外服理赔申请单

员工填写：请清楚、完整、正确填写以下各项信息
姓名
身份证号码
工作地点
商社名称 联系地址
就诊日期
就诊医院
联系电话 邮编
疾病名称
收据张数
索赔金额
备注
合计
¥ 员工签名：
申请日期：
受理初审意见
暂缓
资料不符退回
张收据
暂缓或退回原因：
全部理赔 不予理赔
审核意见
部分理赔 暂缓理赔
受理金额：¥ 受理人/日期
员工医疗理赔申请单（2016 版）
ZH·NO：
NO：
1、索赔时请提供：
门急诊：医疗收据（原件）、医疗费清单、门急诊病历、封面、各项检查化验报告的复印件。
住 院：医疗收据（原件）、出院小结、住院明细清单的复印件。
索赔申请 指引
产 检：医疗收据（原件）、相关检查化验项目清单、孕检记录和封面复印件（或孕妇大卡病史和封面复印件）。 2、表式中“收据张数”填写医疗费用收据原件的张数（不含各类医疗费用清单、检查化验报告）。 3、填写索赔金额时请扣除挂号费、工本费等医保外的自费费用以及医保统筹（或地方附加等）已承担的费用。
4、提交理赔资料时，请务必将就诊收据与就诊病历（费用清单、检查化验报告等）按日期一一对应。
5、银行账号注销或更改请务必通知上海外服所属业务中心业务员。
6、根据保险法有关保险理赔时效的规定，请及时办理理赔申请，避免因超过保险申请时效而导致个人权益受损。
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7、各项填报及提供的一切资料如有虚假不实或隐瞒情况，保险公司有权拒赔并依法追究法律责任。
3、上海外服健康管理中心地址：金陵西路 28 号金陵大厦 203 室（柜面受理）。上海市闵行区虹梅路 271 号 宝城大厦 2 楼 （快递受理）。 邮编：201102
中国人寿上海外服受理处 经办人/日期：
合计 审核人/日期
审核复审意见
同意
不同意
原因：
核赔意见
核赔金额合计： ¥
复审人/日期
核赔人/日期
先生/小姐：
回执
NO：
收到您交来的医疗理赔申请收据
张，索赔金额
元。此次申报退回收据
张，理
由
，如因缺少申请资料请补齐后重新申请。
如有疑问，可致电上海外服客服热线 4001962002 查询。传真：021-33050672/63870267,邮箱：sfscyb@efesco.com。 注：1、索赔金额不是赔付金额，赔付以约定的赔付比例和审核结果给付。2、请查验经办人的签字，以备查询。