髋关节置换术知情同意书
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第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书北京大学人民医院肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。
肱骨近端骨折，是老年人常见骨折，如复位不佳或处理不当将极大地影响肩关节的功能。
根据骨质及骨折的程度选择手术方式。
骨质较好、简单骨折可选择切开复位内固定手术；如骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肩关节置换手术。
肱骨近端骨折手术治疗（包括内固定和肩关节置换）的目的是尽最大限度地恢复肩关节的功能。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；2)根据术中情况变更术式或内固定方式；3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
6)术中止血带及尿管并发症出现。
7)骨折固定或者肩关节置换假体的意外情况，需行二次或多次手术：a)骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长；b)内固定物或假体松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合；c)术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；d)骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死e)术后伤口感染，骨髓炎；f)若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。
骨科手术知情同意书
骨科手术知情同意书一、关节置换手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染、皮瓣坏死4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5术后假体松动、断裂、脱落、外露6术后关节不稳定，脱位7术后关节功能障，关节僵硬8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12假体置入困难，改变手术方式13假体翻修14其它难以预料的意外发生二、关节置换术手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。
6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。
7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。
8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。
9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。
10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。
11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。
12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。
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骨科手术同意书大全脊柱手术同意书一、腰椎间盘突出症手术术前知情同意书：1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，甚至死亡。
2．可能损伤邻近血管致出血性休克。
3．术中可能无法切除突出的椎间盘或其它致压物。
4．术中可能因病情需要而临时更改手术方案。
5．术中、术后生命体征异常波动。
6．术中或术后可能并发心、脑、肺、肾血管意外，或脏器功能衰竭。
7．因病程较长，神经根可能已变性或与周围组织粘连，致术后症状不能完全缓解，甚或进一步加重致瘫痪，以至须二次手术治疗。
8．神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术刺激，可能导致肢体感觉、运动障碍或肛门、膀胱括约肌功能障碍或性功能障碍在术后暂时有所加重。
9．可能损伤硬膜囊致脑脊液漏。
10．腰椎连续性中断、完整性受损、稳定性降低。
术后腰椎功能可能受限，并可能出现腰背部疼痛、畸形。
11．术后因神经根水肿或大脑皮层疼痛兴奋灶未消除，导致症状改善缓慢。
12．椎管内血肿可能压迫神经根或马尾导致症状加重，并须二次手术治疗。
13．术后因硬膜囊后移、脊神经受牵拉而可能导致腰背部疼痛或双下肢放射痛。
14．术后可能继发下腰椎不稳、腰椎滑脱或下腰痛。
15．术后可能并发椎间隙感染或椎管内感染，须对症治疗或手术治疗。
16．术后其它节段椎间盘可能再突出，且可能需再次手术治疗。
17．术后因须避免负重而应长时间卧床，故可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。
18．术后切口感染、渗血，并可能延迟愈合或不愈合。
19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。
20．若作内固定，内固定物可能松动、脱落或断裂。
二、脊柱手术同意书：１．麻醉意外及心脑血管意外。
２．血管神经损伤。
出血多，需输血，输血并发症。
３．术中损伤喉上神经导致进食呛咳，损伤喉返神经导致声音嘶哑。
４．术中损伤食道致食道漏。
５．硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。
６．脊髓损伤、截瘫。
７．马尾损伤，大小便功能障碍。
3、骨盆、髋臼骨折手术知情同意书模板
______________________________________________________________________________。
患者知情选择
【同意】
【不同意】
医师已经将手术治疗疾病的必要性或紧急性，以及上述第___项至第___项医疗风险向我详细告知，我已充分了解手术对我疾病治疗的重要以及后果，但经认真考虑，我自主决定拒绝手术（操作）治疗，并且愿意承担因不施行手术（操作）而发生的一切后果，特此签字声明。
患者签字：____________近亲属签字（或患者的法定监护人、授权委托人）：_____________
【建议拟行手术方式】_________________________________________________________
【拟行手术目的及原因】
□明确诊断□祛除病灶□缓解症状
其他：________________________________________________________________________。
______________________医院
骨盆、髋臼骨折手术知情同意书
病案号______
尊敬的患者或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！
