室间隔缺损微创封堵

适应证
• 年龄通常≥ 3月 • 有血流动力学异常的单纯膜周VSD，1岁以内者 VSD直径>4mm、<8mm • 有 血 流 动 力 学 异 常 的 单 纯 肌 部 VSD ， 直 径 >3mm；多发肌部VSD • 干下型VSD不合并明显主动脉瓣脱垂者，1岁以 内者VSD直径<6mm • 外科手术后残余分流 • 心肌梗死或外伤后室间隔穿孔
少见情况的处理
• 严重心律失常 外科途径不需要经主动脉和腔静脉建立跨越三尖瓣环 的输送轨道，操作距离短、可控性强，若操作得当术 中发生严重心律失常的几率很低 • 一过性心律失常，停止操作，适当处理恢复正常后可 以继续 • 如果反复出现严重心律失常，应当转为CPB直视手 术；如果封堵器已经释放，应同时取出。 • 对于迟发性完全性房室传导阻滞，一旦发现应手术取 出封堵器，修补VSD，置临时起搏导线，仍有相当 部分患者可恢复窦性节律
VSD残余分流
• 若存在明显的残余分流（分流束宽度大于 1.5mm或速度大于3m/s），提示封堵器偏小或 存在另外的VSD分流口，应更换封堵器。若残 余分流束小于1mm或速度小于2m/s，可不予处 理，多由于封堵器内阻流膜缝隙所致，术后短 期内分流可以消失
VSD残余分流
• 若存在明显的残余分流（分流束宽度大于 1.5mm或速度大于3m/s），提示封堵器偏小或 存在另外的VSD分流口，应更换封堵器。若残 余分流束小于1mm或速度小于2m/s，可不予处 理，多由于封堵器内阻流膜缝隙所致，术后短 期内分流可以消失
输送装置
• 手术切口 ： 胸骨下端、剑突下、左侧肋 间小切口
• 如多发缺损，可以根据其空间关系考虑使用一 个封堵器关闭两个、甚至多个缺损 • 心尖肌部VSD有时因右心室侧空间较小，封堵 器右盘面不易全部展开，可以考虑使用PDA封 堵器 • 强调：VSD是一个三维立体结构，并不单是一 个二维平面的缺口。封堵器的选择不应简单的 在缺损直径基础上增加1-2mm，要有立体概念 综合评估，包括缺损左右室侧结构形态、（如 果存在）潜行的缺损隧道长度、右室侧分流口 数量以及分流口之间的距离等
结语
• 经胸微创封堵VSD作为一种新方法，简化了部分VSD 的治疗，节约了大量医疗资源 • 既避免了CPB手术的并发症和介入治疗的放射性损伤， 一般也不用输血，且基本不影响美观；改良的输送系 统、封堵器及操作技术有效降低严重并发症的发生率 • 在操作过程中TEE实时监测，如果不顺利可以即刻转 成CPB手术，最大限度地保证了病人的安全 • 但是这种微创技术应用于临床仅仅是4-5年的时间，尽 管其临床疗效明确，但目前缺乏大样本更远期的随访 资料
心脏呈明显“激惹”状态 • 比较少见的情况，即使非常轻柔的操作，心脏 也呈现明显的“激惹”状态，甚至严重的心律 失常，但原因不明。应该放弃封堵，转为CPB 手术 迟发性心包积液 • 视积液量进行药物或者引流处理
术后处理
• 所有患者口服阿斯匹林3～5mg•kg-1•d-1，维持3～6 个月 • 7.2多数48小时内拔除引流管，引流液多者适当延长 • 7.3严格的术后随访。术后第1、3、6、12月复诊，进 行全导联心电图、超声心动图检查，疑有心电异常者， 必要时进行24小时动态心电图检查；12月后建议每6 月复查一次，检查项目同前
封堵器释放后形状发生变化
