经自然腔道内镜手术与腹腔镜单孔手术

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胡三元

经自然孔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是内镜经口、阴道、结直肠、膀胱等自然腔道进入腹腔治疗疾病的微创手术方法，属于无皮肤切口的无瘢痕手术。腹腔镜单孔手术则是在腹壁只做一个小切口，容纳一个复合套管或多个套管，经其置入腹腔镜和操作器械进行手术的微创外科技术，其切口常位于脐部，借助人体天然瘢痕来掩盖手术切口，美容效果令人满意，而位于其他部位如麦氏点、胆囊体表投影处的切口愈合后美容效果也优于传统开腹手术。NOTES和腹腔镜单孔手术是如今外科领域的研究与临床应用热点，本文就两者的发展、现状与关系探讨如下。

一、发展过程

1.NOTES：Peter Wilk于1994年首先描述了NOTES的基本概念。2004年，Kalloo AN等[1]发表了1份动物实验报告，经口置入内镜，针状刀切开动物胃壁，将内镜经胃壁切口置入腹腔，行腹腔探查和肝活检。目前已报道的动物实验包括输卵管结扎[2]、胆囊切除及胆囊-胃吻合[3]、胃空肠吻合[4]、脾切除[5]、卵巢切除及次全子宫切除[6]、输卵管部分切除[7]等，进入腹腔的途径从单一经胃入路发展为经胃、阴道、结肠等以及两种入路相结合的手术[8]。

随着动物实验的成功开展，NOTES逐渐走入临床。印度学者Rao等首先进行了腹腔镜辅助的内镜经胃阑尾切除术[9]，之后法国Marescaux小组于2007年4月2日完成了世界首例腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术[10]，随后NOTES手术在临床的应用越来越广泛，各种报道包括经膀胱NOTES[11]、经阴道迷你腹腔镜辅助的NOTES[12]、经胃内镜腹腔探查术[13]、迷你腹腔镜辅助的经阴道肝切除术[14]、胚胎性自然腔道手术[15]等。2001年解放军总院消化疾病中心的杨云生等开始了经胃腹腔镜的动物实验。2009年4月2日胡三元[16]在山东大学齐鲁医院为1例老年男性患者进行了临床NOTES—胃间质瘤切除及胆囊切除术。

2.腹腔镜单孔手术：1969年Wheeless[17]首先报道了经脐腹腔镜输卵管结扎术，取得了令人满意的美容效果。1991年Pelosi等[18]采用单孔技术成功实施了子宫及双侧输卵管卵巢切除术。这是第1例单孔多脏器联合切除手术。1992年

作者单位：250012 济南，山东大学齐鲁医院普外科

通讯作者：胡三元，E-mail:husanyuan1962@

Pelosi等[19]首先报道了25例单孔腹腔镜阑尾切除术。1997年Navarra等[20]最早报道了10例经脐单孔胆囊切除术。随后的单孔手术包括腹腔镜辅助的经脐单孔Meckel憩室切除术[21]、经脐输尿管切开取石术[22]、经脐腹腔镜肾切除术[23]、经脐单孔肾盂成形术及前列腺切除术[24,25]。此外，单孔腹腔镜技术还应用于袖套胃切除术[26]、胃捆扎术[27]、右半结肠切除术[28]等。2008年11月13日齐鲁医院胡三元等[29]为胆囊结石患者成功实施了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。

二、现状

1. NOTES现状：已有多个国家获得了NOTES的初步临床经验，目前报道的主要手术是脏器简单切除，多用于单纯性阑尾炎、胆囊炎等。各病例报道的并发症发生率并不高，手术对自然腔道（如胃、阴道）的正常功能无明显干扰。但这尚不能减少手术医师对其潜在危险的担忧，NOTES亟待解决的关键问题包括：（1）内脏穿刺孔的闭合：目前已有的闭合技术包括缝合、内镜用止血夹夹闭、特殊设计的闭合装置、生物胶粘合及其他方法。完全NOTES下缝合需时较长，需要较高的缝合技术，内镜夹有术后脱落的危险，特殊器械昂贵且很多尚处于研究阶段；（2）预防感染：经胃、阴道、结直肠进入腹腔会增加腹腔内感染的危险。有早期动物实验经胃手术后腹腔内脓肿形成的报道。经结肠手术更容易污染腹腔，经阴道手术亦需要对阴道进行无菌处理。目前还需要进一步研究来避免腹腔感染；（3）器械：传统的内镜及腹腔镜器械不适于NOTES，如内镜下正位图像难以控制，器械集中经自然腔道切口进入腹腔后彼此平行，互相干扰等。在这些问题获得解决，专用器械广泛应用前，NOTES的大规模临床应用可能尚需等待。