您因病需在医院实行手术治疗，医师特向您或近亲属、及您授权委托人详细介绍疾病诊断情况、治疗方案、治疗措施、重要检查和治疗措施的目的及可能结果、预后、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医药费用等情况。
患者或授权委托人签字：______________签字日期：____________时间_______
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骨科关节手术知情同意尊敬的患者:您因“_______________________”就诊,初步诊断/临床诊断为中医诊断:________________ 西医诊断: __________________,根据您目前病情状况,我们对各种治疗方法进行了认真的讨论,拟进行_________________手术,以期达到________________的目的和预期效果。
该手术是一种有效的诊疗手段,一般情况下是安全的,但也具有一定的创伤性和风险性。
医师除口头向您说明外,同时要与您签定知情同意书,请认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。
□1、麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书);□2、当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术等情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要;□3、有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎线脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;□4、手术可引起心、肺、肝、肾、脑等主要器官的功能不全,甚至衰竭;□5、手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;□6、术后可出现各类感染,如:切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等;□7、切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需再次手术;□8、有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭;□9、术后疾病复发,肿瘤扩散、转移等,需再次治疗或辅以化疗、放疗;□lO、骨水泥中毒或栓塞引起生命危险;□11、安装假体过程中引起骨折,有时需加其他固定;假体安装角度、轴线不理想;假体疲劳、应力折断或再骨折;假体脱位,关节磨损失稳或功能紊乱;远期关节假体松动、下沉引起关节疼痛、功能障碍;肢体不等长,假体周围异位骨化影响关节功能;□12、安装螺钉引起盆腔内脏器官损伤;□13、关节镜未能达到预期效果需行常规开放手术;□14、引流管不通需重新置管:□15、关节僵硬、强直或效果不理想;□16、其他无法预知的意外和风险;□17、如不同意实施该手术的风险:在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。
手术知情同意书
骨科手术同意书一、关节置换手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染、皮瓣坏死4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5术后假体松动、断裂、脱落、外露6术后关节不稳定，脱位7术后关节功能障，关节僵硬8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12假体置入困难，改变手术方式13假体翻修14其它难以预料的意外发生二、关节置换术手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。
6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。
7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。
8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。
9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。
10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。
11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。
12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。
髋关节置换手术授权委托书
髋关节置换手术授权委托书尊敬的医院领导和医生：我，（姓名），身份证号：（身份证号），因髋关节疾病需要接受髋关节置换手术。
鉴于我身体状况和行动不便，无法亲自办理相关手续，特此委托我的亲属（姓名），身份证号：（身份证号），全权代表我办理与此次手术相关的所有事宜。
一、授权范围1. 代表我参加医院组织的髋关节置换手术相关的术前讨论和术后复查。
2. 同意医院对我的病历资料进行查阅和使用，以确定手术方案和假体选择。
3. 签订髋关节置换手术同意书，包括手术风险、可能的并发症及术后恢复等相关事项。
4. 按照医生的建议，为我选择合适的髋关节假体和手术方式。
5. 在我术后康复期间，代表我接受医疗护理、康复治疗和药物治疗。
6. 处理与手术相关的其他事宜，包括但不限于费用支付、医疗理赔等。
二、授权期限本授权自签署之日起生效，至髋关节置换手术结束及相关事宜办理完毕之日止。
三、特殊说明1. 授权人保证所提供的病历资料真实、准确、完整，如有虚假陈述，授权人承担相应法律责任。
2. 授权人同意医院在手术过程中使用医学影像设备和技术，以及必要的血液制品和药物。
3. 授权人同意医院在手术过程中采取一切必要的紧急措施，以保障患者的生命安全。
4. 授权人同意医院在术后对假体进行必要的检查和维护，以确保假体的正常使用。
5. 授权人同意医院对此次手术进行科研和技术总结，但不得泄露患者的个人隐私信息。
六、法律责任1. 授权人因髋关节疾病导致的手术风险、并发症和其他损失，由授权人自行承担。
2. 受托人在授权范围内代理事宜，如与医院发生纠纷，由授权人负责解决。
3. 受托人在授权范围内代理事宜，如涉及法律责任，由授权人承担。
四、其他事项1. 本授权书一式两份，授权人和医院各执一份。
2. 本授权书未尽事宜，可由授权人和医院协商补充。
3. 本授权书自签署之日起生效，如有争议，双方可协商解决，协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。
授权人：（签名）身份证号：（身份证号）日期：（年月日）注：本授权书仅供参考，具体内容请根据实际情况和医院要求进行调整。
人工关节置换术手术知情同意书
1)麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、全麻可能引起牙齿脱落、气胸、心肺功能抑制以致停止；
