中医优势病种---盆腔炎诊疗方案

妇产科中医优势病妇人腹痛（盆腔炎性疾病）诊疗方案

【概述】

盆腔炎性疾病是妇科常见病，指女性内生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜等部位所发生的炎症。可局限于一个部位，也可几个部位同时发病。常见致病菌为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌及性传播病原体，如淋菌、支原体、衣原体等。经淋巴、血行或直接蔓延至盆腔而引起。病情发展可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者可危及生命。祖国医学过去尚无盆腔炎的病名，而将此病归于“妇人腹痛”、“带下病”、“癥瘕”、“热入血室”、“经病疼痛”、“不孕”等范畴。

【西医诊断标准】

最低标准是：在性活跃女性及其他存在STI风险者，如排除其他病因且满足以下条件之一者，应诊断PID并给予PID经验性治疗：子宫压痛；附件压痛；子宫颈举痛。下腹疼痛同时伴有下生殖道感染征象时，诊断PID的可能性增加。

附加标准：体温超过38.3℃（口温）；宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物；阴道分泌物湿性片出现大量白细胞；红细胞沉降率升高；血C反应蛋白升高；实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。

特异标准：子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎；阴道超声或磁共振检查示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块，或腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象。

最低标准提示在性活跃的女性或者具有性传播疾病的高危人群，若出现下腹痛，并可排除其他引起下腹痛的原因，妇科检查符合最低标准，即可予经验性抗生素治疗。由于临床诊断急性输卵管炎有一定的误诊率，腹腔镜检查能提高确诊率。腹腔镜的肉眼诊断标准有：①输卵管表面明显充血；②输卵管壁水肿；③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。

【中医鉴别诊断】

1.妊娠腹痛：妊娠期间发生小腹疼痛，以病势较缓的小腹绵绵作痛，或冷痛不适，或隐隐作痛，或小腹连及胁肋胀痛为多见，尿妊娠试验阳性，B超提示宫内妊娠、活胎，可行尿妊娠试验检查予以排除。

2.肠痈：常为转移性右下腹痛，可有恶心呕吐及纳差等消化道症状，体检右下腹麦氏点压痛反跳痛，妇科检查无子宫附件压痛，根据病史可以排除。

【中医辩证分型】

1.热毒壅盛：经行或产生邪毒侵袭，伤及胞宫脉络，邪正相争，营隆失和而致本病。证见：高热寒战，全身疼痛，下腹剧痛拒按，带下增多，色黄味臭，质粘稠，口干不欲饮，大便秘结，小便黄赤，溲痛不畅，舌红苔黄腻，脉滑数有力。

2.湿热瘀滞证：经期产后，余血未净，湿热内侵，与气血相搏，冲任络脉阻滞，瘀结不畅，则瘀血与湿热内结，滞于少腹，则腹痛带下日久，缠绵难愈。下腹部疼痛拒按，或胀满，热势起伏，带下量多、色黄、质稠、气臭秽，大便溏或燥结，小便短赤，舌红有瘀点，苔黄厚，脉弦滑。

3.气滞血瘀证：情志内伤，脏气不宣，肝气郁结，气机不畅，气滞则血瘀，冲任、胞宫脉络不通。少腹部胀痛或刺痛，经行腰腹疼痛加重，经血量多有块，瘀血排出则痛减，带下量多，婚久不孕；经前情志抑郁，乳房胀痛；舌体紫黯，有瘀斑、瘀点，苔薄，脉弦涩。

4.寒湿凝滞证：素体阳虚，下焦失于温煦，水湿不化，寒湿内结，或寒湿之邪乘虚侵袭，与胞宫内余血浊液相结，凝结瘀滞。小腹冷痛，或坠胀疼痛，行经腹痛加重，喜热恶寒，得热痛缓，经行延后，经血量少，色黯，带下淋漓；神疲乏力，腰骶冷痛，小便频数，婚久不孕；舌黯红，苔白腻，脉沉迟。

5.气虚血瘀证：正气内伤，外邪侵袭，留著于冲任，血行不畅，瘀血停聚；或久病不愈，瘀血内结，致气虚血瘀。下腹部疼痛或结块，缠绵日久，痛连腰骶，经行加重，经血加重，经血量多有块，带下量多；精神不振，神疲乏力，食少纳呆；舌质黯红，有瘀点，苔白，脉弦涩无力。

【西医鉴别诊断】

1、急性阑尾炎：常为转移性右下腹痛，体检右下腹麦氏点压痛反跳痛未明显，患者上述症状不明显，不考虑。

2、异位妊娠：常有停经史，阴道不规则出血，且血HCG应为阳性，而患者无停经史及阴道不规则出血，血HCG阴性，故可排除。

3、卵巢囊肿蒂扭转：往往突发一侧下腹痛为主诉，一侧附件区可触及高张力包块，压痛明显，结合该患者目前暂不考虑。

4、泌尿系统结石：可以突发一侧剧烈腹痛为特点，往往疼痛难忍，尿常规可提示隐血和结晶，泌尿系统B超找到结石可明确。

5、急性胃肠炎：患者可有恶心呕吐、腹痛腹泻等症状，呕吐物为胃内容物，可有电解质紊乱，结合患者病史及辅检，目前暂不考虑。

【中西医结合治疗】

（一）生活饮食调摄：半卧位卧床休息，有利于脓液积聚于直肠子宫陷窝而使炎症局限；畅情志；调饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素流食；补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时少量输血；高热时采用物理降温；尽量避免不必要的妇科检查，若有腹胀应行胃肠减压。

（二）西医治疗原则及主要药物

1.抗生素的选用根据药敏试验较为合理，但在化验结果获得之前，需根据病史、临床特点根据经验用药。具体抗生素选择时多采用联全用药，常用的配伍方案①第一代头孢菌素与甲硝唑联合；②青霉素或红霉素与氨基糖甙类及甲硝唑联合；③第二代头孢菌素或第三代头孢菌素或哌拉西林钠；④喹诺酮类与甲硝唑联合；⑤克林霉素或林可霉素与氨基糖类（但最近有报道发现严重药物反应）

2.手术治疗：下列情况为手术指征：

①药物治疗无效：盆腔脓肿形成经药物治疗48-72小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。

②输卵管积脓或输卵管巢脓肿：经中西医药物治疗病情有好转，但肿块持续存在仍未消失，可考虑手术切除。

③脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部按或有中毒性休克表现，均应怀疑为脓肿破裂，需立即剖腹探查。

（三）中医分型、治则、主方、药物：

1.热毒壅盛：

治则：清热解毒，理气止痛

主方：自拟二藤汤加减

伸筋草15g 忍冬藤20g 蒲公英15g 夏枯草15g

败酱草15g 丹参15g 赤芍15g 枳壳15g

厚朴12g 威灵仙15g 皂角剌15g 大血藤15g

陈皮12g 半枝莲15g 牡丹皮12g 桃仁10g

椿皮12g 阳春砂6g 红曲6g