NOTES经自然腔道内镜手术医学PPT
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expandable double -umbrella–shaped device (23 and 25 mm in diameter) made of a nitinol (a nickel-titanium alloy) wire mesh. The 2 umbrellas are linked together by a short connecting waist. The proximal discis slightly larger than the distal disc .
y
50
Lima :Transvesical Endoscopic Peritoneoscopy
• External surface of air filled bladder with closed hole
(arrow).
• Inner bladder surface with small residual dimple at
y
23
TransPortTM
y
24
Direct Drive Endoscopic System
y
25
Direct Drive Endoscopic System
y
26
NeoGuide system
• NeoGuide is available for use in colonoscopy,
creates a real-time 3D map of the patient’s colon.
• 2002年，Gettman首次报道经阴道猪肾切除
术。
• 2004年，Rao等首例人体经胃阑尾切除术。 •y 2005年, Jagannath和Park分别报道了经胃6
History of NOTES
• 2005年7月美国胃肠内镜医师学会（ASGE）
和美国胃肠内镜外科医师学会（SAGES）
在纽约成立了由14位专家组成的工作组，
surgical perforation site (arrow).
➢ Lima E. Transvesical Endoscopic Peritoneoscopy:A Novel 5 mm Port for Intra-Abdominal Scarless Surgery. J Urol, 2006; 176: 802-805.
插管即可完成，患者疼痛及麻醉负担明显 减轻。
• 避免切口感染及切口疝等问题，降低术后
肠粘连、肠梗阻等并发症。
y
9
NOTES的优势及特点
• 适用于某些实施传统腹腔镜手术存在难度
或限制的特殊病员群体（如过度肥胖者）。
• 最大限度降低生理指标及免疫系统的影响，
术后恢复较快，住院时间明显缩短。
y
10
自然腔道的选择
y
39
问题与挑战
• 空腔脏器切口关闭
• 缝合与吻合
• 空间定位
• 切除标本取出
• 腹腔感染
• 新设备与器械的开发
• 并发症及术中出血
• 气腹建立方法
y
40
T-tag
y
41
T-tag
y
42
T-tag
y
43
Occluder
• The occluder system consists of a self-
y
44
Occluder
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45
Magnetic Anchoring and Guidance System (MAGS) platform
y
46
EUS
y
47
NOTES在泌尿外科 的应用
y
48
动物实验
• 2002年，Gettman等首次报道经阴道肾切除术
（猪）。
• 2004年，Lima等在动物模型上尝试将经膀胱途径
endoscopic urological surgery. Int J Urol. 2010 ;17:410-431.
y
20
NOTES器械
y
21
NOTES器械－操作平台
y
22
TransPortTM
• 直径18 mm，有4个较大的操作通道,可同时置入3
种器械进行操作, 进行组织牵引、分离等操作； 还可锁定镜子和器械的位置,从而保持稳定的视野, 方便手术操作。
即自然腔道手术评估与研究协会（Natural
Orifice Surgery Consortium for
Assessment and Research，NOSCAR）,
首次将这些体表无创的内镜手术定义为经
自然腔道内镜外科手术（NOTES）并归纳
了有关NOTES机制、步骤、问题等指南的
y 白皮书。
7
NOTES 种类
c
c
.
y
54
Hybrid Transvaginal Nephrectomy
y
55
Upper pole heminephrectomy
y
56
Partial Nephrectomy
y
57
Radial Nephrectomy
y
58
Living Donor Nephrectomy
y
59
Pure NOTES
• 2008年，山东大学齐鲁医院进行了经胃胃间质瘤
切除及胆囊切除术，
• 2009年，经阴道内镜胆囊切除术。
y
63
经气管内镜甲状腺切除术
切开气管前壁 离断血管 经气管取出标
本 缝合气管
牛军. NOTES新术式：经气管内镜甲状腺切除术动物实验研究.中国现代普通外科进 展.2009，12：829-832.
y
67
展望
• NOTES是继腹腔镜手术开展后又一次外科
• pure NOTES：指所有手术操作均严格在自
然腔道中完成，不建立任何腹壁经皮辅助 工作通道。
• hybrid NOTES: 指经皮途径设立辅助工作通
道，主要操作则在自然腔道工作通道中完 成。
y
8
NOTES的优势及特点
• 手术入路隐匿，不形成体表尤其是腹壁可
见的切口及瘢痕，有良好的美容效果。
• 创伤较小，多数手术无需全身麻醉及气管
y
27
TEM platform
• Transanal Endoscopic Microsurgery
y
28
Master system
y
29
Cobra system
• The Cobra device has been developed by
USGI to solve the issue of triangulation. They added 3 independent arms to the TransPortTM.