2)心脑血管意外，多器官功能衰竭；严重者可导致死亡；
3)术中发生血管或神经损伤，如坐骨神经损伤引起肢体麻木、不能活动；
4)术中大出血，输血输液反应，引起休克；
5)脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭；
6)骨水泥中毒或者骨水泥心、肺、脑栓塞可引起生命危险；
7)术中发生骨折，有时需要加用其他内固定；
8)术中安放螺丝钉可引起盆腔内脏器官如膀胱的损伤；
术后可能发生的风险及对策：
1)术后切口渗液，延迟愈合，切口感染；
2)术后应激性溃疡，胃出血；
3)术后深静脉血栓形成，肺栓塞，心脑血管意外，严重者危及生命；
医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
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备
注
如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。
注：术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。
【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）
根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
①保守治疗，口服消炎止疼药物，治疗目的在于减轻疼痛，长期服药可能出现肝肾功能损害。
②手术治疗，行髋关节表面置换术：髋关节表面置换以手术的方式，去除病变的髋臼以及股骨头表面的软骨，并在髋臼和股骨头表面替换以金属“外壳”。最重要的是，它保留了原有的股骨颈和股骨头，这样就以非常小的骨损伤代价进行了髋关节的重建，而金属材料则提供了良好的抗磨损能力。髋关节表面置换主要适应人群就是青年以及高活动度的髋关节炎患者。
骨科常见手术知情同意书
骨科常见手术知情同意书骨科常见手术知情同意书一关节置换手术 1麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血 3术后感染、皮瓣坏死4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合 5术后假体松动、断裂、脱落、外露 6术后关节不稳定，脱位7术后关节功能障，关节僵硬8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克 9脂肪栓塞 10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12假体置入困难，改变手术方式 13假体翻修14其它难以预料的意外发生二内固定手术 1麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染、皮瓣坏死 4术中骨折复位固定困难，位置不佳5术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露6术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折 7术后关节功能障，关节僵硬 8术后内置物的排异反应 9脂肪栓塞 10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12其它难以预料的意外发生三脊柱手术1麻醉意外2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫 3术中大出血4术后感染、皮瓣坏死 5术中骨折复位固定困难，位置不佳6术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露7术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折 8术后内置物的排异反应 9脂肪栓塞10术后脑脊液漏11术后患者症状不能缓解甚至加重12术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 13其它难以预料的意外发生四脊柱手术1．麻醉意外，呼吸心跳暂停，甚至生命危险；2．术中、术后可能发生心、脑血管意外、心肺功能衰竭等，危及生命； 3．术中大血管损伤，导致出血性休克等；4．术中损伤脊髓、神经根、马尾神经，致症状加重甚至截瘫可能； 5．术后血肿形成脊髓，需急诊行二次手术; 6 术中硬脊膜破裂，脑脊液瘘可能；7．术后脊髓继发性水肿，术后症状加重；8．由于脊髓压迫时间久、压迫重，术后症状不缓解或仅部分缓解，甚至加重9．术后血肿机化、纤维化，神经根粘连，下肢活动受限； 10术后椎间盘突出复发，腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱，； 11术后腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱； 12术后切口、椎间隙、椎管内、颅内感染； 13术后切口愈合不良、不愈合，窦道形成；14术中根据情况改变手术方案； 15其它术中或术后意外和并发症五颈椎前路手术1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止 2．术中可能损伤血管出现大出血、休克，甚至死亡3．术中可能因意外而损伤脊髓以及神经根导致症状加重甚至完全性瘫痪 4．因意外损伤喉返神经，出现声音嘶哑；因意外损伤喉上神经，出现饮水呛咳5．可能损伤食管，出现食管漏；可能损伤硬膜囊，出现脑脊液漏 6．术中可能根据情况改变手术方案7．术中、术后可能突发心、肺、肾等脏器功能衰竭，且可能并发应急性溃疡8．术后可能突发喉痉挛或切口出血致气管受压，导致窒息死亡9．术后可能出现切口出血、渗血致脊髓受压，导致患者瘫痪甚至死亡 10．术后切口感染或延迟愈合11．术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症12．由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已变性，减压后症状及体征改善可能不明显，甚至因手术后脊髓水肿、再灌注损伤或其它原因导致症状加重13．术后因椎管内疤痕形成，脊髓、马尾、神经根粘连、受压而出现脊髓功能的再损伤或马尾、神经根损伤症状14．术后植骨可能不愈合或延迟愈合，植骨块可能移位，压迫脊髓取骨处可能疼痛15．内固定物可能松动、脱落或断裂16．术后因颈椎内固定或植骨融合，致颈椎功能可能受限或部分丧失，并可能出现颈肩部、项背部或胸腰部疼痛、畸形17．术后因颈椎其他节段有压迫，或颈椎管有狭窄，或术后复发，需二次手术治疗18．内植物属自费范围19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重六腰椎间盘突出症手术1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，甚至死亡 2．可能损伤邻近血管致出血性休克3．术中可能无法切除突出的椎间盘或其它致压物 4．术中可能因病情需要而临时更改手术方案 5．术中、术后生命体征异常波动6．术中或术后可能并发心、脑、肺、肾血管意外，或脏器功能衰竭7．因病程较长，神经根可能已变性或与周围组织粘连，致术后症状不能完全缓解，甚或进一步加重致瘫痪，以至须二次手术治疗8．