于HIS。电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统， 因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。比如：病案首页来 源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。各个业务系统在完成自 身的功能、管理自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。因此， 脱离了HIS，也就不存在电子病历系统
电子病历优点 减轻医护人员工作量
医学信息学复习资料
医学信息学复习资料医学信息学复习资料第一章医学信息学概论（考大题）一、医学信息学的定义：探讨生物学的、医学的或者更广义的健康数据的采集、存储、交互和展现的过程与科学；探讨如何利用信息科技来优化这些过程的科学；以及探讨如何利用这些数据实现信息和知识层次的各种应用的科学。
二、其研究范畴可概括为四个结构层次：1、原始健康数据2、从原始健康数据中分析出来的有组织的综合数据库3、从数据库中抽象出来的知识库4、从知识库中验证出来的可直接应用的知识结晶和理论第二章医学信息的管理一、数据、信息与知识1、数据：是从客观世界中收集的原始素材，它可以是数字、文字、图像、声音、动画、影像等任意一种可供加工处理的表达形式。
2、信息：是根据人们的目的按照一定要求进行加工处理所获得的有用的数据。
3、知识：是与用户的能力和经验相结合并用于解决问题或产生新知识的信息。
二、信息的基本特征1、传递性和可共享性2、依附性和可处理性3、价值相对性4、时效性5、真伪性三、信息技术：是指在信息科学的基本原理和方法的指导下扩展人类信息功能的技术。
四、医学信息及管理1、医学信息：是指一切与生命健康科学有关的信息，它来源于人类对生命科学的研究和理论创见。
2、医学信息管理的内容及功能内容：涵盖从分子——基因——细胞——组织——器官——个体——群体广阔的范围。
功能：医学信息管理也就是要对整个范围内的信息及所涉及的所有方面（患者、医疗机构、医疗卫生财务等）进行管理，并为各有关方面提供服务。
四、医学信息挖掘技术数据挖掘：就是从大量的、不完全的、有噪声的、模糊的、随机的实际应用数据中，提取隐含在其中的、人们事先不知道的、但是又是潜在有用的信息和知识的过程。
第四章医学信息标准化（考大题）一、什么是标准、标准化？分类、编码的概念是什么？1、标准的定义：对重复性事物和概念所作的统一规定。
2、标准化的概念：为了在一定范围内获得最佳秩序，对现实问题或潜在问题制定共同使用和重复使用的行为规范的活动。
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病历概述
病历的概念 病历的目的及作用：
（1）记录、表达患者健状况及疾病的监控、诊疗情况 （2）支持医务人员的诊断、治疗、护理、检验等工作
（3）支持科研、教学工作，病历是临床研究、流行病
学调查、循证医学的宝贵资料和重要依据，也是对医
学生和低年资医生的良好教材。
病历概述
病历的概念 病历的目的及作用：
病历概述
《 病历书写基本规范(试行)》(卫医发 [2002]190号) 规定： 病历是指医务人员在医疗活动过程
中形成的文字，符号、图表、影像、切
片等资料的总和，包括门(急)诊病历和
住院病历。
病历概述
病历的概念 病历和病案的区别：
病历是病案的前身，是正在形成中的病案资料；
病案则是对病历进行科学规范管理的必然归宿。
推动病历电子化的诱因
解决病历存储空间不足与管理问题 改善病历档案管理作业之人力与效率 解决不能同时共享信息资源之问题 可提供更有效的研究及教学 可促进院内各部科医疗信息资源整合 院际间互动及医疗信息资源整合 远距离教学医疗的建立 解决传统纸张病历问题 医疗作业流程标准化 提供临床医师决策支持
（4）信息利用的被动性
（5）难以支持循证医学和科学研究
纸质病历与电子化病历的各自优点：
纸质病历
方便携带 报告形式自由 数据易于浏览 无须特殊训练
电子化病历
可同时访问多处数据 易读性 多种查询方式 支持结构化数据输入
数据不易丢失
决策支持
支持其他数据分析 支持电子数据交换和共享
病历概述
病历描述的格式
（2）以信息源为中心类型
化验结果 1996年2月21日： 红细胞沉降率（ESR）25mm/h,血红 蛋白（Hb）78g/L，大便隐血＋。 1996年3月4日：Hg 82g/L,大便隐血测试。 X线检查 1996年2月21日：胸透无肺不张现象，轻微心率失常。