声协助内镜下 定位，采用黏 膜下瓣膜安全 阀技术建立进 入胸腔的通道。
y
18
经食道入路途径
y
19
自然腔道的对比
Autorino R . Current status and future perspectives in
laparoendoscopic single-site and natural orifice transluminal
• 经食道入路途径 • 经胃入路途径 • 经结直肠入路途径 • 经阴道入路途径 • 经膀胱入路途径
y
11
经胃入路途径
• 经口腔入胃途径：
y
12
经胃入路途径
• 黏膜瓣安全阀技
术：在胃壁黏膜 下利用球囊扩张 建立隧道,形成一 活瓣,不仅有效防 止胃液溢出,同时 能简化穿刺孔闭 合程序。
y
13
经胃入路途径
• 经皮内镜胃造瘘术：经胃前壁造口进入腹膜腔。
y
14
经结直肠入路途径
• 多选择在直肠和乙状结肠交界处造口
y
15
经• 阴阴道后道穹入窿穿路刺，途可径在直视下进行。
y
16
经膀胱入路途径
• 经尿道置入输尿管硬镜，在膀胱顶部穿刺，<5 mm的膀
胱穿刺孔可无需关闭。
y
17
经食道入路途径
• 利用经食道超
y
32
Miniature Robot
y
33
Miniature Robot
y
34
R-Scope • 双通道内镜，抬起装置可使软性器械向不同方向 伸出，建立摄像系统与2个器械之间的三角型关 系，使操作的准确性和难度大为降低, 同时具有 灌注CO2的专用通道。
y
35
ANUBIScope
• 吸引、扩张、分离、缝合
and recurrent urinary tract infection due to
a nonfunctional right kidney. She
underwent nephrectomy by transvaginal
NOTES using the endoscope by vaginal
y
61
Transgastric NOTES partial cystectomy
UROLOGY 74: 1049 –1053, 2009.
y
62
国内进展
• 2001年解放军总院消化疾病中心的杨云生等开始
了经胃腹腔镜的动物实验。
• 2008年12月12日～14日我国在杭州举行了第一次
国内NOTES高峰论坛，并成立了中国NOTES俱乐 部，从而拉开了我国NOTES研究的序幕。
作为内镜下腹腔探查的手术入路。
• Lima:经膀胱与经阴道肾切除术、胆囊切除术，经
膀胱内镜下胸腔探查术。
• 2007年，Ponsky等用标准腹腔镜器械在经胃与经
阴道入路结合下实施肾切除术。
• 2008年，Haber等用单通道及双通道胃镜完成了
经阴道入路根治性肾切除的完全经自然腔道内镜
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49
Lima :Transvesical Endoscopic Peritoneoscopy
y
30
Viacath system
y
31
EndoSamurai
• EndoSamurai consists of a 15
mm flexible endoscope, two hollow steerable instrument guide arms and one operating channel. —Gastrointestinal tract.
• 1901年，第1例经阴道腹腔内镜检查。 • 1976年，Wirtschafter等经结肠行阑尾切除
术。
y
5
History of NOTES
• 1994年，Wilk首次提出经自然腔道手术的
设想。
• 1998年，Apollo小组成立，2000年Kalloo活
体猪模型经胃内镜下肝脏活检和腹腔探查 术。
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36
160R Endoscope
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37
160R Endoscope
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g-Prox
• 通过TransPortTM的操作通道送至手术部位，可以
抓持与缝合组织。放置可扩张的组织对合扣，将 缝合的组织对合, 穿过缝针带入线扣。缝针退出后, 推入另一个线扣,从而将组织闭合。缝合装置击发 后可以反复安装，不需要撤出或重新定位。
access and two additional 5-mm trocars in
the abdomen. Total procedure time was
170 min and estimated blood loss was 350
Branco AW. Hybrid transvaginal nephrectomy. Eur Urol. 2008 ;53:1290-1294.
y
64
经胃胃间质瘤切除术
李峰. 腹腔镜外科杂志.2009，14： 320
y
65
经胃胆囊切除术
李峰. 腹腔镜外科杂志.2009，14： 320
y
66
经阴道内镜胆囊切除术
ຫໍສະໝຸດ Baidu
• 牛军.国内首例经自然腔道内镜手术（NOTES）–经阴道内
镜胆囊切除术.中国现代普通外科进展. 2009，12：459460.
• A 58-year-old woman presented with recurrent
urinary tract infections and an atrophic right kidney.
y
60
Transurethral NOTES partial cystectomy
UROLOGY 74: 1049 –1053, 2009.