神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术刺激，可能导致肢体感觉、运动障碍或肛门、膀胱括约肌功能障碍或性功能障碍在术后暂时有所加重9．可能损伤硬膜囊致脑脊液漏10．腰椎连续性中断、完整性受损、稳定性降低术后腰椎功能可能受限，并可能出现腰背部疼痛、畸形11．术后因神经根水肿或大脑皮层疼痛兴奋灶未消除，导致症状改善缓慢 12．椎管内血肿可能压迫神经根或马尾导致症状加重，并须二次手术治疗 13．术后因硬膜囊后移、脊神经受牵拉而可能导致腰背部疼痛或双下肢放射痛14．术后可能继发下腰椎不稳、腰椎滑脱或下腰痛15．术后可能并发椎间隙感染或椎管内感染，须对症治疗或手术治疗 16．术后其它节段椎间盘可能再突出，且可能需再次手术治疗17．术后因须避免负重而应长时间卧床，故可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症18．术后切口感染、渗血，并可能延迟愈合或不愈合19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重20．若作内固定，内固定物可能松动、脱落或断裂七关节置换术手术术前知情同意书----1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止 2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重 4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼及股骨骨折7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病 8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象若遭遇意外暴力可能导致假体断裂或股骨干骨折14．术后不恰当的体位或功能锻炼会导致人工关节脱位15．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，可能导致肢体挛缩及神经、血管受压，进而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，并且可能引起患髋活动受限、隐痛或不适感16．手术效果可能不理想，症状无明显改善或症状改善后又复发17．术后切口可能延迟愈合或不愈合切口愈合后必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩18．术后须在医师指导下进行关节功能锻炼，特殊情况下可能需辅助外固定或牵引治疗19．人工关节系进口器材，属自费范围支付20．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重八一般骨折手术1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止 2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重 4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症5．骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形可能不能完全矫正；术中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；术后可能需辅助外固定或牵引治疗6．术中可能根据情况改变手术方案7．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发缺血、坏死，切口可能渗血、出血，导致切口延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗8．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎9．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感10．创伤部位软组织损伤较重，可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症 11．骨折碎裂较重，创伤累及关节，极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性骨坏死12．术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症13．术后骨折可能延迟愈合或不愈合骨折愈合后可能形成粗大的骨痂 14．若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位取骨处可能疼痛15．术后切口或创口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩16．不恰当的功能锻炼或过早负重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂17．术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折18．内植物属自费范围19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重20．外固定支架骨针钉道可能继发感染，甚至继发固定骨骨髓炎，钉道部可能出现疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织可能继发坏死九黄浦医生的断指再植手术同意书1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克2、术中需要取其他部位静脉移植、术中血管损伤广泛，无条件再值3、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合4、术后发生血管危象，需再次手术探查5、术后手指坏死，需要手术将其解脱6、术后刀口感染7、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良 8、术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良 9、术后骨折延迟愈合，不愈合 10、止血带及尿管并发症出现11、其他难以预测的不良意外情况发生十断指再植手术1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克2、术中需要取其他部位静脉移植或发现术中血管损伤广泛，无条件再植3、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合4、术后发生血管危象，需再次手术探查5、术后手指坏死，需要二期手术切除6、术后伤口感染7、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良 8、术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良 9、术后手指外观差10、术后骨折延迟愈合或不愈合11、止血带及尿管并发症出现12、其他难以预测的不良意外情况发生十一类风湿性关节炎膝关节表面置换手术 1、麻醉意外，呼吸心跳骤停，危及生命；2、术中损伤大血管，致大出血，危及生命； 3、术中损伤神经，致下肢感觉、运动障碍； 4、术中根据具体情况决定手术方式；5、术中、术后可能发生心脑血管意外、心肺功能衰竭，危及生命；6、术后伤口感染，伤口愈合不良、化脓性关节炎及骨髓炎，假体外露，需，再次手术；7、术后脂肪栓塞、应急性溃疡、泌尿系感染可能；8、术中、术后假体周围骨折，人工关节脱位、不稳，假体松动、脱落、塌陷、磨损；9、术后人工膝关节疼痛、活动受限，关节强直，功能恢复不满意； 10、术后患肢深静脉血栓形成，栓子脱落致肺栓塞、危及生命； 11、术后患膝屈曲、外翻畸形改善不明显 12、其它可能发生的意外十二人工关节手术知情同意书住院号＿＿＿＿病人姓名＿＿＿＿＿＿，性别，＿＿，年龄＿＿，于２００＿年＿＿月＿＿日在你院住院，诊断为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿．经医生研究后提出可作＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗，并向我们说明了有关的各种问题，如：各种治疗的必要性、优缺点、危险性和可能发生的问题等我们考虑以后，决定选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗已被告知可能出现如下情况：１．麻醉过程中出现呼吸、循环衰竭心脑血管意外２．神经损伤：坐骨神经、股神经、闭孔神经损伤３．血管损伤出血多，需输血，输血并发症４．血肿形成，脓肿形成５．感染，包括切口感染和关节感染６．术后局部疼痛不适，症状改善不满意甚至加重７．注射骨水泥有发生呼吸心跳骤停可能骨水泥外漏造成压迫，骨水泥松动断裂，骨水泥不能吸收８．关节功能恢复不良，甚至比术前更差出现脱位、半脱位，中心性脱位９．双侧肢体不等长１０．深静脉血栓形成、脂肪栓塞，致死性肺脑栓塞１１．内固定松动、断裂内植物所致的疼痛、不适感对内固定材料敏感或过敏应力遮挡导致骨质疏松１２．假体松动、下沉断裂假体周围骨折１３．异位骨化１４．植入假体等材料可能自费１５．关节翻修及翻修困难１６．其他并发症，包括心肺基础疾病加重、消化道出血等，以上情况已交代清楚，我们经过充分考虑，愿意与医院医生合作对以上可能发生的问题能够谅解与患方沟通医师具同意书人＿＿＿＿＿＿签字于病人关系＿＿＿＿＿＿＿＿年月日十三脊柱手术知情同意书住院号＿＿＿＿病人姓名＿＿＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿于２００＿年＿＿月＿＿日在你院住院，诊断为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿．经医生研究后提出可作＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗，并向我们说明了有关的各种问题，如：各种治疗的优缺点、危险性和可能发生的问题等我们考虑以后，决定选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗已被告知可能出现如下情况：１．麻醉意外及心脑血管意外２．血管神经损伤出血多，需输血，输血并发症３．术中损伤喉上神经导致进食呛咳，损伤喉返神经导致声音嘶哑４．术中损伤食道致食道漏５．硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命６．脊髓损伤、截瘫７．马尾损伤，大小便功能障碍８．内固定困难根据术中情况改变手术方式９．术后伤口感染、深部感染、椎间隙感染１０．术后症状改善不滿意、甚至加重或复发１１．引流不通畅，出现血肿，可能需手术清除１２．植骨不融合、假关节形成１３．内固定松动、断裂内植物所致的疼痛、不适感对内固定材料敏感或过敏应力遮挡导致骨质疏松１４．固定后相邻节段退变加速１５．椎间盘术后，脊柱失稳１６．手术皮肤瘢痕疼痛１７．卧床并发症：褥疮、肺部感染、尿路感染、深静脉血栓、肺栓塞等１８．取骨区并发症如：疼痛、麻木等１９．颈前路术后吞咽异物感２０．内固定可能需二期取出内固定物二期取出困难２１．本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变２２．内固定材料可能自费２３．其他并发症如基础疾病加重，以上情况已交代清楚，我们经过充分考虑，愿意与医院医生合作对以上可能发生的问题能够谅解与患方沟通医生____________ 患者签名患方人员与病人关系＿＿＿＿＿＿＿＿年月日十四全髋置换术1麻醉过程中出现意外 2术中损伤重要血管或凿开股骨至大出血、引起休克，3术损伤重要神经引起下肢感觉，运动障碍 4术中、术后骨折5术中粘固剂反应至低血压；术中复位困难，术后脱位和半脱位6术中脂肪栓塞；术后双下肢不等长、下肢静脉血栓、髋或大腿疼痛 7 术后假体松动和断裂、下沉、髋臼磨损；术后髋周异位骨化、骨溶解；应力性骨折复发性脱位，以至不得不行翻修 8术后感染严重时需取出假体髋关节旷置9术后出现应激性溃疡或手术诱发其它潜在性疾病 10术后髋关节功能恢复欠佳 11术中根据需要改变术式 12其它没法预见的意外十五颈前路椎体次全切植骨内固定术1麻醉意外、呼吸心跳骤停2术中不能耐受手术，损伤重要血管椎动脉致大出血、休克、死亡或致大脑供血不足3术中损伤喉上神经、喉返神经，致术后声音嘶哑、饮水呛咳等 4术中损伤颈前器官，可能至气管、食管瘘等5术中损伤脊髓，神经根致四肢感觉、运动，大小便及性功能障碍；损伤硬脊膜致术后脑脊液漏6术中致心脑血管意外，应激性溃疡或高血糖 7术中根据需要改变手术方式8手术诱发潜在的疾病、加重现有的疾病，严重可危及生命9术后症状无改善甚至加重、需呼吸机维持通气、呼吸衰竭、植物人 10术后切口血肿压迫气管或喉头水肿致窒息11术后内固定松动、断裂、退出；植骨块脱落、植骨融合失败、可能需二次手术12术后长期卧床，发生肺部感染，尿路感染，褥疮，血栓性静脉炎，深静脉血栓形成，结石形成13术后切口感染，切口不愈，切口裂开; 椎管内感染，椎间隙感染，甚至颅内感染14供骨区疼痛，感染15术后仍截瘫，生活质量差16术后相邻节段退变加速并引起相应的症状 17其他不可预见的并发症及后遗症十六关节镜手术1麻醉意外，危及生命2、术中血管神经意外损伤，出现相应的症状、体征3、术中术后出现难以控制的大出血，导致失血性休克，危及生命4、术后感染、出现皮肤坏死、骨髓炎等5、术后肢体功能恢复不满意，关节功能障，关节僵硬、异位骨化6、术后患者症状不能缓解甚至加重，继发创伤性或退行性骨关节炎7、术中术后发生难以预料的心脑血管、肺病变、脂肪栓塞，坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓形成、肺栓塞、应激性溃疡等 8、术后关节、肌腱粘连，运动功能恢复不良 9、术中止血带及尿管并发症出现10、术中可能根据具体伤情改变手术方案 11、术后伤病复发，再次手术12、因现代医学局限性和每一个体的体质差异性而发生本科难以预料和防范的不良后果十七人工髋关节置换术知情同意书患者：根据科室的安排，准备为你施行手术，现把手术可能引起的并发症告知你，如果你同意手术，请在最后签名一、术中可能发生的问题及对策：1．麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、全麻可能引起牙齿脱落、气胸、心肺功能抑制以致停止 2．损伤大血管致使肢体坏死3．