病历概述
病历描述的格式
目的是支持连续、高效、高质量的综合医疗保健。
电子病历的定义与本质
电子病历的定义 卫生部《电子病历基本规范(试行)》给出的 定义：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、 图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、 管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记 录形式。
20世纪60年代，以计算机信息技术为基础的HIS进入医
院，它根据患者的医疗信息如药品、检查、手术等完成收 费服务。 政府和公众对于个人健康的重视，对于医疗质量的关注。
电子病历的定义与本质
电子病历的发展史 电子病历产生的演变： 1.电子化的病历文档 2.表格式的电子病历 3.高度结构化的电子病历
一般地说，从登记建立门诊号或住院号起到整理 归档前称为病历，病人出院、转院、死亡或结束 治疗之后对病历集中归档管理，即形成病历档案， 简称为病案。
病历概述
病历的概念 病历作为一个载体，承接和包含了广泛的信
息：病人的、疾病的、诊疗过程的、医院的、医
务人员的、国家政策法规的各种信息，以及医务
人员对这些信息的解读、认知和处理。
病历概述
病历描述的格式
（2）以信息源为中心类型 就诊 1996年2月21日： 呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深
黑。
检查： 血压150/90mmHg，脉搏95次/min，体温39.3度。
肺部有干啰音，腹部无压痛。 目前药物疗法是每日阿司匹林64mg。可能患急性支气管炎， 伴有心率失常。消化道出血可能是阿司匹林所致。
电子病历的定义与本质
电子病历的本质与特点 电子文档称之为电子病历？？ 真正意义的电子病历是指它所包含的信息能被计 算机所识别和理解，并能由计算机进行处理。
电子病历的定义与本质
电子病历的发展史 电子病历产生的动因：
20世纪40年代起，美国等发达国家要求从病历中提炼 一些信息，定期向国家数据管理中心提交。
（3）以问题为中心类型
问题1：急性支气管炎
1996年2月21日 S：呼吸短促，咳嗽，发热。 O：血压150/90mmHg，脉搏95次/min，体温39.3度。肺部有干啰音， 腹部无压痛。ERS 25mm/h。胸透无肺不张现象，轻微心率失常。 A：急性支气管炎。 P：药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次，阿司匹林减量至32mg。 1996年3月4日 S：不再咳嗽，轻微呼吸短促。 O：检查：轻微干啰音，脉搏82次/min。 A：轻微支气管炎。
病历概述 电子病历的定义与本质 电子病历的架构模型 电子病历的数据处理和集成
电子病历的作用
3
4 5
病历概述
病历的概念
病历是对病人发病情况、病情变化、转归诊断
和治疗情况的系统记录，是医务人员在医疗活动
过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和。 病历完成的主体：临床医师、护士、医疗技术 人员等 一般过程：通过问诊、体检、实验室检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得信息。
病历概述
三种病历格式比较：
以时间顺序为中心的病历不利于分析病情的 发展趋势；
以Weed的SOAP格式表示的以问题为中心的病 历，虽然有较好的结构，但因需经较好的训练， 只在临床记录中有人运用；
多数是混合型描述格式，往往以信息源为中 心，并以时间先后为顺序。
病历概述
纸质病历存在的问题 （1）信息的独占性 （2）信息的易损性 （3）信息的不确定性
病历的演变历史 西方病历演变简史
（1）早在公元前5世纪，著名的希腊籍医学奠基人希波 克拉底就书写了病历。
实现两个主要目标：
准确反映疾病的过程 指出疾病的可能原因
采取两个方法：
以时间为序来记录 详细记录病人家属叙述的病情
