走马观花看胃肠道淋巴瘤（二）

走马观花看胃肠道淋巴瘤（二）

胃部恶性淋巴瘤胃部是非霍奇金淋巴瘤发生于结外时最常累及的部位。胃部淋巴瘤占所有胃肠道淋巴瘤的比例高达65%，在所有结外淋巴瘤中所占比例为30-40%，占所有胃部恶性肿瘤的1-7%。最常见发生部位为胃窦和胃底。组织学类型方面，约90%的胃部淋巴瘤为B 细胞谱系，其余10%为T细胞淋巴瘤及霍奇金淋巴瘤。文献中报道的胃部淋巴瘤类型多样，具体有弥漫大B细胞淋巴瘤、MALT淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤及罕见的T细胞淋巴瘤。其中最常见为弥漫大B细胞淋巴瘤，MALT淋巴瘤次之；胃部原发T 细胞淋巴瘤罕见，且主要见于人T细胞白血病病毒1型感染的情况下（成人T细胞白血病/淋巴瘤）。临床上，胃部淋巴瘤患者症状并不特异，具体可有消化不良、恶心、呕吐。有些患者可能有可触及的肿物。内镜下表现不一，可自无显著改变，至黏膜红肿、皱襞增厚增宽、糜烂、溃疡等均可，可能会类似炎症表现，如反应性胃病、胃炎，甚至类似胃部的上皮性恶性肿瘤，如经典型腺癌。胃部淋巴瘤大部分表现为局灶性病变，多灶性表现者少见。

图4. 胃部淋巴瘤内镜下表现形态多样，如本图所示，可为黏膜的斑片状不规则表现（A），黏膜皱襞增宽、增厚（B），也可表现为类似腺癌的溃疡（C）。MALT淋巴瘤胃部MALT淋巴瘤为结外低级别淋巴瘤，在胃部淋巴瘤中所占比例高达50%。大部分MALT淋巴瘤都有前期的长期抗原刺激病史、导致结外淋巴组织形成（获得性黏膜相关淋巴组织）、进而出现克隆性改变及恶性转化的情况。具体到胃部MALT淋巴瘤来说，与幽门螺旋杆菌所致慢性胃炎高度相关。有报道称，胃部MALT淋巴瘤中90%以上可查见幽门螺旋杆菌，说明二者之

间有直接的相关性。有趣的是，幽门螺旋杆菌感染的患者发生胃腺癌的风险也是增高的。胃部MALT淋巴瘤组织学表现为淋巴细胞呈弥漫性或结节状生长，主要位于黏膜固有层及表浅黏膜。肿瘤性淋巴细胞体积小而成熟，细胞核有轻度异型性，细胞核轮廓轻度不规则。这种情况下的肿瘤细胞常有大量淡染胞质，有时因此而形成单核样表现。背景中可能罕见、散在体积较大淋巴细胞，但并不会因此而考虑到大细胞转化的可能。此外，背景中常见体积小的成熟浆细胞，尤其在淋巴细胞簇的周边及局灶黏膜下。也可出现Dutcher小体。实际上，胃部MALT淋巴瘤中约三分之一会出现浆细胞分化。还会有某些并无特异性、但却有助于诊断的形态学特征，如淋巴上皮病变，具体是指上皮内有簇状淋巴细胞浸润，腺体可能会因此而受到破坏、也可并无破坏。之所以说并无特异性，是因为淋巴上皮病变偶见于炎症或反应性病变。

图5. 胃部黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。胃黏膜中可见淋巴浆细胞弥漫浸润，具体为小而成熟的淋巴细胞，具有轻度异型性，背景中有大量体积偏小的浆细胞。图中可见显著淋巴上皮病变并导致腺体受破坏。免疫组化方面，MALT淋巴瘤中的肿瘤性淋巴细胞为CD20阳性B细胞，不表达CD5、CD10、CD23、BCL-6、LMO2、HGAL、cyclin D1。约半数病例会出现CD43的异常共表达。原位杂交检测κ及λ轻链评估是否有克隆性的浆细胞成分。同时，瘤细胞具有免疫球蛋白基