损伤坐骨神经引起肢体麻木、不能活动 4．脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭5．骨水泥中毒或骨水泥心、肺、脑栓塞可引起生命危险 6．安置关节过程引起骨折，有时要加用其他内固定 7．安放螺丝钉可引起盆腔内脏器官如膀胱的损伤二、术后可能发生的问题及对策：1．伤口感染、骨髓炎要拆除关节手术失败 2．损伤大血管致使肢体坏死3．损伤神经致使肢体远端麻木、不能活动 4．深静脉炎、脂肪栓塞 5．引流不通，要重新置管6．麻醉、术中输血可引起相应的并发症7．肢体不等长、加体周围异位骨化可影响关节功能8．人工关节安装角度不理想，早期关节脱位要手法或手术复位 9．远期关节松动、下沉引起髋部疼痛，关节功能障碍要重新手术10．假体周围骨折与应力、骨质量、外伤等因素相关，多数需手术固定本人已详细阅读以上告知内容，医护人员的解释清楚、理解，经谨慎考虑，我¨同意¨不同意接受手术治疗患者：日期：家属/监护人：日期：家属与患者的关系：家属身份证号码：主管医师：日期：十八全膝人工关节置换术知情同意书患者，住院号：目前疾病诊断为，现拟施行手术，现把手术可能引起的并发症告知你，如果你同意手术，请在最后签名一、术中可能发生的问题及对策：1．麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制——对症处理 2．损伤大血管，即使修补有时也挽救不了肢体 3．损伤神经——即使修补效果也不好 4．心、脑血管意外——有时来不及抢救5．脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭——对症处理 6．安置关节过程引起骨折，有时要加用其他内固定二、术后可能发生的问题及对策：1．伤口感染、骨髓炎——对症处理 2．切口边缘皮肤坏死要手术修复3．止血带可引起血管、神经损伤——即使修补效果也不好4．损伤大血管致使肢体坏死——即使修补有时也挽救不了肢体 5．损伤神经致使肢体远端麻木、不能活动——对症处理 6．深静脉炎、脂肪栓塞——溶栓、手术、介入等处理 7．引流不通，要重新置管8．麻醉、术中输血可引起相应的并发症——对症处理9．肢体不等长、伤口感染、骨髓炎——对症处理或再手术 10．关节功能不理想——对症处理11．远期关节松动、脱位引起疼痛，关节功能障碍要重新手术本人已详细阅读以上告知内容，医护人员的解释清楚、理解，经谨慎考虑，我¨同意¨不同意接受手术治疗患者：日期：家属/监护人：日期：家属与患者的关系：家属身份证号码：主管医师：日期：十九骨折愈合后拆除内固定术知情同意书患者，住院号：目前疾病诊断为，现拟施行手术，现把手术可能引起的并发症告知你，如果你同意手术，请在最后签名一、术中可能发生的问题及对策：1．麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制——对症处理 2．心、脑血管意外——有时来不及抢救3．损伤大血管，即使修补有时也挽救不了肢体 4．损伤神经——即使修补效果也不好5．拆除内固定过程中造成新的骨折——重新内固定 6．螺丝钉打滑或拧短无法拆除内固定二、术后可能发生的问题及对策： 1．伤口感染、骨髓炎——对症处理2．切口边缘皮肤坏死要手术修复3．止血带可引起血管、神经损伤——即使修补效果也不好4．损伤大血管致使肢体坏死——即使修补有时也挽救不了肢体 5．损伤神经致使肢体远端麻木、不能活动——对症处理 6．深静脉炎、脂肪栓塞——溶栓、手术、介入等处理 7．麻醉、术中输血可引起相应的并发症——对症处理 8．引流不通要重新置管9．原发症状没改善或加重——对症处理 10．活动后引起新的骨折11．骨化性肌炎可影响肢体功能——对症处理本人已详细阅读以上告知内容，医护人员的解释清楚、理解，经谨慎考虑，我¨同意¨不同意接受手术治疗患者：日期：家属/监护人：日期：家属与患者的关系：家属身份证号码：主管医师：日期：二十异体骨、关节、韧带移植手术知情同意书患者，住院号：目前疾病诊断为，现拟施行手术，现把手术可能引起的并发症告知你，如果你同意手术，请在最后签名1．病情需要异体组织移植，由我院骨库供应，方便临床使用，只付成本价2．捐体为轻壮年，生前健康，不必了解、寻究捐者资料 3．一些传染病再潜伏期难以被检出，接受异体组织移植由潜在受感染的可能4．移植后由于没有血供，偶由排斥反应，再血管化，愈合的时间比较长，少数可能不愈合5．少数因缺血或排斥出现移植物被吸收现象 6．过早活动或负重由骨折的风险7．通过骨传导、骨诱导、再血管化愈合了的骨关节需要力学塑性和结构重建，故内外固定时间明显延长过早去除外固定或拆除内固定，再骨折发生率较高。
骨科手术同意书大全
骨科手术同意书脊柱手术同意书一、腰椎间盘突出症手术术前知情同意书：1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，甚至死亡。
2．可能损伤邻近血管致出血性休克。
3．术中可能无法切除突出的椎间盘或其它致压物。
4．术中可能因病情需要而临时更改手术方案。
5．术中、术后生命体征异常波动。
6．术中或术后可能并发心、脑、肺、肾血管意外，或脏器功能衰竭。
7．因病程较长，神经根可能已变性或与周围组织粘连，致术后症状不能完全缓解，甚或进一步加重致瘫痪，以至须二次手术治疗。
8．神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术刺激，可能导致肢体感觉、运动障碍或肛门、膀胱括约肌功能障碍或性功能障碍在术后暂时有所加重。
9．可能损伤硬膜囊致脑脊液漏。
10．腰椎连续性中断、完整性受损、稳定性降低。
术后腰椎功能可能受限，并可能出现腰背部疼痛、畸形。
11．术后因神经根水肿或大脑皮层疼痛兴奋灶未消除，导致症状改善缓慢。
12．椎管内血肿可能压迫神经根或马尾导致症状加重，并须二次手术治疗。
13．术后因硬膜囊后移、脊神经受牵拉而可能导致腰背部疼痛或双下肢放射痛。
14．术后可能继发下腰椎不稳、腰椎滑脱或下腰痛。
15．术后可能并发椎间隙感染或椎管内感染，须对症治疗或手术治疗。
16．术后其它节段椎间盘可能再突出，且可能需再次手术治疗。
17．术后因须避免负重而应长时间卧床，故可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。
18．术后切口感染、渗血，并可能延迟愈合或不愈合。
19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。
20．若作内固定，内固定物可能松动、脱落或断裂。
脊柱手术同意书１．麻醉意外及心脑血管意外。
２．血管神经损伤。
出血多，需输血，输血并发症。
３．术中损伤喉上神经导致进食呛咳，损伤喉返神经导致声音嘶哑。
４．术中损伤食道致食道漏。
５．硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。
６．脊髓损伤、截瘫。
７．马尾损伤，大小便功能障碍。
８．内固定困难。
骨科手术知情同意书(模板)
骨科手术知情同意书(模板)骨科手术知情同意书患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 身份证号码：- 联系鉴于1. 患者在骨科医生的指导下，已明确了诊断结果。
2. 骨科手术是为了治疗或改善患者当前的身体状况。
3. 骨科手术具有一定的风险，包括但不限于手术失败、手术并发症、感染、出血、神经损伤等。