NOTES 及其在泌尿外科的 应用
y
1
前• 胆言囊切除术
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2
Definition
• NOTES: Natural Orifice Transluminal
Endoscopic Surgery
• 经自然腔道内镜手术
y
3
History of NOTES
y
4
历史追溯
• 泌尿外科—NOTES先驱
– 1879年，膀胱镜问世。 – 1908年，经尿道碎石。 – 1926年，经尿道切除膀胱肿瘤、前列腺。 – 1970年，输尿管镜。
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51
Lima : Third-Generation Nephrectomy
Transgastric and Transvesical approach
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52
NOTES临床应用
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Hybrid Transvaginal Nephrectomy
• A 23-yr-old woman with right flank pain
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Lima :Transvesical Endoscopic Peritoneoscopy
• External surface of air filled bladder with closed hole
(arrow).
• Inner bladder surface with small residual dimple at
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TransPortTM
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Direct Drive Endoscopic System
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Direct Drive Endoscopic System
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NeoGuide system
• NeoGuide is available for use in colonoscopy,
creates a real-time 3D map of the patient’s colon.
• 2002年，Gettman首次报道经阴道猪肾切除
术。
• 2004年，Rao等首例人体经胃阑尾切除术。 •y 2005年, Jagannath和Park分别报道了经胃6
History of NOTES
• 2005年7月美国胃肠内镜医师学会（ASGE）
和美国胃肠内镜外科医师学会（SAGES）
在纽约成立了由14位专家组成的工作组，
surgical perforation site (arrow).
➢ Lima E. Transvesical Endoscopic Peritoneoscopy:A Novel 5 mm Port for Intra-Abdominal Scarless Surgery. J Urol, 2006; 176: 802-805.
插管即可完成，患者疼痛及麻醉负担明显 减轻。
• 避免切口感染及切口疝等问题，降低术后
肠粘连、肠梗阻等并发症。
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9
NOTES的优势及特点
• 适用于某些实施传统腹腔镜手术存在难度
或限制的特殊病员群体（如过度肥胖者）。
• 最大限度降低生理指标及免疫系统的影响，
术后恢复较快，住院时间明显缩短。
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自然腔道的选择
y
39
问题与挑战
• 空腔脏器切口关闭
• 缝合与吻合
• 空间定位
• 切除标本取出
• 腹腔感染
• 新设备与器械的开发
• 并发症及术中出血
• 气腹建立方法
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T-tag
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T-tag
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T-tag
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Occluder
• The occluder system consists of a self-
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Occluder
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Magnetic Anchoring and Guidance System (MAGS) platform
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EUS
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NOTES在泌尿外科 的应用
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动物实验
• 2002年，Gettman等首次报道经阴道肾切除术
（猪）。
• 2004年，Lima等在动物模型上尝试将经膀胱途径
endoscopic urological surgery. Int J Urol. 2010 ;17:410-431.
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NOTES器械
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NOTES器械－操作平台
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TransPortTM
• 直径18 mm，有4个较大的操作通道,可同时置入3
种器械进行操作, 进行组织牵引、分离等操作； 还可锁定镜子和器械的位置,从而保持稳定的视野, 方便手术操作。
即自然腔道手术评估与研究协会（Natural
Orifice Surgery Consortium for
Assessment and Research，NOSCAR）,
首次将这些体表无创的内镜手术定义为经
自然腔道内镜外科手术（NOTES）并归纳
了有关NOTES机制、步骤、问题等指南的
y 白皮书。
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NOTES 种类
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c
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Hybrid Transvaginal Nephrectomy
y
55
Upper pole heminephrectomy
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Partial Nephrectomy
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57
Radial Nephrectomy
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58
Living Donor Nephrectomy
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Pure NOTES
• 2008年，山东大学齐鲁医院进行了经胃胃间质瘤
切除及胆囊切除术，
• 2009年，经阴道内镜胆囊切除术。
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经气管内镜甲状腺切除术
切开气管前壁 离断血管 经气管取出标
本 缝合气管
牛军. NOTES新术式：经气管内镜甲状腺切除术动物实验研究.中国现代普通外科进 展.2009，12：829-832.
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展望
• NOTES是继腹腔镜手术开展后又一次外科
• pure NOTES：指所有手术操作均严格在自
然腔道中完成，不建立任何腹壁经皮辅助 工作通道。
• hybrid NOTES: 指经皮途径设立辅助工作通
道，主要操作则在自然腔道工作通道中完 成。
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NOTES的优势及特点
• 手术入路隐匿，不形成体表尤其是腹壁可
见的切口及瘢痕，有良好的美容效果。
• 创伤较小，多数手术无需全身麻醉及气管
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TEM platform
• Transanal Endoscopic Microsurgery
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Master system
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Cobra system
• The Cobra device has been developed by
USGI to solve the issue of triangulation. They added 3 independent arms to the TransPortTM.
