关于饮酒与胃癌危险因素关系的调查问卷.

关于饮酒与胃癌关系的调查问卷
您好!为了了解可能引发您胃病的原因,以便采取更具有针对性的诊疗措施,现对您的生活方式做简单了解,希望您真实回答下问题。

谢谢您的合作!
1. 您的职业是____
2. 您的出生于____年__月
3. 您居住在__
A 城区
B 农村
4. 您的学历__
A 高中或高中以下
B 专科
C 本科
D 硕士及以上
5. 您的三餐都能规律地进行吗?
A 是
B 否
6. 您经常饮用含酒精的饮料吗?
A 是
B 否
7. 您经常食用含酒精的零食吗?
A 是
B 否
8. 您经常食用辛辣食品吗?
A 是
B 否
9. 您经常食用腌制食品吗?
A 是
B 否
10. 您经常食用熏烤食品吗?
A 是
B 否
11. 您经常食用新鲜蔬菜吗?
A 是
B 否
12. 您经常食用新鲜水果吗?
A 是
B 否
13. 您经常食用蜂蜜吗?
A 是
B 否
14. 您经常运动吗?
A 是
B 否
15. 您经常都是心情愉快的吗?
A 是
B 否
16. 您每州工作时间大约为__小时
A ≤ 30
B 31~40
C 41~50
D ≥ 51
17. 您曾经患过胃病吗?
A 是,所患病名是______
B 否
18. 您是否有吸烟经历?
A 是。

平均每天吸__支,__年__月开始吸烟,持续吸烟__年,现在_ __(是 /否吸烟
B 否
19. 您的家族里是否有肿瘤病患者?
A 是 ,所患癌症病名是______
B 否
20. 您平均__天进行一次运动,通常为进行__(柔和 /剧烈运动,每次大约持续__小时
21. 您是否饮过酒?
A 是
B 否, (调查结束
22. 您__开始饮酒
A 30年前
B 20前
C 10年前
D 5年前
E 3年前
F 1年以内
23. 您每个月大概饮酒__次?
A ≥ 20次
B 10~20次
C 5~10次
D <5次
24. 您主要饮__酒 (可多选
A 高度白酒(>52°
B 低度白酒(≤ 52°
C 米酒
D 葡萄酒
E 啤酒 25. 您每次的饮酒量折合成 52度白酒大约是__
A ≤ 50ml (1两
B 51 ml~150 ml (1~3两
C 151 ml~250 ml (3两~半斤
D ≥ 251 ml (≥半斤
26. 您__停止饮酒
A 仍然饮酒
B 1年前
C 3年前
D 5年前
E 10年前。