我已阅读并理解以下内容：1. 手术方法和程序：我已被告知关于手术的具体步骤、可能使用的设备和工具，以及可能需要在手术过程中进行的其他治疗。
2. 麻醉方法和风险：我已被告知将采用何种麻醉方法以及麻醉可能带来的风险，包括但不限于过敏反应、呼吸困难、低血压等。
3. 手术风险和并发症：我已被告知手术可能面临的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、血栓形成、伤口不愈合等。
4. 术后康复计划和注意事项：我已被告知手术后的康复计划，包括注意事项、饮食要求、活动限制等。
5. 其他治疗选择：我已被告知其他可行的治疗选择，包括非手术和替代手术方案，并已充分了解并理解这些选择的风险和效果。
6. 隐私和保密：我已被告知医生会遵守相关法律和伦理要求，保护我的个人隐私和医疗信息的安全。
7. 签署同意书的主动性：我已被告知签署此同意书是自愿的，没有任何强迫或诱导。
手术同意我理解并同意骨科手术，并将共同与医生和医疗团队合作，遵守术后康复计划和注意事项。
我同意在手术前签署该同意书。
我已经明确地向医生提问并解答了我所有的疑虑和问题。
我明白，我的医生会根据手术需要和病情发展，可能做出某些调整，我将尽量配合。
患者签名：______________________________日期：______________________________医生签名：______________________________日期：______________________________说明：- 请在表格中填写患者的个人信息，并在患者签名和日期的空白处手写签名和日期。
骨科手术同意书模板
第一节创伤骨科
1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书
2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书
3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书
4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书
5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书
6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书
7、股骨干骨折手术知情同意书
8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书
9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书
10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书
11、内固定取出术知情同意书
第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书。
(完整版)人工髋关节置换手术同意书
手术潜在风险和对策
医生告知我如下人工髋关节置换手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2)术后应激性溃疡，胃出血；
3)术后失血过多引起失血性休克、低蛋白血症等，必要时需输血治疗；
4)术后深静脉血栓形成，肺栓塞，脑梗塞，严重者危及生命；
5)术后感染需要行清理术和/或假体取出、旷置以及二期再置换手术；
6)术后关节功能不良,疼痛不缓解；
7)术后假体周围异位骨化影响关节功能；
8)术后关节脱位或半脱位，需要手法复位或切开复位；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
②、患者本身存在腰椎间盘突出症及股骨头坏死，该两种疾病均可引起下肢疼痛，活动受限等，本次手术仅对左侧髋关节做人工全髋关节置换术，术后仍有可能下肢疼痛得不到缓解，甚至还需对腰椎间盘突出症做手术治疗等。
③、本次手术所用“人工全髋关节假体”为国产，材料费共计约2万5千元，属于新农合报销规定以外费用属，须自费。
9)术后双下肢不等长；
10)术后假体松动、移位、断裂,需要将假体取出行翻修手术；
人工髋关节置换术知情同意书
人工髋关节置换术知情同意书患者姓名:性别:年龄:病历号:疾病介绍和治疗建议医生已告知我的髋关节患有 ,需要在麻醉下进行手术。
人工髋关节置换术主要用于治疗髋关节病变导致关节疼痛、功能障碍, 包括退变性骨关节炎、股骨头坏死、髋关节发育不良、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、股骨颈骨折等等。
通过行人工髋关节置换术, 缓解关节疼痛、改善关节功能, 并矫正畸形, 通过术后适当的功能锻炼,使患者髋关节功能满足日常生活需求,改善生活质量。
据国内外术后随访资料显示, 人工髋关节置换术后约有 90%的关节假体可有效使用 20年。
手术潜在风险和对策医生告知我如下人工髋关节置换手术可能发生的风险, 有些不常见的风险可能没有在此列出, 具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同, 医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:术中可能发生的风险及对策:1 麻醉意外:如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、全麻可能引起牙齿脱落、气胸、心肺功能抑制以致停止;2 心脑血管意外,多器官功能衰竭;3 术中发生血管或神经损伤,如坐骨神经损伤引起肢体麻木、不能活动;4 术中大出血,输血输液反应,引起休克;5 脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭;6 骨水泥中毒或者骨水泥心、肺、脑栓塞可引起生命危险;7 术中发生骨折,有时需要加用其他内固定;8 术中安放螺丝钉可引起盆腔内脏器官如膀胱的损伤;术后可能发生的风险及对策:1 术后切口渗液,延迟愈合,切口感染;2 术后应激性溃疡,胃出血;3 术后深静脉血栓形成,肺栓塞,严重者危及生命;4 术后感染需要行清理术和 /或假体取出、旷置以及二期再置换手术;5 术后关节功能不良 , 疼痛不缓解;6 术后假体周围异位骨化影响关节功能;7 术后关节脱位或半脱位,需要手法复位或切开复位;8 术后双下肢不等长;9 术后假体松动、移位、断裂 , 需要将假体取出行翻修手术;10 术后双侧下肢不等长;11 术后假体周围骨折与应力、骨质量、外伤等因素相关,多数需手术固定;除上述情况外, 本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如:4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史, 以上这些风险可能会加大, 或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外, 甚至死亡。
髋关节置换手术记录
髋关节置换手术记录手术日期：20XX年XX月XX日手术医生：XXX医生手术协助：XXX医生手术时间：预计XX小时患者信息：姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX 婚姻状况：XX住院号：XXX 病房号：XXX主要诊断：髋关节炎（XX型）其他病史：XXX手术前准备：1. 患者到达手术室，并确认身份、手术部位和手术方式。