因突变。文献报道，胃MALT淋巴瘤转化为弥漫大B细胞淋巴瘤的几率为2-8%。MALT淋巴瘤的细胞遗传学表现不一，具体和病变部位有关。对于所有MALT淋巴瘤来说，最常见的易位是t(11;18)(q21;q21)，这也是胃和肺MALT淋巴瘤中最常见的易位；第二常见的易位是t(1;14)(p22;q31)，罕见的易位则有t(3;14)(p14.1;q32)。这些易位会涉及诸多基因，如API2、MALT1、BCL10、IGH、FOXP1。此外，具有t(11;18)或t(1;14)易位者对于幽门螺旋杆菌清除的治疗效果差。与胃的弥漫大B细胞淋巴瘤一样，胃MALT淋巴瘤中常见3号染色体三体，约占所有病例的40-60%。胃MALT淋巴瘤临床生物学行为惰性，其5年生存率约为90%。幽门螺旋杆菌阳性病例，首选治疗方案为幽门螺旋杆菌清除，常可取得病变完全消退的效果。弥漫大B细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤，是指肿瘤细胞为体积中等至大的B淋巴细胞、呈弥漫生长方式构成的肿瘤，具体来说，瘤细胞细胞核大于等于巨噬细胞、或超过正常淋巴细胞的两倍。弥漫大B细胞淋巴瘤在胃部淋巴瘤中所占比例可高达70%。胃部原发弥漫大B细胞淋巴瘤可为自发生成，也可为此前低级别B细胞淋巴瘤基础上的转化，一般为MALT淋巴瘤。第二种情况下，MALT淋巴瘤转化的证据为具有大量体积小、有异型性的淋巴细胞，伴或不伴浆细胞成分。此外，存在形态单一的浆细胞成分且经原位杂交证实的情况下，也是另一诊断线索。需要注意的是，MALT淋巴瘤背景中存在簇状分布的大细胞可能会是诊断陷阱，因为这种情况也可能是反应性生发中心残余。这时候一定要注意和大细胞转化进行鉴别。确定为大细胞转化，需要存在明确的片状、体积大的肿瘤性淋巴细胞。胃弥漫大B细胞淋巴瘤组织学检查，表现为淋巴细胞在胃的腺体之间呈弥漫性增生、形成片状，并在黏膜固有层中呈异常扩张。肿瘤细胞体积一般中等至较大，细胞核圆形至不规则、空泡状，核仁表现不一，胞质稀少、淡染或嗜酸性。免疫组化方面，弥漫大B细胞淋巴瘤中的大细胞为CD20/CD79a、PAX-5阳性B 细胞，常为活化B细胞表型（即CD10-/BCL-6-，或CD10-/BCL-6+/MUM-1+）。约半数病例表达BCL-2、BCL-6、CD43。

图6. 胃部弥漫大B细胞淋巴瘤；（A）胃黏膜中，可见体积大的肿瘤性淋巴细胞呈弥漫性浸润，瘤细胞的细胞核呈空泡状，可见显著核仁。免疫组化，瘤细胞表达CD20（B）、BCL-6（C），Ki-67增殖指数高（>90%）。细胞遗传学方面，弥漫大B细胞淋巴瘤常见较为复杂的异常，如6号染色体缺失、3号染色体获得。3号染色体完全或部分三体，是胃弥漫大B细胞淋巴瘤最常见的异常之一，这一点和其他结外弥漫大B细胞淋巴瘤相似。MYC基因及BCL-6基因的扩增，在胃内弥漫大B细胞淋巴瘤要比淋巴结弥漫大B细胞淋巴瘤更为常见。涉及FOXP1的易位，与发生于MALT淋巴瘤的弥漫大B细胞淋巴瘤相关。研究表明，自发生成的胃弥漫大B细胞淋巴瘤预后要比从低级别淋巴瘤转化未来的大细胞淋巴瘤预后差。有研究发现，生发中心B细胞型和活化B细胞型的免疫表型在胃弥漫大B细胞淋巴瘤来说，预后无明显差异。目前对于胃弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗来说，化疗药物为利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松（也称为R-CHOP方案），加或不加放疗。总体生存率为84-100%之间，完全缓解率可达92-100%。滤泡性淋巴瘤胃部滤泡性淋巴瘤罕见，文献中报道约占胃部淋巴瘤的0.8-3.6%。正因为胃部原发滤泡性淋巴瘤的发生率如此之低，因此要注意结合临床，排除系统性病变累及胃部的可能。