当时记载“Apollonius长期生病，但未卧床。腹部肿 胀，肝部长期疼痛，近期出现黄疸和胃肠胀气（描述 从求医前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过后感觉 很热，上床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食 方式，使他的病情加重（描述求医原因）。发热进一 步加剧，肠胃无食物，尿少，失眠，腹部鼓胀，十分 口渴，自语„„卧床14天后，发高热，极度神志不清， 喊叫，痛苦，恍惚。接着平静下来，开始昏迷„„大 约24天稍感舒服。病人有一段清醒期，大约30天出现 急性发热，大量稀便，手足发冷，神志恍惚，不能说 话。第34天病人死亡。”
（4）病历是医疗行为的合法报告，是医疗纠纷和医 疗诉讼的重要证据。
（5）支持各类医疗保险、公费医疗、新农村合作医
疗的医疗费用结算及支付。 （6）支持对医院业绩的评估，是医院医疗质量、技 术实力、管理水平的重要评价依据。
病历概述
病历的概念
改善病人健康状 况，促进健康科 学的应用。
病历的核心作用
病历概述
电子化病历的名称：
EHR 电子健康记录(Electronic Health Record) EHCR 电子医疗保健记录(Electronic Health Care Record) EPR 电子病历(Electronic Patient Record) CPR 计算机化的病人记录(Computerized Patient Record)
公元前5世纪希波克拉底描述的病历原文
病历概述
病历的演变历史 西方病历演变简史
（2）19世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的 发展，扩展了医生的感官，从而病历也从病人或家属 的叙述扩展到医生、护士的发现。
19世纪末，美国外科医生威廉，在自己创办的诊所 中要求每位医生用帐簿按年月顺序记录所有病人的就 诊情况。20世纪初（1907年）创立了以一个病人为一 个文件夹的以病人为中心的病历，并在1920年要求必 须在病历中记录一组规定的最基本数据。它是现代病 历的基本框架。
第八章
电子病历
湖北中医药大学信息工程学院 刘 涛
本章学习目标
学时：2 掌握以下几个方面的问题：
1 2 3 4 5 6
病历和电子病历的定义 电子病历和纸质病历的本质区别 电子病历的架构模型 对电子病历数据结构化的认识 电子病历是医院各种信息系统的核心 电子病历的功能和作用
Contents
1 2
病历概述
病历描述的格式
（1）以时间为顺序的类型
药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次，阿司匹林减 量至32mg。
1996年3月4日
不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。 检查：轻微干罗音，血压160/95mmHg,脉搏82次/min。 每日服用阿司匹林32mg。Hg 82g/L,大便隐血测试。
病历概述
病历的演变历史 中国病历演变简史
我国最早的完整的病案（即中医病历）是汉初著名 医学家淳于意（公元前205—？）写的“诊籍”。 1992年，颁布了《中医病案书写规范（试行）》 2000年9月1日，执行《中医病案规范（试行）》， 标志着我国中医病历走向了成熟。
2002年9月1日卫生部颁发了最新版的“病历书写暂 行规定”，它标准着我国病历水平达到一个新的高 度。
EMR 电子医疗记录(Electronic Medical Record)
电子病历的定义与本质
电子病历的定义
卫生部《电子病历基本架构与数据标准(试行)》 给出的定义：电子病历是由医疗机构以电子化方式创 建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者(或保健 对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居 民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完 整、详细的临床信息资源。
病历概述
病历描述的格式
（3）以问题为中心类型 问题3：大便颜色深黑 1996年2月21日 S：大便颜色深黑。目前药物治疗每日阿司匹林64mg。 O：腹部无压痛，直肠指捡未见初血，Hb 78b/L A：可能阿司匹林引起消化道初血。 P：阿司匹林减量至32mg。 1996年3月4日 S：大便颜色正常。 O：大便隐血检查。 A：无消化道出血症状。 P：维持每日服用阿司匹林32mg。