患者和家属签署知情同意书。
2. 严格按照手术室无菌操作要求，术前皮肤消毒，并覆盖无菌布。
3. 监测患者的血压、心率、呼吸等生命体征，确保患者处于良好的生理状态。
手术过程：1. 患者采取仰卧位，用麻醉药物使其进入全麻状态，进行人工气道插管。
2. 进行手术部位消毒，铺巾和铺申布，建立无菌手术场。
3. 医生进行手术探查，切开皮肤和软组织，暴露手术部位。
4. 初步检查关节，发现髋关节软骨破坏严重，髋臼和股骨头骨质增生，髋关节囊扭曲变形。
5. 切断股骨头，移出关节囊，清除关节内炎性组织。
6. 利用人工关节假体进行置换，先植入股骨假体，再植入髋臼假体。
7. 进行关节功能试验，确保关节运动顺畅。
8. 缝合软组织和皮肤，用敷料覆盖手术切口。
术后处理：1. 患者转入恢复室，密切观察患者的生命体征和术后恢复情况。
2. 给予适当的镇痛药物和抗生素，控制疼痛和预防感染。
3. 术后的呼吸康复和功能锻炼，进行早期康复训练；术后第二天开始下床活动。
4. 注重术后伤口护理，定期更换敷料，观察伤口愈合情况。
5. 患者的饮食管理、睡眠管理、输液管理等，根据患者术后情况进行合理护理。
6. 定期进行术后复查和康复评估，监测患者的康复进程和效果。
7. 进行相关的康复指导，提醒患者和家属注意术后的饮食、活动、生活习惯等，以促进康复效果。
术后效果：经过手术、恢复和康复治疗，患者的髋关节功能得到有效改善，疼痛明显减轻。
术后X光片显示人工关节置换位置良好，无明显松动或异常。
患者已开始进行日常活动，恢复良好。
术后随访：将持续对患者进行术后随访，密切观察手术效果以及患者的生活质量。
骨科手术同意书
骨科手术同意书来源：作者：日期：07-03-16脊柱手术术前知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号入院日期术前诊断：拟施手术名称：尊敬的女士/先生：病员经检查后，根据病情需要，准备施行前述手术治疗。
本院医师将尽一切努力，认真负责、细心谨慎，严格按操作规则办事。
为依法维护医患双方的合法利益，建立相互信任理解的医患关系，现将拟施手术的目的、方案、必要性、术中术后可能发生的意外情况、并发症及由此导致的不良后果向您详细告知如下，请认真细致阅读理解以下相关问题，以便您考虑并做出选择：一、由于目前医学科学技术水平所局限；即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，接受前述手术治疗的病人在手术中和手术后，仍有可能发生下列意外及并发症：1、麻醉意外，如呼吸、心脏骤停等。
2、术中、术后出血。
致血肿形成，需二次手术止血；大血管损伤致失血性休克。
3、术中临近组织或器管损伤，如气管、食道、肺脏出现瘘管。
体位原因致失明。
4、术中脊髓、周围神经损伤出现相应功能障碍。
如瘫痪；吞咽困难、声嘶等。
5、术中骨折脱位或滑脱复位不满意；根据术中所见，选择更佳手术方案。
6、术中、术后出现重要脏器功能不全，需送ICU抢救治疗。
7、术后症状无改善或加重。
如截瘫平面上升，致呼吸、心跳骤停；神经根或马尾神经粘连，二便功能障碍。
8、术后脑脊液漏或囊肿形成。
9、术后感染，如切口、深部间隙、蛛网膜下腔感染；骨髓炎；脓毒血症等。
10、术后坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓形成、肺栓塞、应激性溃疡等。
11、术后内置物发生排异反应。
12、取骨区并发症如：术后取骨部位麻木、慢性疼痛。
13、术后内固定、植骨块松动、移位、断裂、固定失败致周围组织器官血管神经损伤。
14、术后植骨不愈合、吸收、假关节形成。
15、术后脊柱曲度异常及相邻节段椎间退变不稳。
17、术后复发。
18、术后因欠费影响正常医疗活动，责任须自负。
19、其它难以预料的意外发生。
20、本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变。
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5)术后关节功能不良,疼痛不缓解；
6)术后假体周围异位骨化影响关节功能；
7)术后关节脱位或半脱位，需要手法复位或切开复位；
8)术后双下肢不等长；
9)术后假体松动、移位、断裂,需要将假体取出行翻修手术；
10)术后双侧下肢不等长；
11)术后假体周围骨折与应力、骨质量、外伤等因素相关，多数需手术固定；
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名吴初一签名日期2012年04月26日
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
术中可能发生的风险及对策：
1)麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、全麻可能引起牙齿脱落、气胸、心肺功能抑制以致停止；
2)心脑血管意外，多器官功能衰竭；
3)术中发生血管或神经损伤，如坐骨神经损伤引起肢体麻木、不能活动；
4)术中大出血，输血输液反应，引起休克；
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：
___________________________________________________________ ____。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5)脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭；
6)骨水泥中毒或者骨水泥心、肺、脑栓塞可引起生命危险；
7)术中发生骨折，有时需要加用其他内固定；
8)术中安放螺丝钉可引起盆腔内脏器官如膀胱的损伤；
术后可能发生的风险及对策：
1)术后切口渗液，延迟愈合，切口感染；
2)术后应激性溃疡，胃出血；
3)术后深静脉血栓形成，肺栓塞，严重者危及生命；
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
呼伦贝尔市人民医院
人工髋关节置换术知情同意书
患者姓名：金柱
性别：男
年龄：51
病历号：205455
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的双侧髋关节患有股骨头坏死，需要在联合椎管内麻醉下进行双侧人工髋关节置换术。
人工髋关节置换术主要用于治疗髋关节病变导致关节疼痛、功能障碍，包括退变性骨关节炎、股骨头坏死、髋关节发育不良、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、股骨颈骨折等等。通过行人工髋关节置换术，缓解关节疼痛、改善关节功能，并矫正畸形，通过术后适当的功能锻炼，使患者髋关节功能满足日常生活需求，改善生活质量。据国内外术后随访资料显示，人工髋关节置换术后约有90%的关节假体可有效使用20年。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下人工髋关节置换手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。