2.腹腔镜单孔手术：因为可使用传统的腹腔镜器械，手术方式符合腹腔镜医师的操作习惯，其在国内外已有广泛应用。单孔手术的切口多位于脐部，长约10~20 mm，可被脐孔皱襞所掩盖，体表无明显手术瘢痕，其美容效果同NOTES 相似；其他部位的切口同开腹手术相比也较令人满意；可降低切口相关并发症发生率，如切口疝、切口感染等；减轻术后疼痛，减少麻醉药物及镇痛药物的用量；术后患者康复快，住院时间短，费用减少。现在已有单孔手术的专用器械进入临床，集合单孔套管密封性优于多个Trocar；弯曲的器械可克服器械置入部位集中、难以形成操作三角、器械相互干扰影响操作及手术视野等困难，手术部位及邻近脏器的牵引更加方便；弯曲的腹腔镜头可避免器械和光源同轴，有助于术者对深度和距离的判断；加长的器械则使肥胖病人、身材较高患者手术难度降低，扩大了腹腔镜单孔手术的适应证。

三、两者的关系

NOTES和腹腔镜单孔手术是近年兴起的微创领域新热点，完全NOTES无腹壁切口，是微创外科的发展方向，但目前NOTES手术要应用于临床尚有不可

忽视的安全问题需要克服，内镜视野下软式器械的腹腔操作难度较大，需要较长时间的学习，其专用器械尚在研发之中。单孔腹腔镜技术较为成熟，更早应用于临床，专用器械同传统腹腔镜相似，术者无需经历较长的学习曲线，是现阶段最具可行性的“No scar”技术。单孔腹腔镜技术是NOTES现阶段的应用形式和中间过渡期，在NOTES腹腔感染、脏器切口闭合等问题得以完全解决前，是目前最合适的选择。

参 考 文 献

1 Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, et al. Flexible transgastric peritoneoscopy: a

novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity.

Gastrointest Endosc,2004, 60(1):114-117.

2 Jagannath SB, Kantsevoy SV, Vaughn CA, et al. Peroral transgastric endoscopic

ligation of fallopian tubes with long-term survival in a porcine model. Gastrointest Endosc,2005,61(3):449-453.

3 Park PO,Bergstrom M,Ikeda K,et al. Experimental studies of transgastric gallbladder

surgery: cholecystectomy and cholecystogastric anastomosis (videos). Gastrointest Endosc,2005,61(4):601-606.

4 Kantsevoy SV,Jagannath SB,Niiyama H,et al. Endoscopic gastrojej- unostomy

with survival in a porcine model. Gastrointest Endosc, 2005,62(2):287-292.

5 Kantsevoy SV, Hu B, Jagannath SB, et al. Transgastric endoscopic splenectomy: is

it possible? Surg Endosc,2006,20(3):522-525.

6 Wagh MS, Merrifield BF, Thompson CC. Endoscopic transgastric abdominal

exploration and organ resection: initial experience in a porcine model. Clin Gastroenterol Hepatol,2005,3(9):892-896.

7 Wagh MS, Merrifield BF, Thompson CC. Survival studies after endoscopic

transgastric oophorectomy and tubectomy in a porcine model. Gastrointest Endosc,2006,63(3):473-478.

8 Rolanda C, Lima E, Pego JM, et al. Third-generation cholecystec- tomy by

natural orifices: transgastric and transvesical combined approach (with video).

Gastrointest Endosc,2007, 65(1):111-117.

9 ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic

Surgery White Paper October 2005. Gastrointest Endosc, 2006,63(2):199-203.

10 Marescaux J,Dallemagne B,Perretta S,et al. Surgery without scars: report of

transluminal cholecystectomy in a human being. Arch Surg,2007,142(9): 823-826.

11 Gettman MT, Blute ML. Transvesical peritoneoscopy: initial clinical evaluation of