冠心病的家庭康复治疗概要

冠心病的家庭康复治疗冠心病是严重危害人类生命健康的疾病。

近年来，随着我国人民生活水平的提高，冠心病的发病率呈现逐年上升趋势，因得冠心病而致残和致死的人数也在不断上升。

由于冠心病是一种受多基因控制及多因素影响的疾病，临床上还没有一种从根本上治疗冠心病的方法；同时随着社会的进步，人们对个人生活质量的要求在不断提高，因此冠心病病人的康复治疗正在受到越来越多的重视。

一、冠心病的定义和影响因素虽然冠心病已成为人们熟知的疾病，但究竟什么是冠心病，恐怕大多数人并不清楚。

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。

正常情况下，冠状动脉通过左右冠状动脉及其分支深入到心肌，把新鲜的血液及维持心脏工作所必须的各种养料带到心脏各处，再由冠状静脉把废物运走。

由于各种原因，冠状动脉及其分支发生病变，类似豆腐渣样的脂类物质沉积在动脉内膜下，形成粥样斑块，造成管腔狭窄，斑块内可以发生出血或管腔内血栓形成，进一步使狭窄加重，使管腔有一半以上出现狭窄甚至发生闭塞，引起心肌供血不足，心肌缺氧，由此而产生的临床症状称为冠心病。

某支或多支冠状动脉供血一旦出现供不应求或中断，心脏的正常工作就会受到不同程度的影响，引起缺血性疼痛（心绞痛）；甚至缺血性心肌坏死（心肌梗死），以及其他并发症（如心律不齐等）。

哪些人容易得冠心病呢？目前对造成冠心病的确切原因尚未完全阐明，但已知有多种因素与冠心病有一定关系，医学上统称这些因素为冠心病的“易患因素”或“危险因素”。

由于这些因素的提出，为冠心病的防治提供了十分重要的线索，目前已知的有关因素包括：1．年龄。

动脉粥样硬化的过程随着年龄增加而逐渐增加。

35岁以后，冠心病的发病率逐渐增高。

2、性别。

女性的冠心病发病率低于男性，发病年龄比男性晚10年，绝经后则冠心病发病率显著增加。

3．遗传因素。

父母有冠心病的子女比父母无冠心病的子女发病率明显升高，现已证明遗传因素对冠心病有重要影响。

4．糖尿病。

糖尿病易引起冠心病已成为不争的事实，研究显示，无论男女，不同年龄组其冠心病发病率都高于非糖尿病组。

5．吸烟。

吸烟是冠心病主要的独立危险因素。

烟草中有许多与冠心病有关的致病因子（如尼古丁和CO）影响血液动力学、凝血机制、促进心肌缺氧、诱发冠状动脉痉挛、加速冠状动脉粥样硬化的形成。

6．高血压。

高血压损伤大、中动脉内膜，使其产生和释放有收缩血管作用的内皮素，减少血管舒张因子的释放，促使冠状动脉痉挛，血栓形成，产生动脉粥样硬化病变。

7．高血脂。

血脂异常与冠心病动脉粥样硬化的关系十分明确。

其他因素引发冠心病的机制也常通过血脂产生影响。

血总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDC —C）、甘油三脂的升高和冠心病有直接关系。

8．肥胖。

体重波动大，上身肥胖并伴有其他危险因素时与冠心病的发生关系密切。

9．缺乏运动。

研究表明，中等或剧烈活动减少冠心病的危险，不活动的人冠心病的危险增加2倍，其危险性与收缩压增高、吸烟及血浆胆固醇升高近似。

10．精神社会压力。

精神紧张、社会压力大、易怒、多愁善感的人与镇静开朗的人相比，患病率要高。

在上述所列诸项中又以高血压、高血脂、糖尿病及吸烟为主要致病因素以上介绍了冠心病的定义和危险因素，那么当出现哪些症状时，应警惕患冠心病的可能呢？现根据冠心病发展的不同阶段加以叙述：1．年过40岁，平常无任何症状及不适，能参加日常工作及活动，仅在体检时，如做心电图检查（包括休息或运动试验），有心肌供血不足的改变，这可能是早期冠心病或称隐匿性冠心病。