声协助内镜下 定位，采用黏 膜下瓣膜安全 阀技术建立进 入胸腔的通道。
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经食道入路途径
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自然腔道的对比
Autorino R . Current status and future perspectives in
laparoendoscopic single-site and natural orifice transluminal
• 经食道入路途径 • 经胃入路途径 • 经结直肠入路途径 • 经阴道入路途径 • 经膀胱入路途径
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经胃入路途径
• 经口腔入胃途径：
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经胃入路途径
• 黏膜瓣安全阀技
术：在胃壁黏膜 下利用球囊扩张 建立隧道,形成一 活瓣,不仅有效防 止胃液溢出,同时 能简化穿刺孔闭 合程序。
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经胃入路途径
• 经皮内镜胃造瘘术：经胃前壁造口进入腹膜腔。
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经结直肠入路途径
• 多选择在直肠和乙状结肠交界处造口
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经• 阴阴道后道穹入窿穿路刺，途可径在直视下进行。
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经膀胱入路途径
• 经尿道置入输尿管硬镜，在膀胱顶部穿刺，<5 mm的膀
胱穿刺孔可无需关闭。
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经食道入路途径
• 利用经食道超
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Miniature Robot
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Miniature Robot
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R-Scope • 双通道内镜，抬起装置可使软性器械向不同方向 伸出，建立摄像系统与2个器械之间的三角型关 系，使操作的准确性和难度大为降低, 同时具有 灌注CO2的专用通道。
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ANUBIScope
• 吸引、扩张、分离、缝合
and recurrent urinary tract infection due to
a nonfunctional right kidney. She
underwent nephrectomy by transvaginal
NOTES using the endoscope by vaginal
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Transgastric NOTES partial cystectomy
UROLOGY 74: 1049 –1053, 2009.
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62
国内进展
• 2001年解放军总院消化疾病中心的杨云生等开始
了经胃腹腔镜的动物实验。
• 2008年12月12日～14日我国在杭州举行了第一次
国内NOTES高峰论坛，并成立了中国NOTES俱乐 部，从而拉开了我国NOTES研究的序幕。
作为内镜下腹腔探查的手术入路。
• Lima:经膀胱与经阴道肾切除术、胆囊切除术，经
膀胱内镜下胸腔探查术。
• 2007年，Ponsky等用标准腹腔镜器械在经胃与经
阴道入路结合下实施肾切除术。
• 2008年，Haber等用单通道及双通道胃镜完成了
经阴道入路根治性肾切除的完全经自然腔道内镜
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Lima :Transvesical Endoscopic Peritoneoscopy
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30
Viacath system
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31
EndoSamurai
• EndoSamurai consists of a 15
mm flexible endoscope, two hollow steerable instrument guide arms and one operating channel. —Gastrointestinal tract.
• 1901年，第1例经阴道腹腔内镜检查。 • 1976年，Wirtschafter等经结肠行阑尾切除
术。
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History of NOTES
• 1994年，Wilk首次提出经自然腔道手术的
设想。
• 1998年，Apollo小组成立，2000年Kalloo活
体猪模型经胃内镜下肝脏活检和腹腔探查 术。
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160R Endoscope
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160R Endoscope
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g-Prox
• 通过TransPortTM的操作通道送至手术部位，可以
抓持与缝合组织。放置可扩张的组织对合扣，将 缝合的组织对合, 穿过缝针带入线扣。缝针退出后, 推入另一个线扣,从而将组织闭合。缝合装置击发 后可以反复安装，不需要撤出或重新定位。
access and two additional 5-mm trocars in
the abdomen. Total procedure time was
170 min and estimated blood loss was 350
Branco AW. Hybrid transvaginal nephrectomy. Eur Urol. 2008 ;53:1290-1294.
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经胃胃间质瘤切除术
李峰. 腹腔镜外科杂志.2009，14： 320
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经胃胆囊切除术
李峰. 腹腔镜外科杂志.2009，14： 320
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经阴道内镜胆囊切除术
ຫໍສະໝຸດ Baidu
• 牛军.国内首例经自然腔道内镜手术（NOTES）–经阴道内
镜胆囊切除术.中国现代普通外科进展. 2009，12：459460.
• A 58-year-old woman presented with recurrent
urinary tract infections and an atrophic right kidney.
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Transurethral NOTES partial cystectomy
UROLOGY 74: 1049 –1053, 2009.
NOTES 及其在泌尿外科的 应用
y
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前• 胆言囊切除术
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Definition
• NOTES: Natural Orifice Transluminal
Endoscopic Surgery
• 经自然腔道内镜手术
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History of NOTES
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历史追溯
• 泌尿外科—NOTES先驱
– 1879年，膀胱镜问世。 – 1908年，经尿道碎石。 – 1926年，经尿道切除膀胱肿瘤、前列腺。 – 1970年，输尿管镜。
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Lima : Third-Generation Nephrectomy
Transgastric and Transvesical approach
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NOTES临床应用
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Hybrid Transvaginal Nephrectomy
• A 23-yr-old woman with right flank pain