医疗保险经办指南.doc

第一章就医登记

第一节门诊特殊病登记

一、政策简述

（一）概念门诊特殊病共13种：肾透析治疗；肾移植术后的抗排异治疗；癌症的放、化疗和镇痛治疗；糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病；血友病；肝移植术后抗排异治疗；癫痫；再生障碍性贫血；慢性血小板减少性紫癜。

（二）门特登记有效期

1、糖尿病：在本市糖尿病鉴定中心登记信息长期有效；其他人员有效期为两年，到期后应复查登记；

2、偏瘫：登记有效期两年，到期后应复查登记；

3、其他11种门特病有效期两年，到期后自动接续，不用复查。

（三）门特治疗医院的选定

1、糖尿病：可以在一级、二级、三级医院和药店中选择一至四家作为门特治疗医院或购药（每个级别医院最多选择一家），实行人头付费的糖尿病人只能选择签约医院；

2、偏瘫、肾移植术后抗排异、肝移植术后抗排异：可以在一级、二级、三级综合和三级专科医院中选择一至四家医院作为门特治疗医院（每个级别医院最多选择一家），同时可选择一家定点零售药店购药；

3、癌症、肺心病、红斑狼疮、精神病、肾透析、血友病：可以在一级、二级、三级综合和三级专科医院中选择一至四家医院作为门特治疗

医院（每个级别医院最多选择一家）；

4、癫痫、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血只能选择一家医院作为门特治疗医院。

门特治疗医院选定后，如需变更，原则上允许每年变更一次。

二、经办流程

（一）本市人员直接在门特登记医院办理联网登记及治疗医院变更；

（二）异地安置等特殊人员由本人或代办人持相关要件到所属社保所办理。

（三）经办要件

1、联网登记：由门特登记医院办理

2、社保所登记：由诊断医院填写的《**市基本医疗保险门诊特殊病种登记（变更）审批表》（津社保医登字3号）、本人社保卡或身份证、代办人办理的需持代办人身份证、近期诊断证明（加盖医院诊断证明章和医保章）、相关检查报告。

异地安置人员的诊断证明须由选定的二级以上医院的副主任级别以上医师开具。

3、治疗医院变更：社保卡或身份证、代办人办理的需持代办人身份证、《**市基本医疗保险门诊特殊病种登记（变更）审批表》（津社保医登字3号）。

四、填报表单

填报《**市基本医疗保险门诊特殊病种登记（变更）审批表》（津社保医登字3号）或《**市基本医疗保险门诊糖尿病门特病种登记审批表》（津社保医登字3-1号），需加盖医院医保科章。

第二节异地安置登记

一、登记条件

1、登记资格确认

①退休后回原籍；

②退休后长期外地居住；

③在职人员长期派驻外地工作；

④政策规定的其他情况。

2、异地登记有效期

异地安置登记办理后,长期有效。异地安置登记治疗医院选定后，如需变更治疗医院只重新填写异地安置登记表并盖章后办理；如异地安置地区发生变更，需按程序重新办理。

二、经办要件

（一）退休人员回原籍：本人异地户口本原件和复印件，社保卡或身份证原件及复印件。

（二）长期在外地居住：本人在异地居住的相关材料（暂住证、居住证）或当地居委会、公安机关出具的相关居住证明，社保卡或身份证原件及复印件。

（三）在职人员长期派驻外地工作：单位长期外派证明、本人在异地居住的相关材料（暂住证、居住证）或当地居委会、公安机关出具的相关居住证明，社保卡或身份证原件及复印件。

三、填报表格

填写《**市基本医疗保险异地安置人员登记表》（津社保医登字4号），《**市基本医疗保险异地安置人员登记名册》（津社保医登字4-1号）。

《异地安置人员登记表》一式两份，粘贴免冠照片，并在相应位置加盖公章。

第三节转诊转院登记

一、由本市转至政策规定范围内的异地医院（**协和医院、阜外医院、友谊医院），由转诊转院责任医院开具《**市基本医疗保险转诊转院登记表》，到**社保中心办理。

二、转往政策规定范围外的异地医院，须由本市转诊转院责任医院开具《**市基本医疗保险转诊转院登记表》、经人力社保行政部门（**市人力资源促进发展中心）批准后，由本人或代办人带齐要件到社保中心办理。

第二章待遇申报支付

第一节门（急）诊及门特垫付医疗费待遇申报支付

一、经办要件

（一）本市及异地安置门大、门特垫付医疗费

1、费用收据联（加盖医院现金收讫章）；

2、与收据相对应的明细清单；

3、与药费收据相对应的处方底联；

4、社保卡或身份证复印件；

5、必要时提供的相关材料（诊断证明、病历、情况说明等）。

（二）异地急诊垫付医疗费

1、费用报销凭证（地市级以上财政部门监制，加盖医院现金收讫章和急诊章）；

2、与报销凭证对应的明细清单；

3、与药费报销凭证相对应的处方底联；

4、诊断证明（加盖急诊章和诊断证明章）；

5、异地就诊医院的等级证明；

6、社保卡或身份证复印件；

7、必要时提供的相关材料（诊断证明、病历、情况说明等）。

二、其他事项

（一）门大垫付费用同一人的不同级别医院的收据应分开申报，门特垫付费用同一人的不同门特病种的收据分开申报。**市急救中心（即120救护车）为二级定点医疗机构。

（二）按收据上实际发生额计算，并按表格中规定的项目分别统计后填入表格。参保单位须保证数据的准确性。

（三）属于意外伤害的不在此申报范围。

（四）属于生育保险、工伤保险支付的不在此申报范围。

第二节住院垫付医疗费待遇申报支付

一、经办要件

（一）本市及异地安置住院垫付医疗费

1、费用收据联（加盖医院现金收讫章）；