病人心脏有较好的侧支循环，心电图上心肌的供血改变不明显，这时就应该提高警惕，定期检查，并给予积极的防治。

2．活动、情绪改变、寒冷、饱餐等诱发胸骨后闷痛，如大石压胸感或描述为“压榨感”、“发紧”等，可放射至左肩、左上肢内侧达无名指、小指，大多持续约2～3分钟，时间少于1分钟或长于15分钟的都很少见。

休息或服用硝酸甘油可缓解（心绞痛）。

3．无明显诱因出现胸部疼痛剧烈，伴烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感，持续时间超过15分钟，休息或含服硝酸甘油不能缓解（心肌梗塞）。

4．饱食、劳累等情况下发生心慌或心脏脱落感，触摸脉搏出现脉律不齐（心律失常）。

若出现上述症状，就要到医院进行全面检查，明确诊断并给以相应的治疗。

确诊冠心病后，除药物及导管手术外，良好的生活习惯以及适量的科学运动也必不可少，它可有助于减少用药量、减少药物副作用、并且减少手术后的狭窄率。

这就是冠心病的康复治疗。

二、康复治疗方法（一）Ⅰ期康复1．治疗目标低水平运动实验阴性：可以按正常节奏连续行走100～200米或上下1～2层楼而无症状和体征。

运动能力达到2～3METs,能够适应家庭生活，使患者理解冠心病的危险因素及注意事项，在心里上适应疾病的发作和处理生活中的相关问题。

2．康复治疗方案以循序渐进的方法增加活动量为原则，生命体征一旦稳定，无合并并发症时即可开始。

康复治疗方案很多，其基本原则是根据患者的自我感觉，尽量进行可以耐受的日常活动。

康复治疗普遍采用团队合作模式，既有心脏科医生，也有康复科医师、康复治疗师（物理治疗、心理治疗等）、护士、营养师等，康复治疗方案如下：（1）床上运动：活动一般从床上的肢体活动开始，包括呼吸训练。