• 隧道型或漏斗管型VSD，一般缺损直径较小，入 口与出口间的距离较长，周边是质地较硬的纤维 组织，放置封堵器后其左盘面可展开，但右盘面 不能充分展开。一般不影响封堵效果，位置也较 固定 • 封堵器型号太大，或封堵器形状不合适，应该更 换封堵器Biblioteka Baidu否则严重并发症的发生率高 • 封堵器释放位置不对，有时腰部没有卡在VSD部 位，而是左右盘面都释放在一侧心腔，应回收封 堵器重新安置
新发主动脉瓣返流
• 如果出现轻度或以上主动脉瓣返流，应该放弃 封堵，转为CPB手术
导引钢丝较难通过VSD到达左室腔
• VSD直径太小，不需要处理，一般可以自行愈合 • 右室表面穿刺点不合适，导丝和VSD分流束不能形成 平行方向，应更换穿刺点 • VSD在膜部瘤形成过程中，左心室入口和右心室出口 不在一条轴线上，导丝可以很容易进人右室口，但很 难进人左心室。可以试用弯头导丝或直接试用较硬质 的中空探条通过VSD，然后引入导丝 • VSD修补术后残余分流，分流束被原补片遮挡后变换 方向
封堵器移位或脱落
• 多发生在VSD直径大或主动脉瓣下VSD，与封 堵器选择和操作不当有关。应该放弃封堵转为 CPB手术，用装载鞘和推送杆回收封堵器，常 规修补VSD
膜部瘤伴右室面多破口
• 此型缺损出口多，出口方向不一致，出口间距离不等， 在选择封堵器时需要考虑封堵器能否完全覆盖缺口。 一般主张选择封堵右室面出口，应选择大孔送入鞘管， 以保证封堵器腰部能充分展开。选择对称性细腰大边 封堵器可以达到封堵左心室的入口，但要注意左伞盘 不要影响主动脉瓣和房室结。另外，由于膜部瘤瘤壁 一般较薄，所以封堵器腰部高度以2-3mm为宜
经胸微创非体外循环下封堵各型 室间隔缺损封堵的体会
吉安市中心人民医院 陶运明
• 室间隔缺损（VSD）是最常见的先天性心脏病， 约占先心病总数的20%以上。目前主要有两种 治疗方法： • 一是体外循环（CPB）辅助下外科手术修补 • 二是经皮导管介入封堵。 • 近年，国内外学者融合传统外科手术和心导管 介入治疗的技术特点，探索了在食道超声引导 下、应用改良的封堵器和输送系统、经胸微创 封堵VSD技术。
特点： • 该技术一方面避免了CPB手术创伤和潜在并发症。 • 避免放射线辐射以及婴幼儿患者年龄和体重的限制 问题： • 尚无有关经胸微创封堵VSD技术统一的临床应用指南 • VSD解剖结构的复杂性，尤其是膜周部VSD邻近主动脉 瓣、三尖瓣和传导束；肌部VSD往往多发；干下VSD位 于双动脉瓣下等等，许多问题常常困扰操作者
禁忌症
• 对位不良型VSD • 隔瓣后大型VSD • 合并明显主动脉瓣脱垂、伴主动脉瓣中度以上 返流者 • 感染性心内膜炎，心腔内有赘生物 • 合并需要同期CPB外科手术纠正的其他心血管 畸形
器材：1.食道超声
封堵器
患者筛选 封堵器选择 • 膜周部VSD上缘距离主动脉瓣环2mm或以上者， 首选对称型 VSD封堵器 • VSD距离主动脉瓣不足2mm者，选择偏心型封 堵器为佳 • 封堵器腰部直径不应超过VSD最大径2mm • 由于该方法易于重复操作，选择封堵器宜从小 型号开始，必要时可更换封堵器 • 单发肌部VSD封堵器的选择一般选取较测量直 径大2mm的封堵器
肌部多发VSD
• 应反复应用TEE确定多发肌部VSD的数量、位 置，相互空间关系。结合缺损大小及邻近缺损 情况综合考虑使用一个大号封堵器还是两个或 以上较小的封堵器，但最好不要超过两个。植 入多个肌部封堵器的远期影响尚有待进一步观 察
复合畸形
• 对于VSD伴ASD或PDA，根据超声检查结果， 如有可能可选择适当切口同时封堵 • 对于合并肌部VSD的复杂畸形，可考虑先在非 CPB下封堵VSD，缩短CPB和阻断时间，有利 于提高手术成功率。