肢体活动一般从远端肢体的小关节活动开始，从不抗地心引力的活动开始，强调活动时呼吸自然、平稳。

没有任何憋气和用力的现象。

在不抗阻运动没有问题的情况下，可以逐步开始抗阻活动。

抗阻活动可以采用捏气球、皮球或拉皮筋等，一般不需要专用器械。

徒手体操十分有效。

吃饭、洗脸、刷牙、穿衣等日常生活活动可以早期进行。

（2）呼吸训练：呼吸训练主要指腹式呼吸。

腹式呼吸的要点是在吸气时腹部浮起，让膈肌尽量下降；呼气时腹部收缩，把肺的气体尽量排出。

呼气与吸气之间要均匀连贯，可以比较缓慢，但是不可憋气。

（3）坐位训练：坐位是重要的康复起点，应该从第一天就开始。

开始坐时可以有依托，例如把枕头或被子放在背后，或将床头抬高。

有依托坐的能量消耗与卧位相同，但是由于上身直立体位使回心血量减少，同时射血阻力降低，心脏负荷实际上低于卧位。

在有依托坐适应之后，患者可以逐步过渡到无依托独立坐。

（4）步行训练：步行训练从床边站立开始，以先克服直立性低血压。

在站立无问题之后，开始床边步行，以便在疲劳或不适时，能够及时上床休息。

此阶段开始时最好进行若干次心电监护活动。

此阶段患者的活动范围明显增大，因此监护需要加强。

要特别注意避免上肢高于心脏水平的活动，例如患者自己手举盐水瓶上厕所。

此类活动的心脏负荷增加很大，常是诱发意外的原因。

（5）大便：患者大便务必保持通畅。

卧位大便时由于臀部位置提高，回心血量增加，使心脏负荷增加，同时由于排便时必须克服体位所造成的重力，所以需要额外的用力。

因此卧位大便对冠心病患者不利。

而在床边放置简易的坐便器，让患者坐位大便，其心脏负荷和能量消耗均小于卧床大便，也经常较容易排便。

因此应该尽早让患者坐位大便，但是禁忌蹲位大便或在大便时过分用力。

如果出现便秘，应该使用通便剂。

患者有腹泻时也需要注意严密观察，因为过分的肠道活动可以诱发迷走神经反射，导致心律失常或心电不稳。

（6）上楼：上下楼的活动是保证患者出院后在家庭活动安全的重要环节。

下楼的运动负荷不大，而上楼的运动负荷主要取决于上楼的速度。

必须保持非常缓慢的上楼速度。

一般每一级要求稍事休息片刻，以保证呼吸平稳，没有任何症状。

（7）心理康复与常识宣教：此阶段心理治疗和冠心病常识的宣教是常规内容。

患者在急性发病后往往有显著的焦虑和恐惧感。

护士和康复治疗师必须安排对于患者的医学常识教育，使其理解冠心病的发病特点、注意事项和预防再次发作的方法。

特别强调戒烟、低脂饮食、规律生活、个性修养等。

2．康复方案调整与监护如果患者在训练过程中没有不良反应，活动时心率增加〈10次/min，次日训练可以进入下一阶段。

运动中，心率增加在20次/min左右，则需要继续同一级别的运动。

心率增加超过20次/min，或出现任何不良反应则应该回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练。

为了保证活动的安全性，可以在医学或心电监护下开始所有的新活动。

在无任何异常的情况下，重复性的活动不一定要连续监护。

3．出院前评估及治疗策略当患者顺利达到训练目标后，可以进行症状限制性或亚极量心电运动试验，或在心电监护下进行步行。

如果确认患者可连续步行200m无症状和无心电图异常，可以安排出院。

患者出现合并症或运动试验异常者则需要进一步检查，并适当延长住院时间。

4．发展趋势由于患者住院时间日益缩短，国际上主张3～5d出院，所以Ⅰ期康复趋向于具有合并症及较复杂的患者。

早期出院患者的康复治疗完全不一定遵循固定的模式。

（二）Ⅱ期康复1．康复目标逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等。

运动能力达到4～6MET，提高生活质量。

对体力活动没有更高要求的患者可停留在此期。

S2．治疗方法室内外散步，医疗体操（如降压舒心操、太极拳等），气功（以静功为主），家庭卫生，厨房活动，园艺活动或在邻近区域购物，作业治疗。

活动强度为40%～50%Hrmax，活动时RPE不超过13～15。

一般活动无须医务监测。

在进行较大强度活动时，可采用远程心电图监护系统监测，或由有经验的康复治疗师观察数次康复治疗过程，以确立安全性。

无并发症的患者可在家属帮助下逐渐用力，活动时不可有气喘和疲劳。

所有上肢超过心脏平面的活动均为高强度运动，应该避免或减少。

训练时要注意保持一定的活动量，但日常生活和工作时应采用能量节约策略，比如制定合理的工作或日常活动程序，减少不必要的动作和体力消耗等，以尽可能提高工作和体能效率。

每周需要门诊随访一次。

任何不适均应暂停运动，及时就诊。

出院后的家庭活动可以分为以下6个阶段：（1）第一阶段①活动：可以缓慢上下楼，但要避免任何疲劳。

②个人卫生：可以自已洗澡，但要避免洗澡水过热，也要避免过冷、过热的环境。

③家务：可以洗碗筷、蔬菜、铺床，提2kg左右的重物，短时间园艺工作。

④娱乐：可以打扑克、下棋、看电视、阅读、针织、缝纫、短时间乘车。

⑤需要避免的活动：提举超过2kg的重物，过度弯腰、情绪沮丧、过度兴奋、应激。

（2）第二阶段①个人卫生：可以外出理发。

②家务活动：可以洗小件衣服或使用洗衣机（但不可洗大件衣物），晾衣服、坐位熨小件衣物、使用缝纫机、掸尘、擦桌子、梳头、简单烹饪、提4kg左右的重物。

③娱乐活动：可以进行有轻微的体力活动娱乐。

④性生活：在患者可以上下两层楼或可以步行1km而无任何不适时，患者可以恢复性生活。

但是要注意采取相对比较放松的方式。

性生活之前可以服用或备用硝酸甘油类药物，必要时可以先向有关医生咨询。

适当的性生活对恢复患者的心理状态有重要作用。

⑤需要避免的活动：长时间活动，烫发之类的高温环境，提举超过4kg的重物，参与涉及经济或法律问题的活动。